Artrita reumatoidă: tratament

Tratamentul artritei reumatoide este efectuat de un reumatolog, deoarece starea funcțională a pacienților este mai bună sub supravegherea unui medic, iar utilizarea metodelor moderne de farmacoterapie a artritei reumatoide necesită cunoștințe speciale. Este necesar să se informeze pacienții despre natura bolii, efectele secundare ale medicamentelor utilizate. Dacă apar simptome adecvate, pacientul trebuie să întrerupă imediat administrarea medicamentului și să consulte un medic.

Atunci când se alege un tratament, este necesar să se ia în considerare factorii de risc pentru un prognostic slab și durata perioadei dintre debutul simptomelor și începerea tratamentului cu DMARD-uri.

Următorii sunt considerați factori de prognostic nefavorabil care necesită un tratament mai activ:

• Seropozitivitatea pentru anticorpii FR și anti-CCL la debutul bolii.
• Activitate inflamatorie ridicată.
• Implicarea multor articulații în procesul patologic.
• Dezvoltarea manifestărilor extraarticulare.
• Creșterea nivelurilor de VSH și CRP.
• Detectarea alelelor HLA DR specifice (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Depistarea eroziunilor articulare la debutul bolii.
• Vârsta fragedă sau înaintată la debutul bolii.
• Condiții socio-economice precare de viață.

Dacă boala durează mai mult de 6 luni, tratamentul trebuie să fie mai activ. Dacă se identifică factori de risc pentru un prognostic nefavorabil, tratamentul de elecție este metotrexatul (doză inițială 7,5 mg/săptămână) cu o creștere rapidă (în decurs de aproximativ 3 luni) a dozei la 20-25 mg/săptămână.

Eficacitatea tratamentului artritei reumatoide se evaluează folosind indici standardizați, cum ar fi criteriile de ameliorare ale Colegiului American de Reumatologie, dinamica indicelui DAS28 (la fiecare 3 luni, recomandări ale Ligii Europene Împotriva Reumatismului), capacitatea funcțională a pacientului (HAQ) (la fiecare 6 luni), progresia distrugerii articulare conform radiografiei folosind metodele Sharp sau Larsen (în fiecare an).

În prezent, tratamentul artritei reumatoide este considerat eficient dacă permite obținerea unei ameliorări clinice de cel puțin nivelul ACR70 sau a remisiunii.

Pentru a evalua ameliorarea conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie, trebuie luate în considerare următoarele.

Numărul de articulații dureroase (severitatea sinovitei se determină prin numărarea numărului de articulații dureroase și a numărului de articulații dureroase și umflate).

• Numărul de articulații umflate (severitatea sinovitei se determină prin numărarea numărului de articulații dureroase și a numărului de articulații dureroase și umflate).
• Activitate generală (conform medicului).
• Activitate generală (conform pacientului) (pacientul evaluează activitatea folosind o scală analogică vizuală cu puncte extreme: „lipsă completă de activitate” și „activitate maximă posibilă”),
• Dureri articulare.
• Chestionar de evaluare a dizabilității (HAQ).
• Modificări ale nivelurilor de VSH și CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indică o îmbunătățire de 20, 50 și 70% la cel puțin cinci dintre cei șapte indicatori enumerați (îmbunătățirea primilor doi este considerată obligatorie).

Caracteristicile remisiunii în artrita reumatoidă

Conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie (remisie clinică: menținerea a cinci dintre următoarele șase semne timp de cel puțin 2 luni).

• Rigiditate matinală mai mică de 15 minute.
• Niciun disconfort.
• Fără dureri articulare.
• Nicio durere la nivelul articulațiilor la mișcare.
• Fără umflarea articulațiilor.
• VSH mai mică de 50 mm/h la femei și <20 mm/h la bărbați.

Conform criteriilor Ligii Europene Împotriva Reumatismului.

• Valoarea indicelui DAS28 este mai mică de 2,6.

Conform criteriilor FDA.

• Remisie clinică conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie și absența progresiei distrugerii articulare conform semnelor radiologice (conform indicelui Larsen sau Sharp) timp de 6 luni fără administrarea de DMARD-uri (remisie).
• Remisie clinică conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie și absența progresiei distrugerii articulare conform semnelor radiologice (conform indicelui Larsen sau Sharp) timp de 6 luni în timpul tratamentului cu DMARD-uri (remisie clinică completă).
• Îmbunătățirea nivelurilor ACR70 timp de cel puțin 6 luni consecutive (efect clinic).
• Activitatea inflamatorie se corelează de obicei cu dezvoltarea distrugerii articulare, dar la unii pacienți, pe fondul tratamentului cu DMARD-uri standard, se observă progresia procesului eroziv în articulații chiar și cu activitate inflamatorie scăzută și chiar și în perioada de remisie clinică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicații pentru spitalizare

Pacienții sunt spitalizați în secția de reumatologie în următoarele cazuri.

• Pentru clarificarea diagnosticului și evaluarea prognosticului.
• Pentru selecția DMARD-urilor la începutul și pe tot parcursul bolii.
• În caz de exacerbare a AR.
• În dezvoltarea manifestărilor sistemice severe ale AR.
• În caz de boli intercurente, artrită septică sau alte complicații severe ale bolii sau terapiei medicamentoase.

Care sunt obiectivele tratamentului artritei reumatoide?

• Suprimarea simptomelor artritei și a manifestărilor extraarticulare.
• Prevenirea distrugerii, disfuncției și deformării articulațiilor.
• Menținerea (îmbunătățirea) calității vieții pacienților.
• Obținerea remisiunii bolii.
• Reducerea riscului de a dezvolta boli comorbide.
• Creșterea speranței de viață (până la nivelul populației).

Tratament non-medicamentos pentru artrita reumatoidă

Tratamentul artritei reumatoide se bazează pe o abordare multidisciplinară bazată pe utilizarea metodelor non-farmacologice și farmacologice, implicând specialiști din alte specialități medicale (ortopezi, fizioterapeuți, cardiologi, neurologi, psihologi etc.).

În absența unor deformări articulare grave, pacienții continuă să lucreze, dar activitatea fizică semnificativă este contraindicată. Pacienții trebuie să evite factorii care pot provoca o exacerbare a bolii (infecții intercurente, stres etc.). Se recomandă renunțarea la fumat și limitarea consumului de alcool.

Menținerea unei greutăți corporale ideale ajută la reducerea încărcăturii asupra articulațiilor și reduce riscul de deces și osteoporoză. Pentru a face acest lucru, trebuie să urmați o dietă echilibrată, care să includă alimente cu un conținut ridicat de acizi grași polinesaturați (ulei de pește, ulei de măsline), fructe, legume. Consumul acestor produse reduce potențial intensitatea inflamației.

Programele de educație a pacienților (schimbarea stereotipului activității motorii) sunt de mare importanță. Kinetoterapia, exercițiile speciale (1-2 ori pe săptămână) care vizează întărirea forței musculare, metodele fizioterapeutice (cu activitate moderată a AR). Metodele ortopedice vizează prevenirea și corectarea deformărilor articulare tipice și a instabilității coloanei cervicale.

Tratamentul sanatoriu și balnear al artritei reumatoide este recomandat numai pacienților cu activitate minimă a AR sau în remisie.

Pe întreaga perioadă a bolii, este necesară prevenirea și tratamentul activ al bolilor concomitente, în principal a patologiei cardiovasculare.

Trebuie subliniat în special faptul că tratamentul non-medicamentos al artritei reumatoide are un efect moderat și pe termen scurt. Efectul asupra progresiei bolii nu a fost dovedit. Măsurile descrise sporesc eficacitatea terapiei simptomatice și ajută la corectarea deformărilor articulare persistente.

Tratamentul medicamentos al artritei reumatoide

Ultimele decenii au fost marcate de progrese semnificative în descifrarea mecanismelor patogenetice ale dezvoltării artritei reumatoide (AR). Nu este o coincidență faptul că această boală este considerată un fel de model al bolilor inflamatorii cronice umane. Studiul AR capătă o semnificație medicală generală, deoarece creează premise pentru îmbunătățirea farmacoterapiei multor alte boli umane (ateroscleroză, diabet zaharat de tip 2, osteoporoză), a căror dezvoltare este, de asemenea, asociată cu inflamația cronică.

O direcție fundamental nouă în tratamentul medicamentos al artritei reumatoide a devenit formarea conceptului de „fereastră de oportunitate”. Fereastra de oportunitate este o perioadă de timp la debutul bolii când tratamentul cu DMARD-uri are efectul antiinflamator și antidistructiv maxim și îmbunătățește prognosticul.

S-a stabilit că pacienții care au început să primească DMARD-uri precoce nu prezintă un risc crescut de deces prematur, spre deosebire de pacienții cu poliartrită reumatoidă (PR) care nu au primit DMARD-uri. Prognosticul la pacienții cu PR severă tratați cu DMARD-uri la debutul bolii este același ca la pacienții cu o evoluție mai favorabilă a bolii. Este demn de remarcat faptul că tratamentul cu DMARD-uri și, în special, cu inhibitori ai TNF-α poate reduce semnificativ mortalitatea din cauze cardiovasculare, precum și poate încetini dezvoltarea osteoporozei, care duce la fracturi osoase.

Următoarele grupuri de medicamente sunt utilizate pentru tratarea artritei reumatoide.

• NNPV:
  • neselectiv;
  • selectiv.
• Glucocorticosteroizi.
• BPVP.
• Droguri sintetice.
• Preparate biologice.

Baza tratamentului este considerată a fi terapia medicamentoasă cu DMARD-uri. Tratamentul artritei reumatoide trebuie început cât mai curând posibil, de preferință în primele 3 luni de la debutul bolii. Terapia trebuie să fie cât mai activă și flexibilă posibil, cu modificări (dacă este necesar) ale schemei de tratament în funcție de dinamica simptomelor clinice și de semnele de laborator ale inflamației. La alegerea DMARD-urilor, este necesar să se țină cont de factorii de risc.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene au un efect antiinflamator direct.

Scopul prescrierii AINS pentru artrita reumatoidă (AR) este de a ameliora simptomele bolii (durere, rigiditate, umflarea articulațiilor). AINS nu afectează activitatea inflamației, nu sunt capabile să influențeze cursul bolii și progresia distrugerii articulare. Cu toate acestea, AINS sunt considerate principalul mijloc de tratament simptomatic al AR și mijlocul de primă linie atunci când sunt prescrise în combinație cu DMARD-uri.

Tratamentul artritei reumatoide cu AINS trebuie combinat cu administrarea de DMARD-uri, deoarece frecvența dezvoltării remisiunii cu monoterapie cu AINS este semnificativ mai mică decât în cazul tratamentului cu orice DMARD.

Glucocorticoizi

Utilizarea GC-urilor în doze mici (prednisolon <10 mg/zi) permite controlul eficient al manifestărilor clinice ale poliartritei reumatoide asociate cu inflamația articulară. Tratamentul precoce al poliartritei reumatoide cu glucocorticosteroizi (în combinație cu DMARD-uri) are un efect clinic mai pronunțat (conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie) și duce mai des la dezvoltarea unei remisiuni stabile decât monoterapia cu DMARD-uri. GC-urile pot spori potențial efectul DMARD-urilor în încetinirea progresiei distrugerii articulare în poliartrita reumatoidă incipientă. Mai mult, efectul GC-urilor persistă după oprirea utilizării lor.

În artrita reumatoidă, glucocorticosteroizii nu trebuie utilizați în monoterapie. Aceștia trebuie utilizați în combinație cu DMARD-uri. În absența unor indicații speciale, doza de glucocorticosteroizi nu trebuie să depășească 10 mg/zi (exprimată în prednisolon).

La prescrierea GC pentru artrita reumatoidă (AR), trebuie reținut faptul că utilizarea lor duce la apariția unui număr mare de efecte secundare. Efectele secundare sunt observate mai des în cazul utilizării inadecvate a medicamentelor (utilizarea pe termen lung a unor doze mari). Trebuie avut în vedere faptul că unele efecte secundare (de exemplu, leziuni severe ale tractului gastrointestinal, penisului și altor organe) apar mai rar decât în cazul tratamentului cu AINS și antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). În plus, au fost elaborate măsuri preventive eficiente pentru a preveni unele efecte nedorite (de exemplu, osteoporoza glucocorticoidă).

Indicații pentru utilizarea dozelor mici de GC.

• Supresia inflamației articulare înainte de debutul acțiunii DMARD-urilor (terapie „punte”).
• Supresia inflamației articulare în timpul exacerbării bolii sau al dezvoltării complicațiilor tratamentului cu DMARD.
• Ineficacitatea AINS și DMARD-urilor.
• Contraindicații pentru utilizarea AINS (de exemplu, la persoanele în vârstă cu antecedente de ulcere și/sau funcții hepatice afectate).
• Obținerea remisiunii în unele tipuri de artrită reumatoidă (de exemplu, în artrita reumatoidă seronegativă la vârstnici, asemănătoare polimialgiei reumatice).

Dozele orale medii și mari de GC (15 mg pe zi sau mai mult, de obicei 30-40 mg pe zi în ceea ce privește prednisolonul) sunt utilizate pentru a trata manifestările sistemice severe ale AR (serozită exudativă, anemia hemolitică, vasculită cutanată, febră etc.), precum și forme speciale ale bolii (sindromul Felty, sindromul Still la adulți). Durata tratamentului este determinată de timpul necesar pentru suprimarea simptomelor. Cura este de obicei de 4-6 săptămâni, după care doza se reduce treptat și se trece la tratamentul cu doze mici de GC.

Utilizarea de rutină a GC în artrita reumatoidă nu este recomandată. Medicamentele din acest grup trebuie prescrise de un reumatolog.

Terapia pulsată a GC este utilizată la pacienții cu manifestări sistemice severe de artrită reumatoidă. Această metodă permite obținerea unei suprimări rapide (în 24 de ore), dar pe termen scurt, a activității inflamatorii articulare.

Întrucât efectul pozitiv al terapiei cu pulsuri GC asupra progresiei distrugerii articulare și a prognosticului nu a fost dovedit, utilizarea lor (fără indicații speciale) nu este recomandată.

Administrarea locală (intraarticulară) de GC în combinație cu DMARD-uri suprimă eficient inflamația articulară la debutul bolii sau în timpul unei exacerbări a procesului, dar nu afectează progresia distrugerii articulare. Recomandările generale trebuie respectate la efectuarea terapiei locale.

Terapia biologică

La pacienții cu artrită persistentă și/sau erozivă, tratamentul artritei reumatoide cu DMARD-uri trebuie inițiat cât mai devreme posibil (în termen de 3 luni de la debutul simptomelor bolii), chiar dacă acestea nu îndeplinesc formal criteriile de diagnostic pentru AR (artrită nediferențiată). Tratamentul precoce cu DMARD-uri îmbunătățește starea pacientului și încetinește progresia distrugerii articulare. Administrarea tardivă a DMARD-urilor (3-6 luni de la debutul bolii) reduce eficacitatea ionoterapiei. Cu cât durata bolii este mai mare, cu atât eficacitatea DMARD-urilor este mai mică. În artrita nediferențiată, administrarea de metotrexat reduce riscul de transformare a bolii în AR definitivă, în special la pacienții al căror sânge conține anticorpi anti-CCP.

În timpul tratamentului, este necesară evaluarea atentă a dinamicii activității bolii (indicele DAS) cel puțin o dată la 3 luni. Selecția corectă a DMARD-urilor în funcție de activitatea bolii crește semnificativ eficacitatea tratamentului pentru artrita reumatoidă (AR) în stadiu incipient.

Tratamentul cu DMARD-uri trebuie continuat chiar dacă activitatea bolii scade și se obține remisia, deoarece întreruperea tratamentului duce adesea la exacerbare și progresia modificărilor distructive la nivelul articulațiilor. Când se obține remisia, doza de DMARD poate fi redusă dacă acest lucru nu duce la o exacerbare.

Principalele medicamente (medicamente de primă linie) pentru tratamentul artritei reumatoide sunt metotrexatul, leflunomida, sulfasalazina, hidroxiclorochina. Alte DMARD-uri (azatioprină, ciclosporină, penicilamină, ciclofosfamidă, clorambucil) sunt rareori utilizate, în principal din cauza efectelor secundare și a lipsei de date fiabile privind efectul lor asupra progresiei afectării articulare. Indicațiile potențiale pentru utilizarea lor sunt ineficacitatea altor DMARD-uri sau contraindicațiile utilizării lor.

Eficacitatea și toxicitatea DMARD-urilor pot fi afectate de alte medicamente. Aceste interacțiuni trebuie luate în considerare la administrarea tratamentului.

Femeile aflate la vârsta fertilă care iau DMARD-uri trebuie să utilizeze metode contraceptive și să își planifice cu atenție sarcina, deoarece aceste medicamente trebuie utilizate cu deosebită precauție în timpul sarcinii și alăptării.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul combinat al artritei reumatoide cu DMARD-uri

Există trei scheme principale de tratament utilizate.

• Monoterapie urmată de administrarea unuia sau mai multor DMARD-uri (pe o perioadă de 8-12 săptămâni), cu menținerea activității procesului (step-up).
• Terapie combinată cu transfer ulterior la monoterapie (după 3-12 luni) când activitatea procesului este suprimată (treaptă-reducere).
• Terapie combinată pe întreaga perioadă a bolii.
• Metotrexatul este considerat principalul medicament în terapia combinată.

[ 16 ], [ 17 ]

Medicamente biologice

În ciuda faptului că tratamentul cu DMARD-uri standard în cele mai eficiente și tolerabile doze, începând din cel mai incipient stadiu al bolii, poate îmbunătăți prognosticul imediat (ameliorarea simptomelor) și la distanță (risc redus de dizabilitate) la mulți pacienți, rezultatele tratamentului poliartritei reumatoide sunt în general nesatisfăcătoare. Tratamentul artritei reumatoide cu DMARD-uri standard are anumite limitări și dezavantaje. Acestea includ dificultăți în prezicerea eficacității și toxicității DMARD-urilor, raritatea obținerii remisiunii bolii (chiar și cu tratament precoce) și dezvoltarea exacerbărilor după oprirea medicamentului. Pe fondul tratamentului cu DMARD-uri, distrugerea articulațiilor poate progresa, în ciuda scăderii activității inflamatorii a bolii și chiar a dezvoltării remisiunii. Aceste medicamente provoacă adesea efecte secundare care limitează posibilitatea utilizării acestor medicamente în dozele necesare pentru obținerea unui efect clinic stabil.

Acesta este un stimulent serios pentru îmbunătățirea abordărilor farmacoterapiei în artrita reumatoidă (AR). Noile metode ar trebui să se bazeze pe cunoașterea mecanismelor fundamentale ale dezvoltării inflamației reumatoide și pe tehnologiile medicale moderne. Cea mai semnificativă realizare a reumatologiei în ultimul deceniu este considerată a fi introducerea în practica clinică a unui grup de medicamente unite prin termenul general de agenți biologici („biologii”) sau, mai precis, modificatori biologici ai răspunsului imun. Spre deosebire de DMARD-urile și GC-urile tradiționale, care se caracterizează prin efecte antiinflamatorii și/sau imunosupresoare nespecifice, agenții biologici au un efect mai selectiv asupra componentelor umorale și celulare ale cascadei inflamatorii.

În prezent, sunt utilizate cu succes trei medicamente înregistrate aparținând clasei agenților biologici. Aceștia sunt inhibitori ai TNF-α (infliximab, adalimumab) și un inhibitor al activării celulelor B (rituximab). Aceștia au toate proprietățile benefice inerente DMARD-urilor (supresia activității inflamatorii, inhibarea distrugerii articulare, posibila inducere a remisiunii), dar efectul, de regulă, apare mult mai rapid (în decurs de 4 săptămâni și uneori imediat după perfuzie) și este mult mai pronunțat, inclusiv în ceea ce privește inhibarea distrugerii articulare.

Principalele indicații pentru prescrierea inhibitorilor TNF-α (infliximab și adalimumab) sunt considerate a fi ineficiența (menținerea activității inflamatorii) sau intoleranța la metotrexat (precum și la leflunomidă) în doza cea mai eficientă și tolerabilă. Există date, care, însă, necesită confirmări suplimentare, privind eficacitatea terapiei combinate cu infliximab și leflunomidă la pacienții cu eficacitate insuficientă a ionoterapiei cu leflunomidă. Trebuie subliniat în special faptul că, în ciuda faptului că terapia combinată cu metotrexat și inhibitori TNF-α este extrem de eficientă (comparativ cu DMARD-urile standard), acest tip de tratament nu ajută la mai mult de 30% dintre pacienți și doar în 50% din cazuri se poate obține o remisie completă sau parțială. În plus, după finalizarea tratamentului, pacienții cu artrită reumatoidă prezintă, de regulă, o exacerbare. Toate acestea luate la un loc, precum și faptul că utilizarea inhibitorilor TNF-α poate contribui la dezvoltarea unor efecte secundare severe (adăugarea tuberculozei, infecțiilor oportuniste și a altor boli), au servit drept bază pentru utilizarea rituximabului pentru tratamentul poliartritei reumatoide.

Tratamentul artritei reumatoide depinde într-o oarecare măsură atât de durata, cât și de stadiul bolii, deși obiectivele și principiile generale ale terapiei nu diferă semnificativ.

În stadiul incipient al bolii (primele 3-6 luni de la debutul simptomelor de artrită) nu se detectează eroziuni la nivelul articulațiilor (la majoritatea pacienților), în timp ce probabilitatea dezvoltării remisiunii clinice este mare. Destul de des, pacienții nu au un număr suficient de criterii pentru AR, iar boala este clasificată drept artrită nediferențiată. Trebuie subliniat faptul că pacienții cu artrită nediferențiată au o frecvență ridicată (13-55%) de remisiuni spontane (dispariția simptomelor fără tratament). În acest caz, dezvoltarea remisiunii spontane este asociată cu absența anticorpilor anti-CCP. În același timp, la pacienții cu AR incipient fiabil, remisiunile spontane sunt rare (în 10% din cazuri), în timp ce la acest grup de pacienți, nici anticorpii anti-CCP nu sunt detectați. După cum s-a menționat deja, administrarea de metotrexat la pacienții cu artrită nediferențiată anti-CCP-pozitivă reduce semnificativ riscul transformării acesteia în AR fiabilă. Există dovezi că la pacienții cu poliartrită reumatoidă (PR) în stadiu incipient, atunci când se identifică markeri ai unui prognostic nefavorabil, este recomandabil să se înceapă tratamentul cu prescrierea terapiei combinate cu metotrexat și infliximab.

Stadiul avansat se observă de obicei atunci când boala durează mai mult de 12 luni. Se caracterizează în majoritatea cazurilor prin tabloul clinic tipic al artritei reumatoide, dezvoltarea treptată a procesului eroziv în articulații și progresia tulburărilor funcționale.

Marea majoritate a pacienților necesită tratament continuu al artritei reumatoide cu doze eficiente de DMARD-uri, chiar și în condiții de activitate scăzută a bolii. Este adesea necesară schimbarea DMARD-urilor, prescrierea unui tratament combinat al artritei reumatoide, inclusiv utilizarea de agenți biologici. Pentru a preveni exacerbările, se pot re-prescrie AINS și corticosteroizi pentru uz sistemic și local.

Manifestările în stadiu avansat sunt de obicei observate atunci când boala durează mai mult de 5 ani (uneori mai puțin). Artrita reumatoidă în stadiu avansat se caracterizează prin distrugerea semnificativă a articulațiilor mici (stadiile radiografice III-IV) și mari, cu afectarea severă a funcțiilor acestora, dezvoltarea de complicații (sindroame de tunel, necroză osoasă aseptică, amiloidoză secundară). În acest caz, activitatea inflamatorie poate scădea. Din cauza deformării persistente a articulațiilor, a durerii mecanice, rolul ortezelor și al metodelor ortopedice în tratamentul artritei reumatoide în acest stadiu crește. Pacienții trebuie examinați periodic pentru a identifica activ complicațiile bolii (în special, amiloidoza secundară).

Este rezonabil să se considere un pacient rezistent la tratament dacă tratamentul cu cel puțin două DMARD-uri standard în dozele maxime recomandate (metotrexat 15-20 mg/săptămână, sulfasalazină 2 g/zi, leflunomidă 20 mg/zi) a fost ineficient (lipsa unei ameliorări de 20 și 50% conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie). Ineficacitatea poate fi primară și secundară (apărând după o perioadă de răspuns satisfăcător la terapie sau la readministrarea medicamentului). Pentru a depăși rezistența, se utilizează doze mici de GC, terapie combinată cu DMARD-uri standard și agenți biologici, iar în caz de ineficacitate sau detectarea unor contraindicații pentru utilizarea acestora, se utilizează DMARD-uri de linia a doua.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratamentul sindromului Felty

Au fost elaborate criterii speciale pentru a evalua eficacitatea tratamentului sindromului Felty.

Criterii pentru o bună eficacitate a tratamentului.

• O creștere a numărului de granulocite la 2000/mm3 sau mai mult.
• Reducerea incidenței complicațiilor infecțioase cu cel puțin 50%.
• Reducerea incidenței ulcerelor cutanate cu cel puțin 50%.

Principalele medicamente pentru tratamentul sindromului Felty sunt sărurile de aur parenterale, iar dacă metotrexatul (leflunomidă și ciclosporină) este ineficient. Tactica utilizării lor este aceeași ca și în cazul altor forme de artrită reumatoidă (AR). Monoterapia cu GC (mai mult de 30 mg/zi) duce doar la corectarea temporară a granulocitopeniei, care reapare după reducerea dozei de medicament și la un risc crescut de complicații infecțioase. Pacienților cu agranulocitoză li se prescrie terapia pulsată cu GC conform schemei obișnuite. Au fost obținute date privind normalizarea rapidă a nivelului granulocitelor pe fondul utilizării factorilor de stimulare a granulocitelor-macrofage sau a coloniilor de granulocite. Cu toate acestea, administrarea lor este însoțită de efecte secundare (vasculită leucocitoclastică, anemie, trombocitopenie, dureri osoase) și exacerbări ale AR. Pentru a reduce riscul de reacții adverse, se recomandă începerea tratamentului cu o doză mică de factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (3 mcg/kg pe zi) în combinație cu o cură scurtă de GC (prednisolon în doză de 0,3-0,5 mg/kg). În neutropenia severă (mai puțin de 0,2x 109/l), tratamentul cu factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage se efectuează pentru o perioadă lungă de timp la doza minimă eficientă necesară pentru a menține numărul de neutrofile >1000/mm3.

Deși splenectomia are ca rezultat o corectare rapidă (în câteva ore) a afecțiunilor hematologice, în prezent este recomandată doar pacienților rezistenți la terapia standard. Acest lucru se datorează faptului că un sfert dintre pacienți prezintă granulocitopenie recurentă, iar 26-60% dintre pacienți prezintă complicații infecțioase recurente.

Transfuzia de sânge nu este recomandată, cu excepția cazurilor de anemie foarte severă asociată cu risc cardiovascular. Eficacitatea epoetinei beta (eritropoietină) nu a fost dovedită. Se recomandă utilizarea acesteia numai înainte de intervenția chirurgicală (dacă este necesar).

Tratamentul amiloidozei

Există dovezi ale unei anumite eficacități clinice a ciclofosfamidei, clorambucilului, GC și în special a infliximabului.

Tratamentul complicațiilor infecțioase

AR se caracterizează printr-un risc crescut de complicații infecțioase localizate la nivelul oaselor, articulațiilor, sistemului respirator și țesuturilor moi. În plus, multe medicamente utilizate pentru tratarea bolii (AINS, DMARD-uri și în special GC-uri) pot crește riscul de complicații infecțioase. Acest lucru dictează necesitatea unei monitorizări atente și a unui tratament activ și precoce al complicațiilor infecțioase.

Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor în artrita reumatoidă sunt considerați a fi:

• bătrânețe;
• manifestări extraarticulare;
• leucopenie;
• boli comorbide, inclusiv boli pulmonare cronice și diabet zaharat;
• tratamentul GC.

Pacienții cu artrită reumatoidă (AR) sunt foarte susceptibili la dezvoltarea artritei septice. Caracteristicile artritei septice în AR includ afectarea mai multor articulații și o evoluție tipică la pacienții care primesc glucocorticosteroizi.

Tratamentul complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu artrită reumatoidă (inclusiv artrita nediferențiată) prezintă un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare (IM acut, accident vascular cerebral), așa că aceștia trebuie supuși unui examen pentru a evalua riscul de a dezvolta această patologie.

Tratamentul osteoporozei

Osteoporoza este o complicație frecventă a poliartritei reumatoide (AR). Osteoporoza poate fi asociată atât cu activitatea inflamatorie a bolii în sine și cu afectarea activității fizice, cât și cu tratamentul, în principal al cancerului de gât (GC). Prevenirea osteoporozei trebuie efectuată la următoarele categorii de pacienți:

• primește GC;
• cu antecedente de fracturi scheletice non-traumatice;
• peste 65 de ani.

La pacienții cu factori de risc pentru osteoporoză și care primesc GC, DMO trebuie determinată anual.

Principalele medicamente pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei, inclusiv osteoporoza glucocorticoidă, sunt bifosfonații. În caz de intoleranță la bifosfonați, se poate utiliza stronțiu ranelagh. Calcitonina (200 UI/zi) este indicată pentru durerea severă asociată cu fracturile prin compresie ale vertebrelor. Tuturor pacienților li se prescrie terapie combinată cu calciu (1,5 mg/zi) și colecalciferol (vitamina D) (800 UI/zi).

Tratamentul chirurgical al artritei reumatoide

Tratamentul chirurgical al artritei reumatoide este considerat principala metodă de corectare a tulburărilor funcționale într-un stadiu avansat al bolii. Aplicarea într-un stadiu incipient al AR în marea majoritate a cazurilor este inadecvată din cauza posibilităților largi ale terapiei medicamentoase. Într-un stadiu avansat al bolii, necesitatea tratamentului chirurgical se stabilește individual la stabilirea indicațiilor.

Indicații pentru intervenție chirurgicală

• Compresia nervilor din cauza sinovitei sau tenosinovitei.
• Ruptură amenințată sau realizată a tendonului.
• Subluxația atlantoaxială însoțită de apariția simptomelor neurologice.
• Deformări care îngreunează desfășurarea activităților simple de zi cu zi.
• Anchiloză severă sau dislocare a maxilarului inferior.
• Apariția bursitei, care afectează capacitatea pacientului de a munci, precum și a nodulilor reumatici, care tind să se ulcereze.

Indicații relative pentru intervenții chirurgicale.

• Sinovita, tenosinovita sau bursita rezistente la medicamente.
• Durere severă în articulații.
• Limitare semnificativă a mișcării în articulație.
• Deformare severă a articulațiilor.

Endoprotezarea este principala metodă de tratament pentru deformările articulațiilor șoldului și genunchiului, precum și ale articulațiilor degetelor. Se utilizează, de asemenea, sinovectomia (recent efectuată în principal la articulațiile mici) și tenosinovectomia. Sinovectomia artroscopică devine din ce în ce mai răspândită, dar rezultatele pe termen lung nu au fost încă studiate. Se efectuează rezecții osoase și artroplastii (utilizate în principal pe articulațiile mesei). Artrodeza poate fi metoda de elecție pentru deformările severe ale gleznei, primului metatarsofalangian și articulațiilor pumnului mâinii.

Ce ar trebui să știe un pacient despre tratamentul artritei reumatoide?

Artrita reumatoidă este o boală autoimună. Se caracterizează prin dezvoltarea artritei erozive și a leziunilor sistemice ale organelor interne. Simptomele sunt de obicei persistente și progresează constant în absența tratamentului.

Terapia medicamentoasă este considerată principala metodă de tratare a artritei reumatoide. Aceasta este singura modalitate de a încetini dezvoltarea procesului inflamator și de a menține mobilitatea articulațiilor. Alte metode de tratament: fizioterapia, dieta, terapia prin exerciții fizice sunt de importanță secundară și nu sunt capabile să aibă un impact semnificativ asupra evoluției bolii.

Tratamentul AR se bazează pe utilizarea DMARD-urilor. Acestea includ un număr mare de medicamente cu diverse structuri chimice și proprietăți farmacologice, cum ar fi metotrexatul, leflunomida, sulfasalazina etc. Acestea sunt unite prin capacitatea de a suprima inflamația și (sau) activarea patologică a sistemului imunitar într-o măsură mai mare sau mai mică și prin diverse mecanisme. O nouă metodă de tratare a AR este utilizarea așa-numiților agenți biologici. Agenții biologici (a nu se confunda cu aditivii biologic activi) sunt molecule proteice care acționează selectiv substanțe individuale sau grupuri de celule implicate în procesul de inflamație cronică. Medicamentele biologice includ infliximab, rituximab, adalimumab.

Tratamentul poliartritei reumatoide începe de obicei cu metotrexat sau leflunomidă. Agenții biologici (infliximab, adalimumab și rituximab) sunt de obicei adăugați la aceste medicamente atunci când ionoterapia este ineficientă. GC-urile pot oferi un efect antiinflamator rapid. AINS sunt o componentă importantă a tratamentului poliartritei reumatoide, deoarece pot reduce durerea și rigiditatea articulațiilor. Cele mai frecvent utilizate sunt diclofenacul, nimesulidul, meloxicamul, ketoprofenul și celecoxibul.

Tratamentul medicamentos al artritei reumatoide poate da rezultate foarte bune, dar necesită o monitorizare atentă. Monitorizarea trebuie efectuată de către un reumatolog calificat și de către pacientul însuși. Pacientul trebuie să meargă la medic cel puțin o dată la 3 luni la începutul tratamentului. Pe lângă examinare, sunt prescrise analize de sânge, se efectuează anual o radiografie a articulațiilor pentru a evalua evoluția bolii. Este necesar să se țină cont de restricțiile asociate tratamentului pe fondul terapiei cu metotrexat și leflunomidă.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

Invaliditatea temporară poate apărea în cazul artritei reumatoide cu activitate moderată și ridicată și poate persista pe perioada dezvoltării efectului clinic al tratamentului medicamentos. Pacienții își pierd capacitatea de muncă și devin invalizi din cauza disfuncției articulare în primii 5 ani de boală în 50% din cazuri. Cu o durată a bolii mai mare de 15 ani, 80% dintre pacienți sunt recunoscuți ca invalizi în grupele I și II.

Tratamentul activ precoce al artritei reumatoide, inclusiv utilizarea agenților biologici, poate reduce semnificativ perioada de invaliditate temporară și numărul de pacienți cu dizabilități.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognoză

Și la sfârșitul secolului al XX-lea, în medie, aproximativ jumătate dintre pacienți și-au pierdut capacitatea de muncă în primii 10 ani; până în al 15-lea an al bolii, aproximativ 80% dintre pacienții din grupele I și II au devenit invalizi. La pacienții cu artrită reumatoidă, s-a observat o scădere a speranței de viață față de populația generală cu 5-10 ani. Cele mai frecvente cauze de deces au fost bolile cardiovasculare (accident vascular cerebral, infarct miocardic acut), a căror apariție este asociată cu dezvoltarea intensivă a aterosclerozei și o tendință la tromboză din cauza inflamației imune cronice. Deseori s-au observat rezultate fatale din cauza amiloidozei secundare, inclusiv infecții concomitente (pneumonie, supurație a țesuturilor moi etc.).

Tratamentul activ modern, în special în stadiul incipient al artritei reumatoide, permite îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor în menținerea capacității de muncă, obținerea remisiunii clinice la 40-50% dintre pacienți și aducerea speranței de viață la nivelul populației.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]