Boala cardiacă reumatoidă

Prevalența artritei reumatoide în populație este de 0,5-1%. Boala este observată mai des la femei (raportul față de bărbați este de 2:1-3:1). Localizarea principală a inflamației autoimune în artrita reumatoidă este membrana sinovială a articulațiilor, dar și alte organe sunt adesea implicate în procesul patologic, în special sistemul cardiovascular. Afectarea cardiacă evidentă clinic este diagnosticată la 2-15% dintre pacienți, iar conform rezultatelor autopsiei - la 70-80%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomele cardiopatiei reumatoide

În marea majoritate a cazurilor, cardiopatia reumatoidă este asimptomatică.

Pericardita cu manifestări clinice se înregistrează în cel mult 2% din cazuri. Conform studiilor care utilizează ecocardiografia, efectuate tot pe eșantioane mici de pacienți cu poliartrită reumatoidă, frecvența pericarditei sau a revărsatului pericardic variază de la 1 la 26%. Într-un singur studiu care a utilizat ecocardiografia transesofagiană la 30 de pacienți cu poliartrită reumatoidă, pericardita a fost detectată în 13% din cazuri (și nu a fost detectată la grupul de control).

Există o relație strânsă între probabilitatea apariției pericarditei și nivelul factorului reumatoid, al leziunii nodulare și al VSH-ului (mai mult de 55 mm/h). În cazul pericarditei acute, pacienții se plâng de durere în spatele sternului care iradiază spre umărul stâng, spate, regiunea epigastrică. Durerea este severă, de lungă durată, însoțită de dispnee, se intensifică în decubit dorsal sau lateral stâng. Se poate observa edem al extremităților inferioare. În timpul examinării, se observă tahicardie și frecare pericardică, uneori fibrilație atrială (flutter). O caracteristică a exudatului pericardic este un nivel scăzut de glucoză combinat cu un conținut ridicat de proteine, LDH și factor reumatoid. Ocazional, se pot dezvolta tamponadă cardiacă și pericardită constrictivă.

Miocardita reumatoidă este rareori recunoscută, deși conform datelor autopsiei din studiile străine este diagnosticată în 25-30% din cazuri și este asociată cu artrita reumatoidă activă cu manifestări extraarticulare, titru crescut de factor reumatoid, anticorpi antinucleari și semne de vasculită sistemică. Rareori, cardiomiopatia este asociată cu infiltrarea amiloidă.

Semnele clinice ale miocarditei includ tulburări de ritm și conducere, apariția celui de-al treilea sau al patrulea sunet cardiac, suflu sistolic, modificări nespecifice ale segmentului ST și undei P în timpul auscultării și modificări focale sau difuze ale scintigrafiei miocardice. Disfuncția diastolică a ventriculului stâng, stabilită prin ecocardiografie, poate fi o consecință a miocarditei reumatoide.

Defectele cardiace reumatoide în artrita reumatoidă sunt diagnosticate la 2-10% dintre pacienți (conform datelor Departamentului de Terapie Facultate numit după academicianul A. I. Nesterov al Universității de Stat de Medicină din Rusia - la 7,1% dintre pacienți).

Deteriorarea valvelor cardiace în artrita reumatoidă este cauzată atât de un proces inflamator cronic, recurent, cât și de granulomatoză și/sau vasculită. Defectele cardiace se dezvoltă adesea în cazul unei evoluții lungi (mulți ani) de artrită reumatoidă erozivă, cu un nivel ridicat de factor reumatoid și manifestări extraarticulare. În același timp, defectele cardiace reumatoide nu sunt de obicei însoțite de tulburări hemodinamice severe și manifestări clinice. Defectele severe sunt rareori observate. Regurgitarea mitrală este mai des detectată la pacienții cu noduli reumatoizi, ceea ce ne permite să ne gândim la asocierea dintre afectarea valvelor și severitatea manifestărilor sistemice ale artritei reumatoide. Una dintre cauzele regurgitării mitrale severe este ruptura structurilor complexe mitrale în cazul localizării granulomului (nodulului) reumatoid în acesta. Există, de asemenea, dovezi că insuficiența aortică în artrita reumatoidă este caracterizată printr-o evoluție progresivă în comparație cu defectele aortice din alte boli.

Diagnosticul bolii cardiace reumatoide

Principala metodă de diagnostic pentru pericardita reumatoidă este ecocardiografia transtoracică, care permite detectarea revărsatului pericardic și a scăderii umplerii diastolice în timpul inspirului. Metodele auxiliare includ tomografia computerizată multispirală și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM); aceste studii pot fi necesare atunci când se decide asupra tratamentului chirurgical.

Modificările ECG caracteristice pericarditei pot fi nespecifice sau absente la pacienții cu artrită reumatoidă, dar este posibil să se detecteze semne clasice precum alternanța electrică și supradenivelare difuză a segmentului ST.

Principala metodă de diagnostic pentru miocardita reumatoidă este Dopplerografia color transtoracică, care permite diagnosticarea îngroșării difuze sau nodulare a valvelor mitrale sau aortice, ceea ce distinge aceste modificări de semnele ecocardiografice ale valvulitei reumatice. Monitorizarea zilnică Holter ECG permite detectarea extrasistolelor ventriculare și supraventriculare, precum și evaluarea semnificației lor clinice.

Interpretarea etiologică a defectelor cardiace în artrita reumatoidă a prezentat întotdeauna mari dificultăți. Buwaters a propus să se distingă 3 subgrupuri în grupul de pacienți cu defecte cardiace și artrită cronică:

• o combinație a două boli - cardiopatia reumatică (RHD) și artrita reumatoidă (AR) [„formă combinată de febră reumatică (FR) și AR”];
• defecte cardiace reumatoide adevărate;
• Artropatia postreumatică Jaccoud.

Autorii autohtoni au descris o altă variantă a bolii, care are următoarele caracteristici:

• debutul episoadelor de artrită reversibilă în copilărie și adolescență cu formarea de defecte cardiace în unele cazuri, care corespundeau tabloului de artrită reumatoidă;
• adăugarea după o lungă perioadă „luminoasă” de artrită cronică persistentă, cu o imagine tipică de AR, prezența manifestărilor extraarticulare (cel mai adesea altele - fibroză pulmonară interstițială, sindrom Raynaud) și seropozitivitate pentru factorul reumatoid.

Totuși, raritatea acestei variante a bolii, necesitatea monitorizării atente a simptomelor timp de mulți ani nu ne permit să sperăm la progrese rapide în înțelegerea fenomenului descoperit în următorii ani, ceea ce este dezamăgitor, deoarece, așa cum scrie academicianul NA Mukhin, „fiecare pacient ne îmbogățește înțelegerea bolii cu detalii noi” și citează afirmația lui R. Vikhrov: „Bolile rare sunt importante deoarece afectează nu numai sentimentele noastre, ci și mintea noastră”.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul bolii cardiace reumatoide

Tratamentul cardiopatiei reumatoide se efectuează în conformitate cu standardele general acceptate, cu prescrierea obligatorie a unui tratament modificator al bolii (metotrexat, deflunomidă etc.) pentru a controla activitatea artritei reumatoide. Pericardita exudativă este o indicație pentru prescrierea unui tratament scurt cu glucocorticoizi. În unele cazuri, poate fi necesară pericardiocenteza.

Prognosticul bolii cardiace reumatoide

Conform datelor limitate disponibile, prezența cardiopatiei reumatoide nu afectează semnificativ prognosticul la pacienții cu AR.