Peritonită - Tratament

În ceea ce privește peritonita difuză, imediat ce se stabilește acest diagnostic, trebuie începută imediat pregătirea pentru intervenția chirurgicală. Este necesară o pregătire forțată urgentă, care trebuie efectuată în decurs de 1,5-2 ore. Pregătirea include puncția și cateterizarea venei subclaviculare, precum și terapia transfuzională completă sub controlul presiunii venoase centrale și al diurezei.

Terapia inițială pentru restaurarea CBC se efectuează cu coloizi (în principal soluții de hidroxietilamidon - plasmasteril, HAES 6 și 10% - steril, precum și soluții de plasmă și albumină); nu este recomandabil să se administreze cristaloizi, deoarece pentru creșterea CBC, aceștia sunt necesari în volum de 3 ori mai mare decât coloizii.

În total, un pacient cu peritonită trebuie să primească cel puțin 1200 ml de lichide în perioada preoperatorie, inclusiv 400 ml de coloizi, 400 ml de plasmă proaspătă congelată sau albumină și 400 ml de soluție salină complexă. Terapia transfuzională trebuie continuată în timpul anesteziei și terapiei intensive în perioada postoperatorie.

Caracteristici tehnice ale efectuării operațiilor la pacienții cu peritonită.

1. Metoda de elecție este laparotomia pe linia mediană inferioară, care oferă nu numai acces adecvat pentru revizie și intervenție chirurgicală, ci și posibilitatea de a continua liber incizia, dacă este necesar.
2. Aspirația revărsatului patologic din cavitatea abdominală.
3. Restaurarea relațiilor anatomice normale dintre organele cavității abdominale și pelvisului cu separarea acută a aderențelor.
4. Revizia obligatorie a organelor abdominale, inclusiv apendicele, ansele intestinale, spațiile subhepatice și subdiafragmatice, chiar și cu un focar „ginecologic” evident (uter, anexe) pentru a identifica și elimina modificările secundare. În absența unui focar purulent-distructiv în cavitatea abdominală, deschiderea bursei epiploice și revizia pancreasului sunt indicate pentru a exclude pancreatita distructivă.
5. Efectuarea etapei sau volumului „ginecologic” - extirparea uterului sau îndepărtarea anexei. Principiul principal este îndepărtarea completă obligatorie a focarului distructiv.
6. Efectuarea etapei „intestinale”:
   • Separarea aderențelor dintre ansele intestinului subțire (acut), revizuirea atentă a pereților cavității abcesului, adică determinarea gradului de modificări distructive ale peretelui intestinal și mezenterului său și eliminarea acestora (micile defecte ale stratului seros și muscular al intestinului sunt eliminate prin aplicarea unor suturi convergente sero-seroase sau sero-musculare în direcție transversală cu vicryl nr. 000 pe un ac intestinal atraumatic). Pentru a preveni obstrucția intestinală, a îmbunătăți condițiile de evacuare și reparare, precum și în cazul unui proces extins de aderență între ansele intestinului subțire, la sfârșitul operației trebuie efectuată intubația transnazală a intestinului subțire cu o sondă.
   • Efectuarea apendicectomiei în prezența modificărilor purulente-infiltrative secundare în apendice.
7. Igienizarea temeinică a cavității abdominale cu o soluție fiziologică (5 l) cu adaos de soluție de dioxidină (10 ml soluție 10% la 400 ml soluție fiziologică). În ultimii ani, soluțiile ozonate au fost utilizate pe scară largă în acest scop: după spălarea cavității abdominale, se introduc în aceasta timp de 10-15 minute 3 l soluție izotonică ozonată (concentrație de ozon 6 mg/l), răcită la o temperatură de 10-12°C. După igienizare, este indicată îndepărtarea completă (aspirarea) oricărei soluții de igienizare. Dacă, din anumite motive, nu se utilizează sau nu se planifică anestezie epidurală pe termen lung, este recomandabil să se introducă în mezenterul intestinului subțire o soluție de novocaină 0,5% (200 ml).
8. Drenajul abdominal trebuie să fie adecvat pentru a asigura îndepărtarea completă a substratului patologic din cavitatea abdominală pe întreaga perioadă de rezoluție a procesului inflamator. În peritonită, se recomandă utilizarea exclusivă a drenajului activ prin aspirație-spălare. Durata medie a drenajului la pacienții cu peritonită este de 4 zile. Criteriile pentru oprirea drenajului sunt îmbunătățirea stării pacientului, restabilirea funcției intestinale și ameliorarea procesului inflamator din cavitatea abdominală. Drenajul prin aspirație-spălare efectuat corect (localizarea tuburilor, monitorizarea atentă a funcționării acestora), adică îndepărtarea completă a exudatului patologic din toate părțile cavității abdominale timp de 4 zile, ne eliberează de utilizarea laparotomiilor programate în perioada postoperatorie. Următoarele metode de inserare a tuburilor de drenaj sunt adesea utilizate:
   • Drenurile principale se introduc întotdeauna transvaginal (prin cupola vaginală deschisă după extirparea uterului sau prin intermediul unei colpotomii posterioare cu uterul conservat) - se recomandă utilizarea a două drenuri cu diametrul de 11 mm;
   • Pe lângă transvaginal, transabdominal, prin contra-deschideri în regiunile mezogastrică și epigastrică, se introduc 2-3 drenuri suplimentare cu un diametru de 8 mm în locurile cu cea mai mare distrugere (modul optim de vid în aparatul pentru drenajul cavității abdominale este de 30-40 cm H2O).
9. Pentru prevenirea fiabilă a eventrației postoperatorii și a herniilor postoperatorii, este recomandabil să se suture peretele abdominal anterior cu suturi separate din nailon sau caproag prin toate straturile pe două niveluri (peritoneu - aponevroză și țesut subcutanat - piele).
10. Pentru a preveni șocul bacterian-toxic în timpul intervenției chirurgicale și complicațiile purulente-septice postoperatorii (infecția plăgii, tromboflebita septică, sepsis), tuturor pacienților li se recomandă administrarea într-o singură etapă a antibioticelor la momentul inciziei pielii, care acționează asupra principalilor agenți patogeni, cu continuarea terapiei antibacteriene în perioada postoperatorie. Utilizăm următoarele antibiotice:

• combinații de peniciline cu inhibitori de beta-lactamază, de exemplu, ticarcilină/acid clavulanic (timentină) 3,1 g;

Sau

• cefalosporine de a treia generație, de exemplu, cefotaximă (claforan) 2 g sau ceftazidimă (fortum) 2 g în combinație cu nitroimidazoli (klion, metrogyl) 0,5 g;

Sau

• meropenem (meronem) în doză de 1 g sau tienam în doză de 1 g. Caracteristici ale tratamentului postoperator al pacienților cu peritonită.

1. Utilizarea unei metode adecvate de ameliorare a durerii în perioada postoperatorie. Anestezia epidurală pe termen lung este adesea utilizată la toți pacienții care nu au contraindicații absolute pentru această metodă de ameliorare a durerii. Se știe că blocul epidural nu este doar o metodă de anestezie, ci și o metodă terapeutică. Blocul epidural permite menținerea unei respirații independente în perioada postoperatorie. Datorită absenței durerii în rană și cavitatea abdominală, pacienții se întorc activ în pat, se trezesc devreme, respiră profund, tușesc activ cu spută, în timp ce introducerea analgezicelor narcotice, în special la intervale de 3-4 ore, la pacienții slăbiți poate provoca depresie respiratorie și complicații sub formă de pneumonie hipostatică sau de aspirație:
   • efectuată cu influență medicinală minimă;
   • reduce spasmul vaselor periferice;
   • îmbunătățește fluxul sanguin în rinichi, stimulează diureza;
   • îmbunătățește semnificativ funcția de evacuare motorie a tractului gastrointestinal;
   • are efect antiaritmic;
   • îmbunătățește starea psiho-emoțională;
   • afectând selectiv circulația sângelui, anestezia epidurală pe termen lung, atunci când este utilizată timp de câteva zile după intervenții chirurgicale majore, este o măsură preventivă împotriva trombozei vaselor pelvine și a extremităților inferioare și a complicațiilor tromboembolice în perioada postoperatorie;
   • avantajos din punct de vedere economic, ceea ce este important în condițiile moderne.

Dacă există contraindicații pentru utilizarea metodei de anestezie epidurală prelungită, ameliorarea durerii trebuie efectuată cu analgezice narcotice în primele trei zile, administrându-le la intervale diferite (4-6-8-12 ore). Pentru a potența efectul și a reduce nevoia de narcotice, acestea trebuie combinate cu antihistaminice și sedative. Trebuie avut în vedere că administrarea combinată de analgezice narcotice și non-narcotice este inadecvată. Este un fapt stabilit că efectul analgezic al narcoticelor pe fondul utilizării analginului și a derivaților săi este redus drastic datorită mecanismelor de acțiune opuse.

2. Terapia antibacteriană joacă un rol principal în evoluția bolii. Dacă agentul cauzal al bolii este cunoscut, atunci se efectuează o terapie țintită. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, antibioticele cu spectru larg sunt utilizate empiric, acționând asupra principalilor agenți patogeni (anaerobe, enterobacterii gram-negative și microorganisme gram-pozitive). Tratamentul se efectuează cu doze maxime unice și zilnice, durata tratamentului fiind de 7-8 zile.

În practica clinică, următoarele medicamente sau combinațiile acestora sunt utilizate cu succes pentru tratarea peritonitei:

• monoterapie cu antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - TIK/KK (timetin) într-o singură doză de 3,1 g, doză zilnică - 12,4 g;
• cefalosporine de a treia generație în combinație cu nitroimidazoli, de exemplu, cefotaximă (claforan) + metronidazol sau ceftazidimă (Fortum) + metronidazol (cefotaximă într-o singură doză de 2 g, zilnic - 6 g, tratament - 48 g; ceftazidimă într-o singură doză de 2 g, zilnic - 6 g, tratament - 48 g; metronidazol într-o singură doză de 0,5 g, zilnic - 1,5 g, tratament - 4,5 g);
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu, lincomicină + gentamicină (netromicină) sau clindamicină + gentamicină (netromicină) (lincomicină într-o singură doză de 0,9 g, zilnic - 2,7 g, tratament - 18,9 g; clindamicină într-o singură doză de 0,9 g, zilnic - 2,7 g, tratament - 18,9 g; gentamicină într-o doză zilnică de 0,24 g, tratament - 1,68 g; netromicină într-o doză zilnică de 0,4 g, tratament - 2 g intravenos);
• monoterapie cu meronem, de exemplu: meronem într-o singură doză de 1 g, zilnic - 3 g, cură - 21 g; tienam într-o singură doză de 1 g, zilnic - 3 g, cură - 21 g.

3. Terapia prin perfuzie.

Volumul perfuziilor este individual și este determinat de natura presiunii venoase centrale și de cantitatea diurezei. Datele din studiile noastre proprii sugerează că cantitatea de lichide administrată, cu condiția păstrării funcției renale, ar trebui să fie de 35-40 ml/kg greutate corporală pe zi. Dacă temperatura corpului crește cu 1 grad, cantitatea de lichide administrată pe zi trebuie crescută cu 5 ml/kg greutate corporală. Astfel, cantitatea totală de lichide administrată pe zi cu urinare normală de cel puțin 50 ml/h este în medie de 2,5-3 litri.

Pentru corectarea disfuncțiilor multiple de organe în perioada postoperatorie, sunt importante atât volumul perfuziilor, cât și calitatea mediilor de perfuzie.

Se indică introducerea coloizilor (400-1000 ml/zi) - în principal soluții de oxietil amidon-plasmasteril, HAES-steril 6 și 10%, preparate proteice (soluții de plasmă proaspătă congelată și albumină) în proporție de 1-1,5 g de proteină nativă la 1 kg greutate corporală (în cazurile severe ale procesului, doza de proteine poate fi crescută la 150-200 g/uscat); volumul rămas se înlocuiește cu cristaloizi. Masa eritrocitară proaspătă (nu mai mult de 2 zile de păstrare) se utilizează în caz de anemie severă (Hb 80-70 g/l și mai puțin).

În cazurile severe ale bolii, cantitatea de lichide administrată poate fi crescută la 4-6 litri (mod hipervolemic) cu reglarea urinării (diureză forțată). Aceasta din urmă se efectuează conform metodei lui VK Gostishcheva și colab. (1992): se administrează 1000 ml cristaloizi, 500 ml soluție de bicarbonat de sodiu 3% și 400 ml reopoliglucină, apoi 40-60-80 mg lasix, apoi 1000-1500 ml preparate proteice (albumină, plasmă, soluții de aminoacizi) cu monitorizarea orară a diurezei.

Datele privind principalele medii de perfuzie sunt prezentate în Tabelul 9 al acestei monografii.

4. Stimularea intestinelor.

Dacă efectul nu este suficient, este indicată utilizarea altor agenți care îmbunătățesc motilitatea (proserină, kalimină, ubretidă).

În tratamentul parezei intestinale, corectarea hipokaliemiei joacă, de asemenea, un rol important. Dorim să atragem o atenție deosebită respectării următoarelor reguli la prescrierea preparatelor de potasiu:

• Preparatele de potasiu pot fi administrate numai sub controlul conținutului lor în serul sanguin;
• Preparatele de potasiu nu pot fi utilizate nediluate din cauza riscului de a dezvolta fibrilație ventriculară și stop cardiac (principiul diluării: nu trebuie adăugat mai mult de 1,5-2 g de potasiu la 500 ml din soluția principală și imediat înainte de utilizare);
• utilizați preparatele de potasiu cu extremă precauție la pacienții cu insuficiență renală, deoarece medicamentul nu este excretat de rinichii afectați;
• luați în considerare conținutul de potasiu din alte preparate care conțin potasiu (de exemplu, plasmă proaspătă congelată, hemodeză etc.).

De obicei, în prima oră introducem 0,8-1 g de potasiu, apoi treptat în doză de 0,4 g/h. Doza medie zilnică de preparate cu potasiu la pacienții cu peritonită, conform datelor noastre, este de 6-8 g.

5. Utilizarea inhibitorilor de protează care modifică semnificativ activitatea proteolitică a sângelui, elimină tulburările de hemocoagulare și potențează acțiunea antibioticelor. Dozele zilnice de Gordox sunt de 300.000-500.000 U, Contrikal - 800.000-1.500.000 U și Trasylol 125.000-200.000 U.
6. Terapia cu heparină se utilizează la toți pacienții în absența contraindicațiilor. Doza zilnică medie de heparină este de 10 mii de unități pe zi (2,5 mii de unități >4 ori subcutanat) cu o reducere treptată și retragerea medicamentului atunci când starea pacientului și parametrii coagulogramei și agregogramei se îmbunătățesc. Mai eficientă este administrarea prelungită a analogilor cu greutate moleculară mică ai heparinei - fraxiparină la 0,4 ml o dată pe zi sau clexane la o doză de 20 mg (0,2 ml) o dată pe zi.
7. Tratament cu glucocorticoizi. În prezent, există opinii împărțite cu privire la necesitatea utilizării hormonilor. Experiența clinică arată că prescrierea prednisolonului într-o doză zilnică de 90-120 mg, cu reducerea treptată și retragerea medicamentului după 5-7 zile, îmbunătățește semnificativ evoluția perioadei postoperatorii.
8. Pentru a normaliza agregarea, microcirculația și a accelera procesele reparatorii, tuturor pacienților li se recomandă și utilizarea dezagregante (antiagregante). În terapia perfuzabilă se include reopoliglucina, iar curantilul (trentalul) este utilizat și el. Acesta din urmă este inclus în mediul perfuzabil în medie de 100-200 mg/zi, iar dacă este necesar (imposibilitatea utilizării anticoagulantelor directe), doza poate fi crescută la 500 mg/zi prin introducerea treptată a medicamentului.
9. Folosim terapia pentru afecțiuni hepatice (Essentiale, Karsil, antispastice) și cardiace (glicozide cardiace; medicamente care îmbunătățesc trofismul miocardic). Nootropil sau Cerebrolysin este utilizat pentru a îmbunătăți funcția creierului.
10. Terapia simptomatică include administrarea de vitamine, medicamente care îmbunătățesc procesele metabolice din celule și țesuturi și reglează procesele de oxidare-reducere.
11. Metodele de detoxifiere extracorporală sunt utilizate conform indicațiilor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]