Patogenia osteoporozei la copii

Țesutul osos este un sistem dinamic în care, pe tot parcursul vieții, au loc simultan procesele de resorbție a osului vechi și de formare a osului nou, ceea ce constituie un ciclu de remodelare a țesutului osos.

În copilărie, osul suferă o remodelare mai intensă, în special în perioadele de creștere viguroasă. Cele mai intense procese de creștere și mineralizare osoasă au loc în timpul copilăriei timpurii, prepubertății. În timpul pubertății și postpubertății, are loc și o creștere semnificativă a scheletului, iar masa osoasă continuă să crească.

Creșterea intensivă cu maturare histologică simultană creează o poziție specială pentru osul copilului, în care acesta este foarte sensibil la orice efecte adverse (tulburări de nutriție, regim motor, tonus muscular, medicamente etc.).

Procesele constante de resorbție și formare a țesutului osos nou sunt reglate de diverși factori.

Acestea includ:

• hormoni reglatori ai calciului (hormon paratiroidian, calcitonină, metabolit activ al vitaminei D3 calcitriol);
• alți hormoni (glucocorticosteroizi, androgeni suprarenali, hormoni sexuali, tiroxină, hormon somatotrop, insulină);
• factori de creștere (factori de creștere asemănători insulinei - IGF-1, IGF-2, factor de creștere a fibroblastelor, factor de creștere transformant beta, factor de creștere derivat din trombocite, factor de creștere epidermal);
• factori locali produși de celulele osoase (interleukine, prostaglandine, factor de activare a osteoclastelor).

Progrese semnificative în înțelegerea mecanismelor dezvoltării osteoporozei au fost realizate prin descoperirea unor noi membri ai familiei de liganzi ai factorului de necroză tumorală de tip a (osteoprotegerină) și a unor noi receptori (receptori de activare a factorilor de transcripție nucleari). Aceștia joacă un rol cheie în formarea, diferențierea și activitatea celulelor osoase și pot fi mediatori moleculari ai altor mediatori ai remodelării țesutului osos.

Întreruperea producției factorilor enumerați, interacțiunea acestora și sensibilitatea receptorilor corespunzători la aceștia duce la dezvoltarea unor procese patologice în țesutul osos, dintre care cea mai frecventă este osteoporoza cu fracturi ulterioare.

O scădere a masei osoase în osteoporoză apare din cauza unui dezechilibru în procesele de remodelare osoasă.

În acest caz, se disting 2 caracteristici patologice principale ale metabolismului osos:

• osteoporoză cu o intensitate ridicată a turnover-ului osos, în care resorbția crescută nu este compensată de un proces normal sau crescut de formare osoasă;
• osteoporoză cu turnover osos scăzut, când procesul de resorbție este la un nivel normal sau ușor crescut, dar există o scădere a intensității procesului de formare osoasă.

Ambele tipuri de osteoporoză se pot dezvolta ca situații diferite la același pacient.

Cea mai severă formă de osteoporoză secundară la copii se dezvoltă în timpul tratamentului cu glucocorticosteroizi. Durata terapiei cu glucocorticosteroizi, doza, vârsta copilului, severitatea bolii de bază și prezența factorilor de risc suplimentari pentru osteoporoză sunt de mare importanță. Se presupune că nu există o doză „sigură” de glucocorticosteroizi pentru copii în ceea ce privește efectul lor asupra țesutului osos.

Osteoporoza glucocorticoidă este cauzată de efectele biologice ale hormonilor naturali ai cortexului suprarenal - glucocorticoizii, care se bazează pe interacțiunile moleculare ale glucocorticoizilor cu receptorii corespunzători de pe celulele țesutului osos.

Principala caracteristică a glucocorticosteroizilor este efectul lor negativ asupra ambelor procese care stau la baza remodelării țesutului osos. Aceștia slăbesc formarea osoasă și accelerează resorbția osoasă. Patogeneza osteoporozei steroidiene este multicomponentă.

Pe de o parte, glucocorticosteroizii au un efect inhibitor direct asupra funcției osteoblastelor (celule ale țesutului osos responsabile de osteogeneză):

• încetinește maturarea celulelor precursoare ale osteoblastelor;
• inhibă efectul de stimulare a osteoblastelor al prostaglandinelor și factorilor de creștere;
• sporește efectul inhibitor al hormonului paratiroidian asupra osteoblastelor mature;
• promovează apoptoza osteoblastelor și suprimă sinteza proteinelor morfogenetice osoase (un factor important în osteoblastogeneză).

Toate acestea duc la o încetinire a formării osoase.

Pe de altă parte, glucocorticosteroizii au un efect stimulator indirect asupra resorbției osoase:

• încetinește absorbția calciului în intestin prin afectarea celulelor membranei mucoase;
• reduce reabsorbția calciului în rinichi;
• duce la un echilibru negativ al calciului în organism și la hipocalcemie tranzitorie;
• Aceasta, la rândul său, stimulează secreția de hormon paratiroidian și crește resorbția osoasă.

Pierderea de calciu se datorează în principal suprimării sintezei vitaminei D și a expresiei receptorilor celulari ai acesteia.

Efectul dual al glucocorticosteroizilor asupra oaselor determină dezvoltarea rapidă a osteoporozei și, ca o consecință, un risc crescut de fracturi în primele 3-6 luni de tratament cu glucocorticosteroizi. Cea mai mare pierdere de țesut osos (de la 3-27% la 30-50%, conform diferiților autori) la adulți și copii se dezvoltă și în primul an de utilizare a glucocorticosteroizilor. Deși scăderea ulterioară a DMO este mai puțin pronunțată, dinamica negativă persistă pe întreaga perioadă de utilizare a glucocorticosteroizilor. La copii, acest efect este agravat de caracteristicile țesutului osos legate de vârstă, deoarece glucocorticosteroizii acționează asupra osului în creștere. Lezarea scheletică cauzată de glucocorticoizi în copilărie este de obicei însoțită de o întârziere a creșterii liniare.

Când se dezvoltă osteoporoza, atât țesutul osos cortical, cât și cel trabecular suferă. Coloana vertebrală este formată în proporție de aproape 90% din țesut trabecular, în femur conținutul acestuia nu depășește 20%. Diferențele structurale dintre osul cortical și cel trabecular constă în gradul de mineralizare a acestora. Osul cortical este calcificat în medie cu 85%, iar cel trabecular - cu 17%.

Caracteristicile structurale ale osului determină diferențele sale funcționale. Osul cortical îndeplinește funcții mecanice și de protecție, osul trabecular - metabolice (homeostatice, menținerea unei concentrații constante de calciu și fosfor, remodelare).

Procesele de remodelare au loc mai activ în osul trabecular, prin urmare, semnele de osteoporoză, în special atunci când se utilizează medicamente glucocorticosteroizi, apar mai devreme la nivelul vertebrelor, mai târziu - la nivelul colului femural. Subțierea trabeculelor și perturbarea structurii acestora sunt considerate principalul defect în osteoporoză, deoarece în condiții de remodelare afectată, formarea suficientă de țesut osos nou de înaltă calitate este imposibilă, având loc pierderea osoasă.

Osul cortical devine mai subțire din cauza cavităților de resorbție, ceea ce duce la porozitatea țesutului osos. Pierderea osoasă, porozitatea și apariția microfracturilor stau la baza fracturilor osoase direct în copilărie și/sau mai târziu în viață.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]