Otomastoidita la sugari: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Cercetările privind otomastoidita la sugari au fost inițiate de importantul otorinolaringolog german A. Troltsch în 1856.

Simptomele polimorfe, complicațiile frecvente, caracteristicile structurii anatomice, dificultățile subiective și obiective semnificative în diagnosticul și tratamentul inflamației acute a urechii medii ne permit să distingem această boală într-o categorie specială cu caracteristici specifice. În copilărie, procesul inflamator, de regulă, afectează toate căile respiratorii și structurile urechii medii, care, datorită dezvoltării lor intrauterine incomplete, comunică pe scară largă între ele și conțin resturi de țesuturi embrionare care nu sunt protejate de invazia infecțioasă, în care flora patogenă se înmulțește cu o splendoare deosebită.

Epidemiologia otomastoiditei la sugari. Conform autorului român I. Teșu (1964), otomastoidita apare cel mai frecvent la sugarii sub 6 luni, după care scade exponențial până la frecvența de apariție la adulți. Pe baza unui material statistic amplu obținut în urma examinării a 1062 de sugari într-un spital de copii cu diverse boli infecțioase, autorul a constatat otomastoidita la 112 copii (10,5%), majoritatea având sub 4 luni; 67 de cazuri (75%) au apărut vara în timpul unei epidemii de dizenterie, în timp ce toamna - 28 (31%), iar toamna și iarna - 17 (19%). Aceste date indică faptul că incidența otomastoiditei la sugari depinde direct de starea generală a organismului, care poate fi perturbată de diverse boli infecțioase comune și cauze care slăbesc sistemul imunitar (diateză infantilă, alergii, deficit de vitamine, deficit nutrițional, distrofie, tulburări metabolice, factori sociali nefavorabili etc.).

Cauze. Microbiota otomastoiditei la sugari include streptococ, pneumococ, inclusiv mucus, și mai rar stafilococ. În 50% din cazuri, aceasta este o simbioză între stafilococ și streptococ, 20% - pneumococ, 10% pneumococ și streptococ, iar în 15% din cazuri, microbiotă polimorfă.

Patogeneza otomastoiditei la sugari. Factorii locali care contribuie la dezvoltarea otomastoiditei la sugari sunt tuburile auditive largi, drepte și scurte și intrarea în caverna mastoidiană, ceea ce contribuie la o bună comunicare a tuturor cavităților urechii medii cu nazofaringe, un volum mare al cavernei mastoidiene, care este înconjurat de os spongios, abundent vascularizat, ceea ce contribuie la răspândirea hematogenă a infecției prin sistemele osoase ale urechii medii. Se știe că urechea medie în procesul de embriogeneză se formează dintr-un diverticul al nazofaringelui, care crește în osul temporal în formare, iar cavitățile sale aeriene formează un singur sistem celular cu căile respiratorii ale sinusurilor paranazale. De aici și relațiile patogenetice strânse ale acesteia din urmă cu urechea medie. În majoritatea cazurilor, punctul de plecare al otomastoiditei la sugari este nazofaringele, cu numeroase procese inflamatorii localizate în acesta (adenoidită, rinosinuzită, faringită etc.), precum și boli ale tubului auditiv, care sunt o consecință a acestor procese și care este principalul „furnizor” de infecție pentru urechea medie.

Pe lângă caracteristicile anatomice menționate mai sus ale structurii urechii medii la un nou-născut, J. Lemoin și H. Chatellier au descris o anumită diafragmă auriculară existentă la sugarii cu vârsta de până la 3 luni, care împarte urechea medie în două părți - partea superioară-posterioară, situată deasupra și în spatele recesului epitimpanic, a cavei mastoidiene și a intrării în aceasta, și partea inferioară - cavitatea timpanică propriu-zisă. Această diafragmă are o deschidere în centru, care, însă, nu asigură o comunicare suficientă între cave și cavitatea timpanică, ceea ce complică fluxul din aceasta din urmă în cavitatea timpanică și mai departe către tubul auditiv. După 3 luni, această diafragmă suferă resorbție. În plus, la un sugar, resturile de țesut embrionar lax, care reprezintă un sol favorabil pentru dezvoltarea microorganismelor, se păstrează mai mult timp în stratul submucosal al urechii medii. Un factor care contribuie la dezvoltarea otomastoiditei la un sugar alăptat este poziția sa orizontală în timpul hrănirii, deoarece în această poziție conținutul patologic al nazofaringelui, produsele alimentare lichide și regurgitarea pătrund cel mai ușor din nazofaringe prin tubul auditiv în cavitatea urechii medii. Astfel, albastrul de metilen instalat în faringe poate fi detectat în cavitatea timpanică după câteva minute.

În patogeneza otomastoiditei la sugari se disting trei căi de infecție: calea „mecanică” din nazofaringe prin tubul auditiv direct în cavitatea timpanică, calea limfogenă și hematogenă. Existența căii hematogene este evidențiată de apariția simultană a otomastoiditei bilaterale la sugarii cu orice infecție generală, cum ar fi rujeola sau scarlatina.

Simptome de otomastoidită la sugari. Există trei forme clinice de otită medie la sugari: evidentă, latentă și ascunsă, sau așa-numita formă pediatrică, deoarece existența sa este susținută în principal de pediatri, dar respinsă de majoritatea otologilor.

Forma evidentă apare de obicei la copiii cu constituție eutrofică, cu o nutriție și o îngrijire adecvate, la așa-numiții copii robusti. Boala debutează brusc - în principal sau ca o consecință a adenoiditei acute, cel mai adesea un proces inflamator bilateral cu un interval între apariția la una și cealaltă ureche de câteva ore sau zile. Temperatura corpului atinge rapid 39-40°C. Copilul țipă, se grăbește, își freacă capul de pernă, își duce mâna la urechea dureroasă sau este într-o stare letargică (intoxicație), nu doarme, nu mănâncă; se observă adesea tulburări gastrointestinale, vărsături, uneori convulsii. Endoscopic, se evidențiază semne de inflamație acută a urechii medii. La apăsarea pe zona pretraheală și mastoidiană, copilul începe să țipe de durere (simptomul Wacher). După paracenteză, otita poate fi eliminată în câteva zile, dar poate evolua ulterior în mastoidită. În acest ultim caz, cantitatea de puroi din canalul auditiv extern crește, acesta pulsează, capătă o culoare galben-verzuie, canalul auditiv se îngustează din cauza proeminenței peretelui posterior superior, mucoasa edematoasă, puternic hiperemică, poate prolapa prin perforație, creând impresia unui polip (polip fals sau „acut”). În regiunea retroauriculară se detectează pastozitate a pielii și durere ascuțită la palpare, precum și limfadenită locală și cervicală. Când apare mastoidita, semnele generale ale procesului inflamator se intensifică din nou, ca la debutul bolii. Antrotomia la timp duce la o vindecare rapidă, dar o întârziere în implementarea acesteia provoacă de obicei apariția unui abces retroauricular subperiostal, în timp ce pavilionul urechii protrudează înainte și în jos, pliul retroauricular este netezit. Formarea unui abces și pătrunderea puroiului în spațiul subperiostal și mai departe sub piele cu formarea unei fistule purulente îmbunătățesc starea generală a copilului și adesea duc la vindecare spontană. Conform mai multor autori, abcesul subperiostal la sugari în 20% din cazuri apare în absența semnelor evidente de otită, cu o stare generală relativ satisfăcătoare a copilului.

Diagnosticul abcesului subperiostal la un sugar, de regulă, nu cauzează dificultăți; se diferențiază de adenoflegmonul regiunii retroauriculare, care apare în cazul otitei externe.

Forme de otomastoidită la sugari.

Forma latentă apare la copiii slăbiți, cu o constituție hipotrofică, în familii nefavorabile sau la copiii cu imunitate slăbită, tulburări metabolice, care au suferit de o boală infecțioasă generală. Adesea, această formă de otită apare în absența semnelor locale de inflamație sau cu reducerea semnificativă a acestora. Semnele locale sunt mascate de o stare generală severă, a cărei cauză rămâne neclară mult timp (zile și săptămâni). Forma latentă de otită la sugar poate apărea sub forma unuia dintre cele trei sindroame clinice - holerico-asemănătoare, sau toxică, cașectică și infecțioasă.

Sindromul toxic este cel mai sever și se caracterizează prin semne de intoxicație profundă a organismului: ochii sunt înconjurați de albastru, privirea este fixă, se detectează semne de enoftalmie. Copilul este nemișcat, nu plânge, nu mănâncă, nu doarme, fața prezintă o expresie de suferință și frică, extremitățile sunt reci, albăstrui, pielea este palidă, cu o tentă plumburie, uscată, turgorul acesteia este redus brusc, fontanela este retrasă. Respirația este frecventă, superficială, tahicardie, sunetele cardiace sunt slăbite, uneori se aude suflu sistolic, se pot observa semne de miocardită toxică. Abdomenul este moale, ficatul și splina sunt mărite. Se observă semne de tulburări digestive: vărsături, diaree de până la 10-20 de ori pe zi, deshidratare cu scăderea rapidă a greutății corporale la 100-300 g/zi, ceea ce reprezintă un semn prognostic amenințător. Temperatura corpului fluctuează în jurul valorii de 38-40°C, în faza terminală fie crește și mai mult, fie scade sub 36°C, ceea ce este un semn al morții iminente. În sânge - leucocitoză până la (20-25)x109 ^/ l, anemie. Analiza urinei relevă oligurie, albuminurie; apare umflarea feței și a extremităților, indicând afectarea renală. Tulburarea metabolică se caracterizează prin hipercloremie, ceea ce reprezintă o contraindicație pentru administrarea intravenoasă a soluției de clorură de sodiu, cu preferință pentru soluțiile de glucoză.

Sindromul cașexic se caracterizează printr-o scădere treptată a nutriției copilului, simptome generale mai puțin pronunțate, o scădere mai lentă a greutății corporale și o temperatură corporală ridicată care rămâne la același nivel (37,5...38,5°C).

Formă latentă. După cum s-a menționat mai sus, această formă a așa-numitei otomastoidite „oculte” sau „pediatrice” la sugar apare fără semne locale sau subiective obiective și este în principal un „diagnostic de presupunere” pus de pediatri, care insistă adesea asupra antrotomiei pentru această evoluție clinică generală a unei boli nediagnosticate obiectiv. Otologii pediatri (specialiști ORL) resping în mare parte prezența acestei forme. Datele statistice arată că recuperarea dintr-o anumită afecțiune toxică la copii în timpul paracentezei sau antrotomiei (fără detectarea secreției purulente în urechea medie) la insistențele unui pediatru are loc doar în 11% din cazuri. În alte cazuri de „tratament” chirurgical, evoluția clinică a bolii generale nu s-a oprit. În aceste cazuri, intervenția chirurgicală nu numai că nu oprește procesul patologic general, dar poate provoca o deteriorare bruscă a stării copilului și, conform statisticilor străine, poate provoca un rezultat fatal (50-75%).

Dacă există suspiciunea unei surse de infecție în regiunea otomastoidiană, atenția medicului trebuie concentrată în primul rând asupra stării tubului auditiv și a formațiunilor limfadenoide faringiene. Conform mai multor autori, țesuturile bogat inervate ale nazofaringelui, dacă există o sursă de infecție în ele, pot servi drept centru pentru generarea reflexelor patologice, a căror acumulare provoacă un dezechilibru în reglarea autonomă a organismului și potențează sursele de infecție, inclusiv în tractul respirator superior, ceea ce provoacă o anumită generalizare a proceselor infecțioase și toxico-alergice. Acest concept oferă motive pentru a numi afecțiunile descrise mai sus neurotoxicoze, ceea ce determină utilizarea metodelor și mijloacelor care normalizează starea sistemului nervos în tratamentul complex.

Evoluția clinică a otomastoiditei la sugar este determinată de starea sa fizică generală, activitatea sistemului imunitar, prezența sau absența focarelor cronice de infecție și a bolilor generale latente (rahitism, diateză, deficit de vitamine, hipotrofie etc.). Cu cât starea fizică generală a copilului este mai bună, cu atât semnele procesului inflamator din urechea medie sunt mai evidente, dar și cu atât organismul combate mai eficient infecția și cu atât sunt mai eficiente metodele de tratament utilizate. La copiii slăbiți, procesul inflamator este mai torpid, dar consecințele sale pot fi mai periculoase și pline de complicații formidabile.

Prognosticul pentru formele de otomastoidită descrise mai sus la sugari este foarte grav și este determinat de eficacitatea tratamentului.

Prognosticul este determinat de forma bolii. În forma manifestă, aceasta este în general favorabilă, iar cu un tratament adecvat, recuperarea are loc în 10-15 zile, fără consecințe negative morfologice sau funcționale. În forma latentă, așa cum este descrisă mai sus, prognosticul este foarte grav, deoarece procentul de decese, conform statisticilor străine, la mijlocul secolului XX, a fluctuat de la 50 la 75.

Complicațiile otomastoiditei la sugari. Cea mai periculoasă complicație este meningoencefalita, care se manifestă prin convulsii, agitație sau depresie, creșterea presiunii intracraniene și umflarea fontanelei. Când aceasta din urmă este perforată, lichidul cefalorahidian țâșnește sub presiune ridicată. Examenul citologic, biochimic și microbiologic indică prezența meningitei.

Complicații precum tromboza sinusală, abcesul cerebral, labirintita și leziunile nervului facial apar extrem de rar.

Complicațiile „la distanță” în perioada târzie a bolii sau în punctul culminant al procesului pot fi bronhopneumonia, piodermia, abcesele subcutanate multiple, abcesele în zona injectării. Complicațiile generale se manifestă sub formă de toxicoză și sepsis.

Diagnosticul otomastoiditei la sugari este în toate cazurile foarte dificil din cauza prevalenței fenomenelor toxice generale față de modificările locale care le maschează pe acestea din urmă, precum și din cauza dificultăților examenului otoscopic. Un rol important în stabilirea diagnosticului îl joacă chestionarea părinților pentru a stabili bolile acute sau cronice anterioare care ar fi putut cauza boala actuală. Otoscopia evidențiază modificări inflamatorii la nivelul timpanului, prezența puroiului în canalul auditiv extern, îngustarea canalului auditiv extern (suprapunerea peretelui posterior superior al acestuia), semne postauriculare de mastoidită etc. Diagnosticul este completat prin radiografia oaselor temporale, care relevă semne tipice de otoantrită și mastoidită.

Tratamentul sugarilor care suferă de diferite forme de otomastoidită implică utilizarea unor metode chirurgicale și non-chirurgicale.

Tratamentul nechirurgical include, în primul rând, combaterea deshidratării prin administrarea subcutanată, intrarectală sau intravenoasă a unor soluții izotonice adecvate de bicarbonat de sodiu, glucoză, precum și plasmă și înlocuitori ai acesteia (conform indicațiilor diferențiate ținând cont de parametrii biochimici ai sângelui și de greutatea corporală a copilului). În caz de anemie, este indicată transfuzia de sânge în cantități mici (50-100 ml).

Nutriția orală în faza acută a bolii trebuie limitată la administrarea câtorva lingurițe de soluție de glucoză. Funcțiile principalelor sisteme ale organismului (cardiac, urinar, imunitar, digestiv etc.) trebuie să fie sub supravegherea unor specialiști corespunzători. Tratamentul antibacterian este eficient numai în cazul inflamației evidente la nivelul urechii medii și ca pregătire preoperatorie în cazul necesității unui tratament chirurgical.

Tratamentul chirurgical implică utilizarea paracentezei, trepanopuncturii procesului mastoid, inclusiv a cavernei, antrotomiei și antromastoidotomiei.

Intervențiile chirurgicale menționate mai sus se efectuează conform unor indicații stricte și numai în cazuri rare pentru diagnostic ex jubantibus și în cazurile în care se detectează semne clare de otomastoidită. Intervenția chirurgicală principală este antrotomia, care poate fi apoi, dacă este indicată, continuată ca mastoidectomie.

Antrotomia începe cu anestezie locală prin infiltrarea zonei operate cu soluție de novocaină 0,5-1% într-o doză corespunzătoare greutății corporale a copilului, cu adăugarea a 1 picătură de soluție de adrenalină 0,1% la 1 ml de soluție de novocaină. Incizia țesutului în zona retroauriculară se face strat cu strat cu mare atenție.

Periostul este secționat transversal, ceea ce facilitează separarea sa și previne deteriorarea sa. Trepanarea osului se efectuează la 3-4 mm posterior față de peretele posterior al canalului auditiv extern. Pentru aceasta se utilizează o daltă canelată, o lingură ascuțită sau un cutter.

După deschiderea cavei procesului mastoidian, osul și granulațiile alterate patologic sunt îndepărtate cu grijă. Apoi, cavea procesului mastoidian este lărgită, cu riscul dislocării incusului și lezării canalului facial și a părții orizontale a canalului semicircular lateral. Dacă este necesară mastoidectomia, există riscul de traumatizare a sinusului sigmoid. Plaga din zona retroauriculară poate rămâne necusută sau se aplică 2-3 suturi cu gradat. Pielea din jurul plăgii se tratează cu vaselină.

Tratamentul postoperator se efectuează sub supravegherea unui medic pediatru. Acesta constă în pansamente sistematice, tratament general simptomatic și patogenetic, igienizarea focarelor cronice de infecție identificate, măsuri generale de întărire a stării copilului.

[ 1 ]