Herpes oftalmic

Virusul herpes simplex tip 1 (HSV-1) și virusul varicelo-zosterian (VZV) rămân cei mai comuni agenți patogeni virali care cauzează diverse afecțiuni oculare. În mod tradițional, se consideră că herpesul oftalmic este cauzat de HSV-1.

Cu toate acestea, o serie de cercetători citează date despre un procent semnificativ de cazuri de detectare a HSV-2 în leziunile oculare, care cauzează mai des herpes genital. Problema posibilului rolal HSV tip 6 în patogeneza keratitei herpetice severe rămâne discutabilă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia oftalmoherpesului

Din păcate, herpesul oftalmic nu este supus înregistrării obligatorii în Ucraina, astfel încât răspândirea acestei infecții oculare poate fi evaluată doar aproximativ, pe baza unor date statistice similare de la autori străini.

În structura herpesului oftalmic, corneea ochiului (keratita) este afectată predominant. Keratita herpetică (HK) reprezintă 20-57% din toate bolile inflamatorii ale corneei la adulți și 70-80% din toate bolile inflamatorii ale corneei la copii. Studiile efectuate în perioada 1985-1987 în Clinica Oftalmologică din Bristol (Anglia) au arătat că anual s-au înregistrat 120 de cazuri de keratită herpetică primară pentru o populație de 863.000 de locuitori, ceea ce corespunde unei rate de incidență a keratitei herpetice primare de aproximativ 1:8000. Aceste calcule sunt în concordanță cu datele raportate anterior de diverși autori.

Herpesul cornean recurent apare în 25% din cazuri după primul atac ocular și în 75% după atacuri repetate. Factorii de dezvoltare a bolii sunt reactivarea virusului persistent sau reinfectarea cu virusul herpes exogen. Herpesul cornean recurent este o boală care a devenit una dintre principalele cauze ale opacităților corneene invalidante și ale orbirii corneene în țările temperate.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza oftalmoherpesului

Patogeneza herpesului oftalmic este determinată de proprietățile virusului și de reacțiile imune specifice ale macroorganismului care apar ca răspuns la introducerea HSV. Virusul afectează țesuturile oculare atunci când depășește mecanismele locale de apărare, care includ producerea de anticorpi secretori (S-IgA) de către celulele țesutului limfoid subepitelial, producția locală de interferon și limfocitele sensibilizate.

Pătrunzând în țesutul ocular pe cale exogenă (prin epiteliu), neurogenă sau hematogenă, HSV începe să se multiplice activ în celulele epiteliului cornean, care, din cauza proceselor citopatice și distrofice, suferă necroză și exfoliere. În keratita superficială (epiteliul cornean este afectat în principal), în această etapă reproducerea ulterioară a virusului în cornee încetează, defectul țesutului cornean se epitelizează, iar virusul intră într-o stare persistentă. Într-o stare persistentă, virusul poate fi găsit nu numai în ganglionul trigemen, ci și în corneea însăși.

Virusul persistent poate fi activat în orice condiții nefavorabile. Cele mai frecvente cauze sunt stresul, sarcina, traumatismele, insolația, infecția, hipotermia. În publicații izolate ale autorilor străini, s-a observat absența unei dependențe a frecvenței recidivelor herpesului subcutanat (HS) de vârstă, sex, sezonalitate, manifestările cutanate ale infecției herpetice. În ultimii ani, în literatura de specialitate au început să apară date privind apariția recidivelor herpetice oftalmice după expunerea la laser și pe fondul tratamentului cu prostaglandine (latanoprost). Sunt prezentate date privind recurența herpesului oftalmic în timpul tratamentului cu imunosupresoare - ciclofosfamidă și dexametazonă. Rolul latanoprostului ca factor care provoacă dezvoltarea exacerbărilor HS este confirmat de studii experimentale efectuate pe iepuri.

Patogeneza formelor profunde (cu afectarea profundă a stromei corneene) de cancer corneean este ambiguă. Pe de o parte, HSV are un efect direct dăunător asupra celulelor, provocând moartea acestora, cu dezvoltarea ulterioară a reacțiilor inflamatorii. Pe de altă parte, o serie de autori subliniază capacitatea HSV de a mimeta antigenii, cu apariția unor antigene cu reacție încrucișată, responsabile de declanșarea reacțiilor autoimune în cornee.

Forme clinice și simptome ale herpesului oftalmic

Cea mai completă clasificare, care acoperă atât variantele patogenetice, cât și cele clinice ale herpesului oftalmic, este clasificarea profesorului A. A. Kasparov (1989). Aceasta ia în considerare formele patogenetice (primare și recurente) și clinico-anatomice (leziuni ale părților anterioare și posterioare ale ochiului) ale herpesului oftalmic.

Herpesul oftalmic primar, ca formă independentă, este destul de rar (conform diverșilor autori - nu mai mult de 10% din toate cazurile de leziuni oculare herpetice). Majoritatea (peste 90%) este reprezentat de herpes oftalmic recurent (secundar), cel mai adesea observându-se leziuni la un singur ochi.

Leziunile segmentului anterior al ochiului sunt împărțite în forme superficiale - blefaroconjunctivită, conjunctivită, keratită veziculară, dendritică, geografică și marginală, eroziune corneană recurentă, episclerită și forme profunde:

Leziunile oculare posterioare includ retinocoroidita neonatală, corioretinita, uveita, neurita optică, perivasculita, sindromul de necroză retiniană acută, retinopatia seroasă centrală și retinopatia ischemică anterioară.

Printre formele superficiale de afectare a segmentului anterior al ochiului (keratită superficială), keratita dendritică este cea mai frecventă. În epiteliul cornean se formează grupuri de defecte veziculare mici, care tind să se deschidă și să formeze o zonă erodată. Pe măsură ce boala progresează, acestea se contopesc, formând așa-numitul defect dendritic cu margini ridicate și edematoase, care este clar vizibil la examinarea cu o lampă cu fantă. În jumătate din cazuri, ulcerația dendritică este localizată în centrul optic al corneei. Clinic, keratita dendritică este însoțită de lăcrimare, blefarospasm, fotofobie, injectare pericorneană și durere nevralgică. Se observă adesea o sensibilitate corneană scăzută. Keratita dendritică este în general considerată o formă patognomonică de gastroenteroză a ochiului, iar o astfel de formă caracteristică de ulcer este cauzată de răspândirea virusului de-a lungul nervilor superficiali ramificați dihotomic ai corneei.

Keratita geografică se dezvoltă de obicei din keratita dendritică din cauza progresiei sau a tratamentului necorespunzător cu corticosteroizi. Keratita marginală este caracterizată prin infiltrate perilimbale care pot contopi.

Rolul etiologic al HSV în dezvoltarea eroziunii corneene recurente este ambiguu, deoarece motivele existenței sale pot fi, alături de o infecție virală, traumatisme oculare anterioare, distrofia corneană și tulburările endocrine.

Formele profunde (cu afectarea profundă a stromei corneene) sunt în majoritatea cazurilor combinate cu inflamația tractului vascular anterior, adică sunt în esență keratoiridociclită. Keratoiridociclita herpetică este de obicei împărțită în două variante, în funcție de natura leziunii corneene - cu ulcerație (metaherpetică) și fără aceasta (varietăți - focală, discoidă, buloasă, interstițială). Keratoiridociclita herpetică se caracterizează prin caracteristici clinice comune: curs cronic, prezența iridociclitei cu revărsat seros sau sero-fibrinos și precipitate mari pe suprafața posterioară a corneei, edem al irisului, hipertensiune oftalmică.

Stabilirea etiologiei herpesvirusului leziunii posterioare a ochiului este destul de ambiguă, deoarece în unele cazuri (neuropatie ischemică anterioară, retinopatie seroasă centrală) tabloul clinic diferă puțin de imaginea acestei boli de altă origine. Medicul poate fi determinat să considere virusul herpes simplex drept cauza oftalmopatologiei posterioare a ochiului de: vârsta fragedă a pacientului, prezența unei infecții virale respiratorii acute anterioare în anamneză, herpes recurent al pielii feței.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul herpesului oftalmic

Tabloul clinic caracteristic herpesului oftalmic (în 70% din cazuri se manifestă sub formă de keratită), natura recurentă a cursului, infecția herpetică în anamneză, dinamica pozitivă pe fondul utilizării agenților antivirali specifici - toate acestea permit în majoritatea cazurilor stabilirea diagnosticului corect. În cazurile îndoielnice, cu manifestare atipică a herpesului oftalmic, în special cu un curs sever, este necesară verificarea etiologiei virusului herpetic pentru a prescrie un tratament etiotrop la timp. În ciuda numeroaselor metode propuse în ultimii cincizeci de ani pentru detectarea atât a virusului în sine, cât și a anticorpilor specifici, metoda anticorpilor fluorescenți (FAM) modificată de A. A. Kasparov și-a dovedit eficacitatea în practica clinică largă. Esența metodei se bazează pe detectarea particulelor virale în celulele conjunctivei ochiului bolnav folosind ser care conține anticorpi marcați. Pentru a exclude transportul obișnuit al virusului, reacția se efectuează în mai multe diluții de ser simultan (standard, de 10 ori, de 100 de ori și de 1000 de ori). O creștere a luminescenței de 10-100 de ori față de luminescența din diluția standard este asociată cu o adevărată leziune herpetică a ochiului. În același timp, ca orice metodă de diagnostic de laborator, rezultatul MFA depinde de forma keratitei, de perioada bolii, de tratamentul anterior etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul herpesului oftalmic

Astăzi, principalele direcții de tratament și prevenire a herpesului oftalmic sunt chimioterapia, imunoterapia sau o combinație a acestor metode, precum și metodele de tratament microchirurgical (microdiatermocoagulare, diverse tipuri de keratoplastie, terapia locală cu citokine autoexprimate). Era chimioterapiei bolilor oculare virale a început în 1962 de către N. E. Kaipapp, care a fundamentat științific și a utilizat cu succes 5-iodul-2-deoxiuridina (IDU) în clinică pentru tratarea pacienților cu keratită herpetică.

IDU - 5-iodo-2-deoxiuridina (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - este extrem de eficientă în tratamentul cancerului de glandă hepatică superficial, dar este ineficientă în formele profunde de keratită herpetică și iridociclită izolată. Screening-ul compușilor din acest grup, care a urmat descoperirii IDU, a făcut posibilă crearea unui număr de medicamente acum cunoscute pe scară largă, cum ar fi aciclovir, TFT (triflurotimidină), vidarabină, ganciclovir, valaciclovir (valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudină și sorivudină.

Trifluorotimidina (TFT, viroptic, trigerpin) este similară ca structură și mecanism de acțiune (analog al timidinei) cu IDU, dar spre deosebire de aceasta este mai puțin toxică și mai solubilă. TFT se utilizează prin instilarea unei soluții 1% în sacul conjunctival la fiecare 2 ore (de până la 8-10 ori pe zi), iar unguentul 2% se aplică (de 5-6 ori pe zi). TFT este mai eficientă decât IDU în formele superficiale, precum și în prevenirea complicațiilor cauzate de utilizarea corticosteroizilor.

Adenin-arabinozidă-9-ß-D-arabinofuranosal-adenină (vidarabina, Ara-A) este utilizată pentru keratita herpetică sub formă de unguent 3% de 5 ori pe zi, eficacitatea terapeutică este egală sau puțin mai mare, iar toxicitatea este mai mică decât cea a UDI. Vidarabina este eficientă împotriva tulpinilor de HSV rezistente la UDI.

Medicamentele cu activitate antivirală, tebrofen, florenal și riodoxol, sintetizate la începutul anilor 1970, sunt utilizate în principal pentru formele superficiale de cancer canceros sub formă de unguente și picături.

Cel mai semnificativ progres în tratamentul herpesului oftalmic a fost evidențiat după apariția în arsenalul agenților antivirali a aciclovirului - un medicament extrem de activ, cu un mecanism unic de acțiune selectivă asupra HSV. În ultimii zece ani, aciclovirul a fost considerat un medicament antiherpetic standard. Există trei forme farmaceutice de aciclovir: unguent pe bază de parafină 3% (Zovirax, Virolex); comprimate de 200 mg; sare de sodiu liofilizată de aciclovir pentru administrare intravenoasă în flacoane de 250 mg. Unguentul este de obicei prescris de 5 ori pe zi, la intervale de 4 ore. Doza obișnuită pentru administrare orală este de 5 comprimate pe zi, timp de 5-10 zile. Aciclovirurile de a doua generație - Valtrex și Famciclovir se disting prin biodisponibilitate ridicată (70-80%) atunci când sunt administrate oral, ceea ce permite reducerea frecvenței de administrare de la 5 la 1-2 ori pe zi.

Medicamentele noii direcții de tratament sunt interferonii (leucocitari umani și recombinanți) și inductorii acestora. În oftalmologie se utilizează interferonul leucocitar (a) cu o activitate de 200 U/ml și interlock, o fiolă din care conține 10.000 UI de interferon în 0,1 ml de tampon fosfat. Ambele medicamente sunt aprobate pentru utilizare numai sub formă de instilații. Reaferonul (interferon a2 recombinant) se utilizează local sub formă de picături oftalmice și injecții perioculare pentru keratita superficială și profundă.

Poludan (inductor de interferonogeneză cu greutate moleculară mare) se utilizează sub formă de instilații, injecții perioculare; este posibilă și administrarea sa prin electroforeză locală și fonoforeză, precum și direct în camera anterioară a ochiului. Poludan stimulează formarea de α-IFN, într-o măsură mai mică a interferonilor α- și γ. Spectrul larg de acțiune antiviral al Poludan (virusuri herpetice, adenovirusuri etc.) se datorează și activității sale imunomodulatoare. Pe lângă formarea de interferon, introducerea Poludan duce la o creștere semnificativă a activității killer-ilor naturali, al căror nivel este inițial redus la pacienții cu herpes oftalmic. Cu administrarea frecventă și repetată a medicamentului, nivelul de formare a interferonului în serul sanguin este de până la 110 U/ml. Există rapoarte despre crearea de supozitoare cu Poludan pentru tratamentul pacienților cu herpes genital și oftalmic. Efectul interferonogenic al Poludan este amplificat în supozitoare prin adăugarea de acid hialuronic și antioxidanți.

În tratamentul pacienților cu keratită dendritică, Poludan și Acyclovir (unguent 3%) au un potențial egal. Administrarea precoce a medicamentului sub formă de injecții subconjunctivale în combinație cu instilații (de 4 ori pe zi) duce la vindecarea a 60% dintre pacienții cu cele mai severe forme profunde de leziuni corneene herpetice. Printre alți interferonogeni, cel mai utilizat este lipopolisaharida de origine bacteriană - pirogenal. Literatura de specialitate prezintă date despre eficiența ridicată a acidului para-aminobenzoic (PABA) - actipol la pacienții cu diverse forme de herpes oftalmic cu administrare perioculară și instilații.

Prescripționat pe scară largă în terapia infecției herpetice în general, nu mai puțin eficient decât Poludan, inductor molecular mic al interferonogenezei, cicloferonul este utilizat cu succes pentru herpesul oftalmic conform următoarei scheme: 250 mg o dată pe zi, o dată la două zile, timp de 7-10 zile. Cicloferonul normalizează nivelurile de interferon seric în lichidul lacrimal și serul sanguin. Într-un alt studiu, 18 pacienți cu herpes oftalmic au fost observați de un oftalmolog, primind terapie complexă cu cicloferon, 25 de pacienți primind terapie tradițională (BT). Rezultatele tratării pacienților cu herpes oftalmic cu Poludan sunt prezentate pentru comparație. Cicloferonul a fost utilizat conform schemei autorului: medicamentul a fost administrat în doză de 250 mg o dată pe zi, o dată la două zile, intravenos, timp de 7-10 zile, în funcție de severitatea procesului inflamator. Doza tratamentului a fost de la 1250 la 2500 mg. De asemenea, introducerea CF a fost efectuată prin electroforeză endonazală de la polul pozitiv, o dată la două zile, timp de 10 zile.

Tratamentul herpesului ocular cu fibroză chistică (FC) a avut un efect pozitiv la 94,4% dintre pacienți. Acuitatea vizuală a crescut în grupul de pacienți care au primit FC în 91,6% din cazuri, iar în grupul de control - la 3 persoane (12%). Astfel, FC este destul de eficientă în leziunile oculare herpetice (67,0-94,4% - forme superficiale și leziuni stromale ale corneei).

Timalina, un polipeptid complex izolat din timusul de vițel, și-a dovedit eficacitatea în tratamentul formelor lente de herpes oftalmic. Are proprietăți interferonogene, crește titrul de interferon din lichidul lacrimal la 20-40 U/ml, administrată periocular.

Astăzi, numărul total de imunocorectoare utilizate în terapia complexă a herpesului oftalmic a depășit două duzini. Levamisolul a fost înlocuit cu puternicul taktivin în injecții, ulterior cu affinoleukin în injecții și comprimate de amixină și likopid. Amixin (un inductor molecular mic al interferonogenezei) reduce timpul de tratament, accelerează vindecarea corneei și are efect antiviral. Amixin este prescris conform următoarei scheme: primele două zile, 250 mg (2 comprimate), apoi 1 comprimat o dată la două zile.

Una dintre direcțiile foarte promițătoare este metoda terapiei locale cu citokine autoexprimate (LAECT), propusă de A. A. Kasparov.

Literatura de specialitate încă dezbate importanța keratoplastiei penetrante în tratamentul herpesului oftalmic recurent. Pe de o parte, keratoplastia oferă un anumit efect antirecidivă datorită eliminării focarului inflamator viral activ din cornee, dar nu protejează complet pacientul de recidivele ulterioare. Pe de altă parte, în perioada postoperatorie, utilizarea pe termen lung a imunosupresoarelor ciclofosfamidă și dexametazonă este necesară pentru a preveni rejetul transplantului, care poate provoca dezvoltarea unei recidive a cancerului de col uterin.

Prevenirea oftalmoherpesului

Un aspect important al tratamentului pacienților cu herpes oftalmic este prevenirea recidivelor. Conform diverșilor autori, niciuna dintre metodele existente în prezent pentru tratarea perioadei acute a herpesului oftalmic (medicamentoase și microchirurgicale) nu are un efect semnificativ asupra frecvenței recidivelor. AK Șubladze, TM Mayevskaya au creat în 1966 un vaccin antiherpetic (PHV) bazat pe cele mai frecvente tulpini imunogene de HSV izolate în țara noastră. Pentru prima dată pentru prevenirea recidivelor herpesului oftalmic, vaccinul antiherpetic a fost utilizat cu succes în 1972 de către AA Kasparov, TM Mayevskaya la pacienții cu herpes oftalmic recurent frecvent în „perioada rece”.

Pentru a crește eficacitatea vaccinării antiherpetice, este posibilă utilizarea PGV în combinație cu interferonogeni (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan și Actipol se utilizează în instilații timp de 4-7 zile, de 2-3 ori pe zi. Se recomandă începerea administrării Amiksin simultan cu PGV (1 comprimat o dată pe săptămână) și continuarea după terminarea curei de vaccinare în monoterapie.