Onicomicoza: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Onicomicoza este o infecție fungică a plăcilor unghiale, răspândită în rândul populației din toate țările lumii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează onicomicoza?

Aproximativ 10% din populație suferă de onicomicoză. Grupul de risc include pacienții cu dermatomicoză a tălpilor, distrofie unghială, tulburări circulatorii și vârstnicii. Unghiile de la picioare se infectează de 10 ori mai des decât cele de la mâini. Aproximativ 60-80% din cazuri sunt cauzate de dermatofiți (de exemplu, Trichophyton rubrum). În restul cazurilor, infecția este cauzată de Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. Pacienții cu candidoză cronică a mucoasei cutanate pot dezvolta onicomicoză candidozică (mai frecventă la nivelul mâinilor).

În prezent, ciupercile asemănătoare drojdiilor din genul Candida și ciupercile de mucegai, precum și infecțiile fungice mixte, devin din ce în ce mai importante în etiologia onicomicozei.

Infecția izolată a plăcilor unghiale cu ciuperci este rară. De obicei, deteriorarea unghiilor apare secundar atunci când ciuperca se răspândește de la pielea afectată a degetului, de exemplu, în cazul micozei picioarelor, mâinilor. Introducerea hematogenă a ciupercii în zona matricei unghiale este, de asemenea, posibilă.

Acest tip de onicomicoză apare în cazul traumatismelor falangei unghiale, precum și la pacienții cu boli endocrine, stări de imunodeficiență, în special, cu tratament pe termen lung cu glucocorticosteroizi, citostatice, infecție cu HIV etc. În patogeneza onicomicozei, tulburările circulatorii ale extremităților, în special cele inferioare (varice, endarterită obliterantă, insuficiență cardiacă cu defecte valvulare și hipertensiune arterială) au o mare importanță. Bolile funcționale și organice ale sistemului nervos, care duc la afectarea trofismului tisular, sunt, de asemenea, importante. În ultimii ani, a crescut numărul pacienților tineri cu angiotrofonevroză, în special complexul de simptome Raynaud, ca bază patogenetică pentru dezvoltarea onicomicozei. Având în vedere manifestările sistemice ale fenomenului Raynaud, se întâlnesc adesea infecții fungice răspândite ale unghiilor, de obicei cu afectarea plăcilor unghiale ale mâinilor. Factorii care predispozează la onicomicoză includ bolile endocrine (hipercorticism exogen și endogen, diabet, tulburări ale funcției glandelor sexuale), imunodeficiența (administrarea de corticosteroizi, medicamente citostatice, imunosupresoare, infecția cu HIV), unele boli cronice ale pielii caracterizate prin tulburări de cornificare și distrofie a plăcilor unghiale (ihtioză, keratodermie, lichen plan). Printre cauzele exogene, un rol important îl joacă leziunile plăcilor unghiale și ale părților distale ale extremităților - mecanice, chimice (profesionale și domestice), precum și degerăturile și pernioza. Traumatismele nu numai că contribuie la pătrunderea ciupercii în placa unghială, dar provoacă adesea dezvoltarea onicomicozei la persoanele deja infectate cu ciuperci. Astfel, traumatismele pliului unghial în timpul manichiurii și pedichiurii contribuie la dezvoltarea onicomicozei mâinilor la persoanele cu micoză și onicomicoză a picioarelor.

Simptomele onicomicozei

În onicomicoză, plăcile unghiale ale picioarelor sunt cel mai adesea implicate în proces, iar mai rar - mâinile. De obicei, leziunea începe cu primul și al cincilea deget de la picior. Principalele semne clinice ale onicomicozei sunt modificările culorii, formei unghiei datorate hiperkeratozei subunghiale și distrugerii plăcii unghiale. În onicomicoza cauzată de dermatofiți sau microfloră mixtă, pliul unghial, de regulă, nu este afectat.

În funcție de simptomul clinic dominant, se disting trei forme clinice de onicomicoză: hipertrofică, normotrofică și atrofică.

În forma hipertrofică, placa unghială se îngroașă din cauza hiperkeratozei subunghiale și capătă o culoare gălbuie. În același timp, suprafața unghiei poate rămâne netedă pentru o lungă perioadă de timp. Ulterior, placa unghială se poate separa de patul unghial, își pierde strălucirea, iar marginile sale devin zimțate.

În forma normotrofică a leziunii, există zone gălbui și albe în grosimea unghiei, în timp ce placa unghială nu își schimbă forma, hiperkeratoza subunghială nu este exprimată.

Forma atrofică a onicomicozei se caracterizează prin subțierea semnificativă, desprinderea plăcii unghiale de patul unghial, formarea de goluri sau distrugerea parțială a acesteia.

În dermatologia europeană și americană, cea mai comună clasificare a onicomicozei ia în considerare nu numai caracteristicile clinice ale plăcii unghiale afectate, ci și variantele de penetrare fungică în aceasta. Se disting onicomicoza distală, distal-laterală, superficială albă, subunguală proximală și distrofică totală.

Onicomicoza subunghială distală și distal-laterală este cea mai frecventă formă de onicomicoză, în 85% din cazuri fiind cauzată de Trichophyton rubrum. În această formă, agentul patogen pătrunde de obicei în unghie din pielea afectată a picioarelor. Placa unghială se infectează de la marginea liberă, de obicei după ce patul unghial este afectat, procesul patologic se răspândește lent spre matrice sub forma unei așchii sau a unei pete ovale galbene. Această formă poate fi însoțită de apariția hiperkeratozei subunghiale.

Onicomicoza superficială albă este cel mai adesea cauzată de Trichophyton mentagrophytes (aproximativ 90% din cazuri), mai rar fiind asociată cu ciuperci de mucegai din genul Aspergillus. În onicomicoza superficială albă, plăcile unghiale ale primelor degete sunt de obicei implicate în proces. Condiția prealabilă pentru dezvoltarea acestei forme de onicomicoză este înmuierea plăcii unghiale într-un mediu umed, în timp ce agentul patogen este localizat superficial, matricea și patul unghial nu sunt implicate. Această formă clinică se caracterizează prin leziuni albe superficiale pe placa unghială, asemănătoare leuconichiei obișnuite.

Onicomicoza subunghială proximală, la fel ca și onicomicoza superficială albă, este rară. Apare ca urmare a pătrunderii agentului patogen din pliul periunghial sau din pielea înconjurătoare sau, ceea ce este și mai rar, se dezvoltă pe fondul onicomicozei superficiale albe. Această formă se caracterizează prin debutul bolii din partea proximală a plăcii unghiale și prin afectarea rapidă a matricei unghiale. Clinic, în cazul onicomicozei proximale, apar mai întâi zone de decolorare a lunulei plăcii unghiale, după care onicoliza (separarea unghiei de patul unghial) poate apărea destul de rapid.

Onicomicoza distrofică totală se dezvoltă pe fondul onicomicozei distale sau distal-laterale, mai rar proximale. Acest tip apare atât în cazul afectării cauzate de dermatofiți și ciuperci de mucegai, cât și de drojdie din genul Candida. În timpul examinării, se înregistrează afectarea întregii plăci unghiale, adesea cu distrugerea parțială sau completă a acesteia.

Diagnosticul onicomicozei

Evaluarea manifestărilor clinice în afecțiunile plăcii unghiale în onicodistrofii este importantă atât în diagnosticarea diferitelor boli ale pielii, cât și în patologia somatică. Interpretarea corectă a stării dermatologice, inclusiv a stării plăcilor unghiale, determină direcția căutărilor diagnostice în diverse domenii ale medicinei. Acest fapt sporește importanța evaluării stării unghiilor nu numai în scopul diagnosticării unei anumite boli, ci și în scopul evaluării stării macroorganismului.

Metodele de diagnostic de laborator completează, confirmă sau exclud diagnosticul clinic. În practica unui dermatolog, examenul micologic (microscopie și cultură) este utilizat pe scară largă. De asemenea, se efectuează examinări microbiologice, histologice (dacă se suspectează neoplasme benigne și maligne ale patului unghial). Alegerea metodelor de diagnostic depinde de manifestările clinice din zona unghiei (unghiilor) afectate. Evaluarea stării unghiei include o evaluare a formei, suprafeței, grosimii și culorii acesteia. Un rol incontestabil în diagnostic îl joacă analiza manifestărilor clinice din zona pliului unghial.

Diagnosticul se stabilește în funcție de aspectul modificărilor, fiind necesare și analiza microscopică și examinarea racleurilor. Prelevarea probei necesare este uneori dificilă, deoarece nu toate zonele afectate conțin ciuperci. La diagnosticare, este necesar să se facă distincția între psoriazis și lichen plan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul diferențial al onicomicozei

Manifestări clinice similare apar la unghiile afectate de psoriazis, keratodermie, lichen plan și onicodistrofii.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul onicomicozei

Tratamentul onicomicozei este o problemă foarte urgentă în dermatologia și dermatocosmetologia modernă. Destul de des, această boală devine o problemă cosmetică pentru pacienți, afectând semnificativ calitatea vieții, starea psihologică și somatică. Terapia onicomicozei poate fi externă și sistemică. Utilizarea medicamentelor antifungice externe este justificată doar în cazul deteriorării inițiale a părții distale a plăcii unghiale, când nu mai mult de o treime din aceasta este implicată în proces și nu există o hiperkeratoză subunghială pronunțată. În alte cazuri, este indicată utilizarea medicamentelor antifungice sistemice. În general, atunci când alege o metodă de terapie, medicului i se oferă să se concentreze asupra unui set de semne: volumul afectării plăcii unghiale (până la 1/3 sau mai mult de 1/3), localizarea leziunii (distală sau proximală), prezența onicomicozei pe mâini și/sau picioare, numărul de unghii afectate, degetele afectate, gradul de severitate al hiperkeratozei subunghiale.

Introducerea agenților antifungici orali din grupa azolilor (itraconazol, fluconazol) și terbinafinei la mijlocul anilor 1980, care au un efect mai puternic și mai selectiv asupra sistemelor enzimatice ale fungilor decât ketoconazolul, a fost o realizare importantă în tratamentul micozelor superficiale și sistemice. Avantajele acestor agenți sunt spectrul larg de acțiune, capacitatea de a se acumula selectiv și de a persista în placa unghială fără a reveni în fluxul sanguin. Itraconazolul (Orungal etc.), al cărui avantaj incontestabil este spectrul larg de acțiune (are efect fungicid asupra fungilor filamentoși, drojdiilor și mucegaiului), este prescris prin metoda terapiei cu puls: 200 mg de două ori pe zi în prima săptămână a fiecărei luni. Durata tratamentului pentru onicomicoza mâinilor este de 2 luni, iar pentru onicomicoza degetelor de la picioare, se recomandă prescrierea medicamentului pentru o perioadă de 3 luni. Utilizarea terapiei cu puls pentru onicomicoză este eficientă, reduce drastic incidența efectelor secundare și reduce doza totală de medicament.

Terbinafina (Lamisil, Ekaifin etc.) este, de asemenea, unul dintre medicamentele de elecție pentru tratamentul onicomicozei, în special dacă aceasta este cauzată de dermatofiți. Medicamentul se administrează o dată pe zi, în doză de 250 mg. Pentru onicomicoza mâinilor și picioarelor, Lamisil este prescris pentru o perioadă de 6 săptămâni până la 3 luni.

Fluconazolul (Diflucan, Mikosist etc.) este prescris pentru onicomicoza mâinilor și picioarelor cauzată de dermatofiți sau microfloră mixtă. Doza medicamentului este de 150 mg o dată pe săptămână timp de 6 luni pentru onicomicoza mâinilor și 6-12 luni pentru onicomicoza picioarelor.

Trebuie subliniat faptul că îndepărtarea chirurgicală a unghiilor în tratamentul onicomicozei este extrem de nedorită din cauza posibilității de deteriorare ireversibilă a matricei și a dezvoltării ulterioare a onicomadezei persistente cu formarea pterigionului. Utilizarea antimicoticelor moderne, care au proprietatea de a se acumula în fanerele cornoase ale pielii, permite menținerea unei concentrații fungicide în zona afectată pentru o perioadă lungă de timp. Pe fondul terapiei sistemice, se poate efectua terapia antifungică externă; se utilizează forme speciale destinate plăcii unghiale - forme de lac cu diverși agenți antifungici (amorolfină - Lotseril, ciclopiroxolamină - Batrafen). În paralel, este necesară tratarea micozei concomitente a picioarelor folosind agenți antifungici externi. Următoarele grupuri de medicamente sunt prescrise sub formă de cremă, unguent, spray:

• cenușă: clotrimazol (Clotrimazol, Canesten, Candid etc.), ketoconazol (Yaizoral), miconazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), econazol (Pevaryl etc.), izoconazol (Trtogen);
• alilamine (terbinafină - Lamisil, naftifină - Exoderil);
• derivați de morfolină (amorolfină - Loceryl);
• derivați de hidroxipiridonă (ciclopiroxolamină - Batrafen)
• alte mijloace.

Durata totală a tratamentului extern depinde de rata individuală de creștere a plăcilor unghiale. Se recomandă îngrijirea plăcilor unghiale, pilirea lor regulată și utilizarea diverșilor agenți keratolitici (colodiu lacto-salicilic etc.).

Tratamentul onicomicozei trebuie să includă nu numai o terapie etiologică eficientă, ci și patogenetică, precum și detectarea și corectarea patologiei concomitente subiacente. În paralel cu prescrierea antibioticelor antifungice, este necesară o terapie care vizează îmbunătățirea microcirculației la nivelul extremităților distale. Pentoxifilina (Trental, Agapurin) se utilizează în doză de 400 mg de 2-3 ori pe zi, suplimente de calciu (Doxychem, Doxium) în doză de 250-500 mg de 3 ori pe zi, preparate cu acid nicotinic (nicotinat de xantinol 150-300 mg de 3 ori pe zi în timpul meselor sau 1 ml de soluție de acid nicotinic 1% intramuscular N 10-15 pe cură). Pacienților li se prezintă proceduri de fizioterapie care vizează îmbunătățirea circulației sângelui la nivelul extremităților distale. În acest scop, se pot recomanda diverse proceduri pe zonele paravertebrale din coloana lombosacrală și cervicotoracică - terapia UHF, terapia amplipuls, diatermia (N 7-10 zilnic) etc. Se utilizează, de asemenea, iradierea supravasculară cu laser a sângelui în proiecția arterelor periferice. Puterea radiației de ieșire este de la 15 la 50 mW, timpul de expunere este de 6-10 minute pentru fiecare zonă de iradiere. Zonele de expunere, durata și numărul de proceduri sunt determinate de tipul de patologie vasculară și de tipul de onicomicoză. Pentru a crește eficacitatea acestei tehnici, se utilizează un dispozitiv pentru a crea presiune negativă (0,1-0,13 atm) în zona de expunere la radiațiile laser.

Eficacitatea terapiei pentru onicomicoză depinde în mare măsură de temeiniciea tratamentului antifungic al încălțămintei și al altor obiecte de uz casnic. În acest scop, se poate utiliza o soluție de formalină 10%, o soluție de bigluconat de clorhexidină 0,5% și spray cu miconazol (Daktarin).

După finalizarea terapiei pentru onicomicoză, se recomandă tratamentul preventiv al plăcilor unghiale și al picioarelor folosind creme, lacuri și spray-uri antifungice moderne (grupuri de medicamente: azoli, terbinafină, amorolfină, ciclopiroxolamină etc.).

Pentru a preveni recidiva, este necesar să vă tăiați unghiile scurt, să vă uscați bine picioarele după baie și să folosiți pulberi antifungice.