Obstrucția canalului lacrimal: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Obstrucția canalelor lacrimale se dezvoltă mai des din cauza inflamației membranei mucoase a pleoapelor și a canalelor în conjunctivită. Obliterările mici (1-1,5 mm) pot fi eliminate prin sondare cu introducerea ulterioară a firelor și tuburilor de bougienage în lumenul canalului folosind o sondă Alekseev timp de câteva săptămâni.

În cazul disfuncției ireparabile a canalului lacrimal inferior, este indicată o operație - activarea canalului lacrimal superior. Esența operației constă în excizarea, pornind de la punctul lacrimal superior, a unei fâșii din peretele interior al canalului până la colțul interior al fantei oculare. În acest caz, lacrima din lacul lacrimal va pătrunde imediat în canalul lacrimal superior deschis, ceea ce va împiedica lăcrimarea.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tratamentul obstrucției canalelor lacrimale

Tratamentul pentru obstrucția canalului lacrimal depinde de localizarea și severitatea obstrucției.

• Obstrucția parțială a canaliculelor comune, individuale sau de-a lungul traiectoriei canalului postlacrimal poate fi rezolvată prin intubație. Cele două capete ale unui tub lung de silicon sunt introduse în punctele lacrimale superioare și inferioare prin sacul lacrimal până la nas, unde sunt fixate cu un manșon Watzke special și lăsate la locul lor timp de 3-6 luni;
• În cazul obstrucției complete a canaliculului cu o lungime minimă a secțiunii traversabile de 8 mm între punctul lacrimal și locul blocajului, se creează o anastomoză între partea traversabilă a canaliculului și sacul lacrimal (canaliculodacriocistorinostomie) și se efectuează intubație. Dacă blocajul este situat la o distanță mai mică de 8 mm de punctul lacrimal, tratamentul include co-junctiva-dacriocistorinostomie și instalarea de tuburi speciale Lester Jones;
• Obstrucția completă a părții laterale a canaliculelor comune se întâlnește de obicei în fibroza pericacială idiopatică, când întregul canalicul comun este obstruat. Dacriocistografia evidențiază zone de umplere afectată a canaliculelor lacrimale comune. Tratament: rezecția canaliculelor comune obstruate și aplicarea unei canaliculodacriocistorinostomii. Durata intubației canalului lacrimal este de 3-6 luni;
• Obstrucția completă a porțiunii mediale a canaliculelor comune este adesea cauzată de o membrană subțire la joncțiunea cu sacul lacrimal, ca o consecință a dacriocistitei cronice. Dacriocistografia evidențiază umplerea canaliculelor comune. Tratament: lacrimocistorinostomie și excizia membranei din zona aferentă sacului lacrimal. În acest caz, sistemul lacrimal este intubat timp de 3-6 luni.

Obstrucția canalului nazolacrimal

Motive

• Stenoză idiopatică.
• Traumatisme nazoorbitale.
• Granulomatoza Wegener.
• Germinarea tumorilor nazofaringiene.

Tratamentul depinde de gradul obstrucției:

• În caz de obstrucție completă, se efectuează dacriocistorinostomie.
• Obstrucția parțială se rezolvă prin intubarea sistemului de drenaj lacrimal cu un tub sau stent de silicon, dacă tubul sau stentul trece ușor. Dacă apar dificultăți în timpul intubării, se efectuează dacriocistorinostomie. În unele cazuri, se utilizează dilatarea cu balon.

Principiile chirurgiei canalului lacrimal

Dacriocistorinostomie tradițională

Se efectuează în caz de obstrucție localizată după traiectul medial al canalului lacrimal comun (adică sistemul de canale este accesibil). Această operație constă în crearea unei anastomoze între sacul lacrimal și pasajul nazal mijlociu. Procedura se efectuează sub anestezie generală cu ipoteză.

Tehnica de efectuare a dacriocistorinostomiei tradiționale

• Membrana mucoasă a pasajului nazal mijlociu este tamponată cu un tampon de tifon cu o soluție 2% de ligdocaină cu adrenalină 1:200000 pentru a realiza vasoconstricția membranei mucoase;
• se face o incizie verticală dreaptă la 10 mm medial față de colțul interior al fantei ochiului, evitând deteriorarea venei angulare;
• Creasta lacrimală anterioară este disecată folosind o metodă bontă și se izolează partea superficială a ligamentului palpebral mijlociu;
• periostul este retras de pe creasta lacrimală anterioară până la fundul sacului și adus înainte. Sacul este retras lateral față de fosa lacrimală;
• se îndepărtează creasta lacrimală anterioară și osul din fosa lacrimală;
• O sondă este introdusă prin canalul inferior în sacul lacrimal, în care se face o incizie în formă de H pentru a crea două lambouri;
• în mucoasa nazală se face și o incizie verticală pentru a forma valvele anterioară și posterioară;
• clapetele din spate sunt cusute împreună;
• clapetele frontale sunt cusute împreună;
• Partea medială a tendonului comisurii interne este suturată la periost, iar suturile întrerupte sunt aplicate pe piele.

Rezultatele sunt de obicei satisfăcătoare în peste 90% din cazuri.

Motive ale eșecului: dimensiunea și poziția inadecvată a osului lacrimal, obstrucția nerecunoscută a canalului lacrimal comun, sindromul de cicatrizare și congestie, în care deschiderea chirurgicală din osul lacrimal este prea mică și înaltă. În acest caz, sacul lacrimal, care este lărgit și situat medial și sub nivelul marginii inferioare a osului, acumulează secreție, negăsind acces la cavitatea nazală.

Posibile complicații: cicatrice cutanată, leziuni ale ligamentului intern, sângerări, celulită și rinoree în lichidul cefalorahidian dacă spațiul subarahnoidian este deschis accidental.

Dacriocistorinostomie endoscopică

Poate fi utilizată în cazurile de obstrucție sub deschiderea medială a canalului comun, în special după eșecul dacriocistorinostomiei tradiționale. Procedura poate fi efectuată sub anestezie locală sau generală (fără hipotensiune arterială). Avantajele față de dacriocistorinostomia convențională includ o incizie cutanată mică, timp chirurgical redus și riscul de perturbare a mecanismului fiziologic al lacrimației, pierdere minimă de sânge și niciun risc de rinoree cerebrospinală.

Tehnica de efectuare a dacriocistorinostomiei endoscopice

Un tub de lumină drept este trecut prin punctul și canalele lacrimale în sacul lacrimal, iar cavitatea nazală este examinată din interior cu un endoscop. Manipulările rămase se efectuează din lateralul cavității nazale.

• membrana mucoasă este separată de-a lungul procesului frontal al maxilarului;
• o parte din procesul nazal al maxilarului superior este îndepărtată;
• osul lacrimal este deschis;
• deschideți sacul lacrimal;
• Apoi, tuburi de silicon sunt trecute prin punctele lacrimale superioare și inferioare, printr-o gaură în os și fixate în cavitatea nazală.

Rezultatul este pozitiv în aproximativ 85% din cazuri.

Dacriocistorinostomie cu endolaser

Dacriocistorinostomia cu endolaser se efectuează cu ajutorul unui laser holmiu YAG. Este o procedură rapidă care poate fi efectuată sub anestezie locală, ceea ce este preferabil, în special la pacienții vârstnici. Rezultate pozitive se obțin în aproximativ 70% din cazuri. Păstrarea anatomiei normale în caz de eșec permite intervenția chirurgicală ulterioară.

Lester Jones Pipe

Plasarea unei sonde Lester Jones este indicată în absența funcției canaliculare din cauza obstrucției la o distanță mai mică de 8 mm de punctul lacrimal sau a unei perturbări a mecanismului de sucție lacrimală.

• se efectuează dacriocistorinostomie înainte de suturarea valvelor posterioare;
• caruncula lacrimală este parțial excizată;
• se face o incizie transversală cu un cuțit Graefe dintr-un punct aflat la aproximativ 2 mm în spatele colțului interior al fantei oculare (la locul carunculei îndepărtate) în direcție medială, astfel încât vârful cuțitului să apară doar în spatele valvei anterioare a sacului lacrimal;
• pasajul este lărgit cu o microtrefină pentru a permite introducerea liberă a tubului de polietilenă;
• Suturile se aplică ca în dacriocistorinostomie:
• După 2 săptămâni, tubul de polietilenă este înlocuit cu unul de sticlă.

Dacriocistoplastie cu balon

Poate fi eficient la adulți ca prim pas în tratamentul obstrucției parțiale a canalului nazolacrimal fără semne de infecție cronică.