Neuropatie a nervului median al mâinii.

Una dintre cele mai frecvent diagnosticate boli ale nervilor periferici este neuropatia nervului median, unul dintre cei trei nervi motori-senzoriali principali ai mâinilor, care asigură mișcarea și senzația de la umăr până la vârful degetelor.

Fără a lua în considerare factorii patogenetici, mulți continuă să o numească neurită, iar ICD-10, pe baza caracteristicilor anatomice și topografice ale bolii, o clasifică drept mononeuropatie a extremităților superioare cu codul G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Statisticile exacte ale acestei patologii sunt necunoscute. Majoritatea studiilor epidemiologice se concentrează pe sindromul de tunel carpian, care este cel mai frecvent sindrom de compresie periferică a nervului median, cu o frecvență a bolii de 3,4% din totalul neuropatiilor: 5,8% la femei și 0,6% la bărbați.

Neurologii europeni notează că acest sindrom este diagnosticat la 14-26% dintre pacienții cu diabet; aproximativ 2% din cazuri sunt înregistrate în timpul sarcinii, la aproape 10% dintre șoferii profesioniști, la un sfert dintre pictori, la 65% dintre persoanele care lucrează constant cu unelte vibratoare și la 72% dintre lucrătorii implicați în prelucrarea manuală a peștelui sau a păsărilor de curte.

Dar sindromul pronator teres se găsește la aproape două treimi dintre lăptărese.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze neuropatia nervului median

În majoritatea cazurilor, cauzele neuropatiei nervului median sunt compresia unei părți a trunchiului nervos, care în neurologie este definită ca neuropatie compresivă a nervului median, neurocompresie sau sindrom de tunel. Compresia poate fi o consecință a leziunilor: fracturi în zona capului humeral sau a claviculei, luxații și lovituri puternice la nivelul articulațiilor umărului, antebrațului, cotului sau încheieturii mâinii. Dacă vasele de sânge și capilarele endoneuriului adiacente nervului sunt supuse compresiei, atunci se diagnostichează neuropatie compresivo-ischemică a nervului median.

În neurologie, se disting și alte tipuri de neuropatie a nervului medial, în special degenerativ-distrofică, asociată cu artroza, osteoartroza deformantă sau osteita articulațiilor umărului, cotului sau încheieturii mâinii.

În prezența inflamațiilor infecțioase cronice ale articulațiilor extremităților superioare - artrită, osteoartrita încheieturii mâinii, artrită reumatoidă sau gută, reumatism articular - poate apărea și neuropatia nervului median. Aici, ca factor declanșator al patologiei, ar trebui să includem și procesele inflamatorii localizate în punga sinovială a articulațiilor, în tendoane și ligamente (cu tendovaginită stenozantă sau tenosinovită).

În plus, deteriorarea nervului median poate fi cauzată de neoplasme ale oaselor umărului și antebrațului (osteoame, exostoze osoase sau osteocondroame); tumori ale trunchiului nervos și/sau ale ramurilor sale (sub formă de neurinom, schwannom sau neurofibrom), precum și anomalii anatomice.

Astfel, dacă o persoană are o formațiune anatomică rară în treimea inferioară a osului humeral (aproximativ 5-7 cm deasupra epicondilului mijlociu) - procesul supracondilar spinos (apofiza), atunci împreună cu ligamentul lui Struther și humerusul poate forma o deschidere suplimentară. Aceasta poate fi atât de îngustă încât nervul median și artera brahială care trece prin ea pot fi comprimate, ducând la neuropatie compresiv-ischemică a nervului median, care în acest caz se numește sindromul apofizei supracondilare sau sindromul procesului supracondilar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Factori de risc

Experții consideră următorii factori de risc absoluți pentru dezvoltarea neuropatiei acestui nerv: tensiunea constantă a articulațiilor încheieturii mâinii sau cotului, acțiunile prelungite cu încheietura mâinii îndoită sau îndreptată, tipice unor profesii. De asemenea, se remarcă importanța eredității și antecedentele de diabet zaharat, hipotiroidism sever - mixedem, amiloidoză, mielom, vasculită și deficit de vitamine B.

Conform rezultatelor unor studii străine, factorii asociați cu acest tip de mononeuropatie periferică includ sarcina, creșterea indicelui de masă corporală (obezitatea), iar la bărbați – varicele la nivelul umărului și antebrațului.

Riscul de a dezvolta neurită a nervului median există în cazul chimioterapiei antitumorale, al utilizării pe termen lung a sulfonamidelor, insulinei, dimetilbiguanidei (agent antidiabetic), al medicamentelor cu derivați de glicoliuree și acid barbituric, al hormonului tiroidian tiroxină etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Ramura lungă a plexului brahial, care pornește din ganglionul brahial (plexus brahials) la axilă, formează nervul median (nervus medianus), care se întinde paralel cu humerusul în jos: prin articulația cotului de-a lungul ulnei și radiusului antebrațului, prin canalul carpian al articulației încheieturii mâinii în mână și degete.

Neuropatia se dezvoltă în cazurile de compresie a trunchiului mijlociu al părții supraclaviculare a plexului brahial, a fasciculului său extern (în zona în care segmentul nervos superior iese din ganglionul brahial) sau în locul în care segmentul nervos intern se desprinde de fasciculul secundar intern. Patogenia sa constă în blocarea conducerii impulsurilor nervoase și perturbarea inervației musculare, ceea ce duce la limitarea mișcării (pareză) a flexorului radial al încheieturii mâinii (musculus flexor carpi radialis) și a pronatorului rotund (musculus pronator teres) din zona antebrațului - mușchiul care asigură mișcările de întoarcere și rotație. Cu cât presiunea asupra nervului median este mai puternică și mai lungă, cu atât disfuncția nervoasă este mai pronunțată.

Studiul fiziopatologiei neuropatiilor cronice de compresie a demonstrat nu numai o demielinizare segmentară, ci adesea extinsă a axonilor nervului median în zona de compresie, un edem pronunțat al țesuturilor înconjurătoare, o creștere a densității fibroblastelor în țesuturile tecilor protectoare ale nervului (perinevriu, epinevriu), hipertrofie vasculară în endonevriu și o creștere a volumului de lichid endoneural, ceea ce crește compresia.

De asemenea, s-a evidențiat o creștere a expresiei prostaglandinei E2 (PgE2), un relaxant al mușchilor netezi; a factorului de creștere endotelial vascular (VEGF) în țesuturile sinoviale; a metaloproteinazei matriceale II (MMP II) în arterele mici; și a factorului de creștere transformant (TGF-β) în fibroblastele membranelor sinoviale ale cavităților articulare și ligamentelor.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptome neuropatia nervului median

Principalele definiții diagnostice pentru mononeuropatiile de compresie sunt: sindromul apofizei supracondilare, sindromul pronator teres și sindromul de tunel carpian sau sindromul de tunel carpian.

În primul caz – sindromul apofizei supracondiliene (despre care s-a vorbit deja mai sus) – compresia nervului median se manifestă prin simptome de natură motorie și senzorială: durere în treimea inferioară a umărului (pe interior), amorțeală și furnicături (parestezii), scăderea sensibilității (hipestezie) și slăbirea mușchilor mâinii și degetelor (pareză). Frecvența acestui sindrom este de 0,7-2,5% (conform altor date – 0,5-1%).

În al doilea caz, simptomele neuropatiei nervului median apar după compresia acestuia la trecerea prin structurile mușchilor antebrațului (pronator teres și flexorul degetelor). Primele semne ale sindromului pronator teres includ durere în antebraț (care iradiază la umăr) și mână; apoi există hipoestezie și parestezie a palmei și a spatelui falangelor terminale ale primului, celui de-al doilea, celui de-al treilea și jumătății celui de-al patrulea deget; rotație limitată și mișcări de rotație (pronație) ale mușchilor antebrațului și mâinii, flexia mâinii și a degetelor. În cazuri avansate, mușchiul tenar (ridicarea degetului mare) inervat de nervul median se atrofiază parțial.

În sindromul de tunel carpian, trunchiul nervului median este comprimat într-un tunel îngust, fibros-os, al încheieturii mâinii (canalul carpian), prin care nervul se extinde în mână împreună cu mai multe tendoane. Această patologie se caracterizează prin parestezii (care nu dispare nici măcar noaptea); durere (chiar intolerabilă - cauzală) în antebraț, mână, primele trei degete și parțial degetul arătător; scăderea abilităților motorii musculare ale mâinii și degetelor.

Țesuturile moi din zona nervului ciupit se umflă în prima etapă, iar pielea se înroșește și devine fierbinte la atingere. Apoi, pielea mâinilor și degetelor devine palidă sau capătă o nuanță albăstruie, se usucă, iar stratul cornos al epiteliului începe să se descuameze. Treptat, există o pierdere a sensibilității tactile odată cu dezvoltarea astereognoziei.

În acest caz, simptomele care manifestă neuropatia nervului median drept sunt identice cu semnele care apar atunci când compresia este localizată pe mâna stângă, adică există neuropatie a nervului median stâng. Pentru mai multe detalii, consultați - Simptome ale afectării nervului median și a ramurilor sale

Complicații și consecințe

Cele mai neplăcute consecințe și complicații ale sindroamelor neuropatice ale nervului medial al extremităților superioare sunt atrofia și paralizia mușchilor periferici din cauza perturbării inervației acestora.

În acest caz, limitările motorii se referă la mișcările de rotație ale mâinii și flexia acesteia (inclusiv degetul mic, inelar și mijlociu) și strângerea pumnului. De asemenea, din cauza atrofiei mușchilor degetului mare și mic, configurația mâinii se modifică, împiedicând motricitatea fină.

Procesele atrofice au un efect deosebit de negativ asupra stării mușchilor dacă compresia sau inflamația nervului median a dus la demielinizarea extinsă a axonilor acestuia - cu imposibilitatea restabilirii conducerii impulsurilor nervoase. Apoi începe degenerarea fibroasă a fibrelor musculare, care devine ireversibilă după 10-12 luni.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostice neuropatia nervului median

Diagnosticul neuropatiei nervului median începe cu obținerea istoricului medical al pacientului, examinarea membrului și evaluarea gradului de afectare a nervilor pe baza prezenței reflexelor tendinoase, care sunt verificate folosind teste mecanice speciale (flexie-extensie a articulațiilor mâinii și degetelor).

Pentru a determina cauza bolii, pot fi necesare analize de sânge: generale și biochimice, niveluri de glucoză, hormoni tiroidieni, conținut de CRP, autoanticorpi (IgM, IgG, IgA) etc.

Diagnostica instrumentală utilizând electromiografia (EMG) și electroneurografia (ENG) permite evaluarea activității electrice a mușchilor umărului, antebrațului și mâinii și a gradului de conductivitate a impulsurilor nervoase de către nervul median și ramurile sale. De asemenea, se utilizează radiografia și mielografia cu substanță de contrast, ecografia vaselor, ecografia, tomografia computerizată sau RMN-ul oaselor, articulațiilor și mușchilor membrelor superioare.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial are ca scop distingerea mononeuropatiei nervului median de neuropatia nervului ulnar sau radial, leziunea plexului brahial (plexita), disfuncțiile radiculare în radiculopatie, sindromul scalenus, inflamația ligamentului (tenosinovita) degetului mare, tendovaginita stenozantă a mușchilor flexori ai degetelor, polinevrita în lupusul eritematos sistemic, sindromul Raynaud, epilepsia jacksoniană sensibilă și alte patologii, al căror tablou clinic prezintă simptome similare.

Tratament neuropatia nervului median

Tratamentul complex al neuropatiei nervului median trebuie să înceapă cu minimizarea compresiei și ameliorarea durerii, pentru care brațul este poziționat într-o poziție fiziologică și fixat cu o atelă sau orteză. Durerea severă este ameliorată prin blocarea perineurală sau paraneurală cu novocaină. În timp ce membrul este imobilizat, pacientul primește concediu medical pentru neuropatie nervoasă mediană.

Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul neuropatiei rezultate nu anulează tratamentul bolilor care au cauzat-o.

Pentru a reduce durerea, pot fi prescrise medicamente sub formă de tablete: Gabapentin (alte denumiri comerciale - Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan sau Dexalgin (Dexallin) etc.

Pentru ameliorarea inflamației și a umflăturilor, se utilizează injecții paraneurale cu corticosteroizi (hidrocortizon).

Ipidacrina (Amiridin, Neuromidin) este utilizată pentru stimularea conducerii impulsurilor nervoase. Se administrează oral în doze de 10-20 mg de două ori pe zi (timp de o lună); se administrează parenteral (subcutanat sau intramuscular - 1 ml de soluție 0,5-1,5% o dată pe zi). Medicamentul este contraindicat în epilepsie, aritmie cardiacă, astm bronșic, exacerbarea ulcerului gastric, sarcină și alăptare; nu se utilizează la copii. Reacțiile adverse includ cefalee, reacții alergice cutanate, hiperhidroză, greață, creșterea ritmului cardiac, apariția spasmului bronșic și a convulsiilor.

Pentoxifilina (Vazonit, Trental) îmbunătățește circulația sângelui în vasele mici și alimentarea cu sânge a țesuturilor. Doza standard este de 2-4 comprimate de până la trei ori pe zi. Reacțiile adverse posibile includ amețeli, dureri de cap, greață, diaree, creșterea ritmului cardiac, scăderea tensiunii arteriale. Contraindicațiile includ sângerări și hemoragii retiniene, insuficiență hepatică și/sau renală, ulcere gastrointestinale, sarcină.

Pentru a crește conținutul de compuși cu conținut ridicat de energie (macroeg) în țesuturile musculare, se utilizează preparate cu acid alfa-lipoic - Alpha-lipon (Espa-lipon): mai întâi, administrare intravenoasă prin perfuzare - 0,6-0,9 g pe zi, după două până la trei săptămâni, se administrează comprimate - 0,2 g de trei ori pe zi. Reacțiile adverse pot include apariția urticariei, amețelilor, transpirației crescute, durerilor în cavitatea abdominală și disfuncțiilor intestinale.

Pentru neuropatia asociată cu diabetul, se prescrie Carbamazepină (Carbalex, Finlepsin). Și toți pacienții trebuie să ia vitaminele C, B1, B6, B12.

Tratamentul fizioterapeutic al neuropatiilor este foarte eficient, prin urmare, sesiunile de proceduri fizioterapeutice sunt neapărat prescrise folosind ultrafonoforeză (cu novocaină și GCS) și electroforeză (cu Dibazol sau Proserin); UHF, curent alternativ pulsat (darsonvalizare) și câmp magnetic de joasă frecvență (magnetoterapie); masaj terapeutic convențional și punctual (reflexoterapie); stimulare electrică a mușchilor cu inervație afectată; balneo- și peloidoterapie.

După ameliorarea sindromului durerii acute, la aproximativ o săptămână după imobilizarea brațului, tuturor pacienților li se prescrie terapie prin exerciții fizice pentru neuropatia nervului median - pentru a întări mușchii umărului, antebrațului, mâinii și degetelor și pentru a crește amplitudinea de flexie și pronație a acestora.

Remedii populare

Printre mijloacele recomandate pentru tratamentul popular al acestei patologii se numără compresele analgezice cu argilă albastră, terebentină, un amestec de alcool de camfor cu sare și tinctură de alcool de gălbenele. Eficacitatea unui astfel de tratament, precum și a tratamentului pe bază de plante (ingerarea decocțiilor de rădăcini de elecampan sau brusture), nu a fost evaluată. Dar se știe cu siguranță că este util să se ia ulei de luminiță de seară, deoarece acesta conține mult acid gras alfa-lipoic.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tratament chirurgical

Dacă toate încercările de a vindeca neuropatia compresiv-ischemică a nervului median prin metode conservatoare nu reușesc, iar tulburările motorio-senzoriale nu dispar după o lună până la o lună și jumătate, se efectuează un tratament chirurgical.

Mai mult, dacă neuropatia apare după o leziune datorată intersecției nervului median, operația de restabilire a integrității acestuia, adică sutura sau chirurgia plastică, se efectuează mai devreme - pentru a evita limitarea persistentă a gamei de mișcare a mâinii (contracturi).

În sindromul de tunel carpian se efectuează decompresia chirurgicală a nervului median (secția ligamentului carpian) sau eliberarea acestuia (neuroliza) cu îndepărtarea țesutului fibros compresiv. Intervenția se poate realiza prin abord deschis sau endoscopic.

Contraindicațiile pentru intervenția chirurgicală în sindromul de tunel carpian sunt vârsta înaintată, durata simptomelor mai mare de 10 luni, parestezia constantă și tendovaginita stenozantă a mușchiului flexor.

Dar sindromul procesului supracondilar este supus doar tratamentului chirurgical: în scopul decompresiei, se efectuează o operație pentru a îndepărta această creștere osoasă.

Profilaxie

Nu există o metodă special dezvoltată pentru prevenirea neuropatiilor.

Bolile nervilor periferici, inclusiv neuropatia nervului median, sunt în multe cazuri inevitabile. Ce este posibil? Încercați să nu vă accidentați membrele, tratați inflamațiile articulare în timp util, luați vitamine B și evitați să acumulați kilograme în plus...

Și dacă munca ta implică stres prelungit asupra articulațiilor cotului sau încheieturii mâinii, trebuie să iei pauze scurte și să execuți exerciții simple, dar eficiente, pentru articulațiile mâinilor: acestea sunt descrise în detaliu (cu ilustrații) în materialul - Sindromul de tunel carpian

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoză

Probabilitatea recuperării complete și a restaurării mișcării și sensibilității membrelor superioare, adică prognosticul neuropatiei nervului median, depinde de mulți factori, în primul rând de cauza disfuncției nervului și de gradul de afectare a trunchiului și tecilor acestuia.

[ 40 ], [ 41 ]