Negi genitali: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Mai mult de 20 de tipuri de papilomavirus uman (HPV) pot infecta tractul genital. Majoritatea infecțiilor cu HPV sunt asimptomatice, apar sub formă subclinică sau rămân nerecunoscute. Verucilor genitale vizibile de obicei cauzate de HPV tipurile 6 sau 11. Alte tipuri de HPV care pot fi detectate din regiunea anogenitală (de exemplu, tipuri de 16,18, 31, 33 și 35), sunt asociate puternic cu displazie de col uterin. Diagnosticul de veruci genitale poate fi confirmata prin biopsie, o biopsie deși rareori necesară (de exemplu, atunci când împovărează terapia standard diagnostic ineficienta, tabloul clinic de deteriorare în timpul tratamentului, imunitate redusă / comprimat / condiloame ulcerate pigmentate). Nu există nici o dovadă avantajele utilizării testului ADN-HPV-tip specific la diagnostic de rutină sau de gestionare a pacienților cu veruci genitale vizibile.

Tipurile HPV b și 11 pot provoca, de asemenea, veruci în vagin, cervix, în interiorul uretrei și în interiorul anusului. Verucile intracelulare se găsesc predominant la pacienții care practică actul sexual receptiv și diferă de negii din zona perianală care pot apărea la bărbați și femei care nu practică sexul anal. În plus față de leziunile din zona genitală, aceste tipuri de HPV pot provoca verucile conjunctive, nazofaringe și cavitatea bucală. Tipurile HPV 6 și 11 sunt rareori asociate cu carcinomul cu celule scuamoase invazive al vulvei. În funcție de dimensiune și locația anatomică, verucile genitale pot fi dureroase, ușor traumatizate și / sau mâncărime.

HPV tipurile 16,18, 31, 33, 35 sunt rareori detectate în verucilor genitale vizibile și sunt asociate cu neoplazie intraepitelială scuamoase (carcinom cu celule scuamoase in situ, bovenoid papullezny, erythroplasia Keir, boala Bouea). Aceste tipuri de HPV sunt asociate cu displazie vaginal si anal si carcinom cu celule scuamoase cervicale intraepiteliale. Pacienții cu veruci genitale vizibile pot fi simultan infectați cu o varietate de tipuri de HPV.

Tratamentul verucilor genitale

Scopul principal al tratării verucilor genitale vizibile este eliminarea verucilor care cauzează simptome. Ca rezultat al tratamentului, poate apărea o perioadă "non-populațională". Negi genitală nu produc adesea simptome. Niciunul dintre tratamentele disponibile în prezent nu au un efect asupra cursului natural al infecției cu HPV și nu distruge această infecție. Îndepărtarea negilor poate și reduce, și nu reduce infecțioasele lor. Dacă sunt lăsate netratate, verucile genitale determinate vizual se pot rezolva singure, rămân neschimbate sau se pot mări. Nu există niciun motiv să se creadă că tratamentul verucilor determinate vizual poate afecta dezvoltarea cancerului de col uterin.

Scheme de tratament a verucilor genitale

Atunci când alegeți o metodă pentru tratarea verucilor genitale, trebuie să urmați preferințele pacientului, mijloacele disponibile și experiența lucrătorului medical. Nici unul dintre medicamentele disponibile în prezent nu are o eficacitate mai mare decât celelalte sau este medicamentul ideal pentru toți pacienții.

Tratamentele disponibile în prezent pentru condiloame genitale vizual identificate - pentru tratamente topice care sunt aplicate de către pacient: podofilox și imikvamod și terapie, efectuate de lucrător medical: crioterapia, rasina podofilinic, acidul tricloracetic, acidul bihloruksusnaya, interferon, și tehnica chirurgicală. Majoritatea pacienților au de la unu până la zece condiloame genitale, o suprafață totală de 0,5 până la 1,0 cm2, care sunt supuse celor mai multe metode de expunere. Factorii care pot influența alegerea metodei de tratament includ dimensiunea veruci, numărul lor, localizare, morfologie, preferinta pacientului, costul, ușurința de utilizare, efecte secundare și experiența de lucrător de sănătate. Este important să aveți un plan de tratament sau un protocol, deoarece Mulți pacienți necesită un curs de terapie, mai degrabă decât un singur tratament. Practic, verucile dispuse pe suprafețe umede și / sau în cutele pielii, mai sensibile la tratamentul local cu medicamente precum acidul kaktrihloratsetouksusnaya (TCA), Podophyllin, podofilox și imikvamod decât verucilor localizate pe suprafețe de piele uscată.

Dacă, în cazul utilizării metodelor de tratament efectuate de un medic, nu există o îmbunătățire semnificativă după trei cicluri de tratament sau o rezoluție completă a verucilor după șase cicluri de tratament, atunci modul terapeutic de acțiune ar trebui modificat. Raportul risc / beneficiu al cursului tratamentului trebuie evaluat în mod cuprinzător pentru a evita vindecarea excesivă a pacientului. Medicul trebuie să cântărească întotdeauna și, dacă este necesar, să modifice metodele de tratament local utilizate de pacient și metodele efectuate de medic.

Cu un tratament adecvat, complicațiile sunt rare. Pacienții trebuie avertizați că, după aplicarea metodelor excizive de eliminare a verucii, se formează adesea cicatrici hipo și hiperpigmentată. Cicaturile sau cicatricile hipertrofice sunt rare, dar pot apărea dacă pacientul nu are suficient timp între cursurile de tratament. Tratamentul în cazuri rare conduce la apariția abilităților disruptive ale pacientului la sindroamele durerii cronice, cum ar fi vulturiia sau hipersthesia la locul tratamentului.

Negi genitale externe, tratament recomandat

Tratamentul efectuat independent de pacient

Podofilox, soluție 0,5% sau gel. Pacienții pot aplica soluția Podophilox cu un tampon de bumbac sau gel podophylox cu deget, de 2 ori pe zi timp de 3 zile; apoi urmează o pauză de 4 zile. Acest ciclu poate fi repetat, dacă este necesar; până la 4 cicluri. Suprafața totală a negilor tratată nu trebuie să depășească 10 cm ² iar Podofilox totală trebuie să fie nu mai mult de 0,5 ml pe zi. Dacă este posibil, lucrătorul în domeniul sănătății trebuie să efectueze el însuși primul tratament pentru a arăta cum să aplice medicamentul corect și ce negrii să proceseze. Siguranța utilizării podofilozelor în timpul sarcinii nu este dovedită.

Sau cremă Imiquamod 5%. Pacienții trebuie să aplice imiquamod-cremă cu deget, noaptea, de trei ori pe săptămână, până la 16 săptămâni. Se recomandă ca, după 6-10 ore de la aplicare, clătiți zona cremei cu săpun și apă ușoară. Cu această metodă de tratament, multe negi clinici dispar după 8-10 săptămâni sau mai devreme. Siguranța utilizării podophyloxului în timpul sarcinii nu este stabilită.

Tratamentul de către un medic

Crioterapia cu azot lichid sau crioprob. Repetați aplicațiile la fiecare 1-2 săptămâni.

Rășină Podofillinovaya, 10-25% în tinctura de benzoin. O cantitate mică trebuie aplicată fiecărei negi și așteptați până când se usucă sub influența aerului. Pentru a evita problemele asociate cu absorbție sistemică și toxicitate, unii experți recomanda limitarea cantității de medicament (<0,5 ml podofillina) sau suprafață de condiloame (10 cm ² ) per aplicație. Unii experți sugerează că este necesară spălarea medicamentului la 1-4 ore după aplicare, pentru a evita iritarea țesutului. Dacă este necesar, repetați procedura săptămânal. Siguranța utilizării podophyloxului în timpul sarcinii nu este stabilită.

Sau acid tricloracetic (TCAA) sau acid dicloroacetic (DHAQ) de 80-90%. Se aplică în cantități mici numai la negi și în vârstă până la uscare, până când apare o "albăstrui" albă. Pulberea cu talc sau bicarbonat de sodiu (bicarbonat de sodiu) este utilizată pentru a elimina acidul nereacționat. Dacă este necesar, repetați procedura săptămânal.

Sau îndepărtarea chirurgicală - excizia tangențială cu foarfece, excizia tangențială a raselor, chiuretajul sau electrochirurgia.

Negi genitale externe, scheme alternative de tratament

Administrarea interferonului în interiorul leziunilor

Sau chirurgie laser

Pacientul poate efectua tratamentul independent, în cazul în care localizarea negilor permite tratamentul lor. Podophylox sub formă de soluție sau gel de 0,5% este relativ ieftin, ușor de utilizat, sigur și poate fi utilizat singur de către pacienții acasă. Podofilox este un medicament antimitotic care provoacă distrugerea verucilor. Majoritatea pacienților au raportat durere ușoară până la moderată sau iritație locală după tratament. Imiquimod este un imunostimulant care acționează local, care promovează producerea interferonului și a altor citokine. Înainte de dispariția negelui, există de obicei reacții inflamatorii locale, de cele mai multe ori ușoare sau moderate.

Crioterapia distruge verucile cauzate de citoliză care are loc sub influența temperaturii și necesită utilizarea unui echipament special. Principalul său dezavantaj este că utilizarea adecvată necesită o pregătire considerabilă, fără a căruia negii nu reușesc să se vindece complet și, prin urmare, eficacitatea metodei poate fi scăzută sau șansa de complicații crește. Durerea în aplicarea azotului lichid apare datorită necrozei și, destul de des, se formează bule în locul expunerii. Deși anestezia locală (când se utilizează medicamente sau injecții locale) nu este utilizată în mod obișnuit, utilizarea acesteia facilitează tratamentul cu un număr mare de veruci sau cu o suprafață mare de îngheț.

Rășina podofilenică conține multe componente, inclusiv ligand-podofilina, care este un agent antimitotic. Rășina este cel mai adesea preparată în tinctură de benzoin de 10-25%. Cu toate acestea, acest medicament variază foarte mult în concentrație și în conținutul de componente active și inactive. Intervalul de timp în care preparatele de podofilină își păstrează proprietățile active este necunoscut. Este important să aplicați un strat subțire de rășină de podofilină pe neguri și să-l lăsați să se usuce în aer până când contactul cu îmbrăcămintea intră în contact. Aplicațiile abundente sau uscarea insuficientă a aerului pot duce la iritarea locală, datorită răspândirii medicamentului pe pielea neafectată.

TCAH și BHUK sunt substanțe caustice care distrug negii, datorită coagulării chimice a proteinelor. Ele sunt utilizate pe scară largă, dar nu sunt suficient studiate. Soluțiile TCAK au o vâscozitate foarte scăzută (în comparație cu apa) și cu prea multe aplicații se pot răspândi rapid, dăunând o zonă semnificativă țesuturilor adiacente normale. Aplicarea medicamentelor TCAH și BHUK trebuie să fie foarte atenți și trebuie să le lași să se usuce înainte ca pacientul să se așeze sau să se ridice. În cazul unor senzații dureroase intense, acidul poate fi neutralizat cu săpun sau sifon.

Îndepărtarea chirurgicală a verucilor are avantaje față de alte metode de expunere prin faptul că apare o îndepărtare rapidă a verucilor, de obicei într-o singură vizită. Cu toate acestea, acest lucru necesită o practică clinică semnificativă, un anumit echipament și un timp de procesare mai lung. După realizarea efectului anesteziei locale, verucile genitale care pot fi detectate vizual pot fi distruse fizic prin electrochirurgie, caz în care nu este necesară, de obicei, hemostază suplimentară. Alternativ, negi pot fi îndepărtate prin excizie tangențială cu foarfece ascuțite sau cu un bisturiu sau îndepărtate prin chiuretaj. Deoarece cele mai multe negi sunt exofitici, utilizarea acestei metode poate fi complicată de formarea unei plăgi în epidermă. Hemostaza se poate realiza prin electrocoagulare sau agenți hemostatici chimici, cum ar fi o soluție de clorură de aluminiu. Cusătura nu este necesară și nu este prezentată în majoritatea cazurilor dacă îndepărtarea chirurgicală este efectuată corect. Metoda chirurgicală este cea mai aplicabilă în tratamentul pacienților cu număr mare sau cu o arie largă de veruci genitale. Metoda CO și metoda chirurgicală pot fi utilizate pentru administrarea pacienților cu veruci multiple sau intrauretrale, în special dacă alte metode de tratament s-au dovedit a fi ineficiente.

Interferonul, fie natural, fie recombinant, a fost utilizat pentru a trata verucile genitale sistemic (subcutanat, într-un loc îndepărtat sau intramuscular) sau în zona afectată (injecții în negi). Utilizarea sistemică a interferonului nu a fost eficace. Interferonul, introdus în zona de leziune, a prezentat comparativ aceeași eficacitate și același nivel de recădere cu alte metode. Se crede că interferonul ar trebui să fie eficient deoarece are un efect antiviral și / sau imunostimulator. Cu toate acestea, tratamentul cu interferon nu este recomandat pentru utilizarea de rutină din cauza inconvenientei numirii sale, necesității vizitelor frecvente și a capacității sale de a provoca adesea efecte secundare sistemice, cu eficacitate relativ egală cu alte metode.

Datorită lipsei terapiilor eficiente disponibile, unele clinici utilizează un tratament combinat (două sau mai multe metode simultane de influențare a aceluiași negi). Majoritatea experților consideră că metodele combinate nu cresc eficacitatea, dar pot crește numărul de complicații.

Negi cervicale

La femeile cu verucii cervicale exotice, trebuie să se excludă o leziune intraepitelială scuamoasă (PIP) foarte diferențiată înainte de începerea tratamentului. Tratamentul trebuie efectuat sub supravegherea expertului.

Vaginale vaginale

Crioterapia cu azot lichid. Datorită riscului de perforare și de formare a fistulei, nu este recomandată utilizarea unui cervix în vagin.

Sau TCAK sau BHUK, 80-90% sunt aplicate numai la negi. Aplicați medicamentul trebuie să fie în cantități mici și numai pe neguri, pentru a rezista până la uscare, până când apare un "albăstrui" alb. Pulberea cu talc sau bicarbonat de sodiu (bicarbonat de sodiu) este utilizată pentru a elimina acidul nereacționat. Dacă este necesar, repetați procedura săptămânal.

Sau Podofillin, 10-25% din tinctura de benzoyină este aplicată în zona afectată, care trebuie să fie uscată înainte de îndepărtarea oglinzii vaginale. Pe parcursul unui proces de tratament <2 cm ². Dacă este necesar, procedura se repetă la intervale de 1 săptămână. Datorită posibilității de absorbție sistemică, unii experți avertizează împotriva folosirii podofilinei în vagin. Siguranța utilizării podofilinei în timpul sarcinii nu este dovedită.

Negii în deschiderea uretrei

Crioterapia cu azot lichid.

Sau

Podofillin, 10-25% din tinctura de benzoin. Suprafața de aplicare trebuie să fie uscată înainte de a intra în contact cu mucoasa normală. Dacă este necesar, procedura trebuie efectuată săptămânal. Siguranța utilizării podofilinei în timpul sarcinii nu este dovedită.

Anal negii

Crioterapia cu azot lichid.

Sau ХК ХК ХК, 80-90% este pus pe neguri. Medicamentul se aplică în cantități mici numai la negi și se îmbătrânește până se usucă, până când apare o "albăstrui" albă. Pulberea cu talc sau bicarbonat de sodiu (bicarbonat de sodiu) este utilizată pentru a elimina acidul nereacționat. Dacă este necesar, repetați procedura săptămânal.

Sau îndepărtarea chirurgicală.

NOTĂ. Tratamentul verucilor pe mucoasa rectală trebuie efectuat sub supravegherea unui expert.

Negi ai gurii

Crioterapia cu azot lichid

Sau îndepărtarea chirurgicală.

Follow-up

Dacă condiloamele determinate vizual răspund bine la tratament, nu este necesară urmărirea. Pacienții trebuie avertizați cu privire la necesitatea de a monitoriza posibilele apariții de recăderi, care apar adesea în primele trei luni. Deoarece nu se știe cât de sensibilă și specifică este autodiagnosticarea verucilor genitale, pacienților li se va oferi posibilitatea de a urmări monitorizarea la trei luni după tratament, pentru a controla posibila reapariție a bolii. O re-vizită anterioară va ajuta la controlul dispariției negi și la apariția posibilelor complicații ale terapiei, precum și la oferirea unei oportunități de instruire și consiliere a pacientului. Femeile ar trebui sfătuite să efectueze o examinare citologică regulată. Prezența verucilor genitale nu este o indicație pentru colposcopie.

Gestionarea partenerilor sexuali

Când se administrează pacienților cu examinarea veruci genitale parteneri sexuali opțional, deoarece rolul reinfectare, pare a fi un minim, iar in absenta pentru terapii de stil de viață, un tratament care vizeaza reducerea riscului de transmitere este lipsită de sens. Cu toate acestea, din moment ce valoarea de auto-diagnosticare și partenerii de inspecție unul față de celălalt nu este definit cu precizie, parteneri de pacienți cu veruci genitale pot fi inspectate pentru a evalua dacă acestea sunt de veruci genitale si a altor boli cu transmitere sexuală. Deoarece tratamentul verucilor genitale probabil nu distruge HPV, pacienții și partenerii lor ar trebui avertizați că pot infecta partenerii sexuali neinfectați. Utilizarea prezervativelor poate reduce, dar nu exclude, probabilitatea de transmitere a HPV la un partener neinfectat. Femeile care sunt parteneri ai pacienților cu condiloame genitale trebuie reamintită că screening-ul citologic pentru cancerul de col uterin este recomandat pentru toate femeile active sexual.

Observații speciale

Sarcină

Imiquimod, podofillin și podophylox nu trebuie utilizate în timpul sarcinii. T. A. In timpul sarcinii genitale leziuni papillomatous tind sa prolifereze si sa devina friabil, multi experti recomanda in timpul sarcinii pentru a le elimina. Tipurile HPV 6 și 11 pot provoca papilomatoza laringiană la nou-născuți și copii. Calea de transmitere a infecției (transplacentar, cu trecerea canalului de naștere sau postnatală) nu este complet clară. Valoarea profilactică a administrării cezariene nu este cunoscută; Astfel, secțiunea cezariană nu trebuie efectuată numai pentru a împiedica transmiterea infecției cu HPV unui nou-născut. In cazuri rare, o operatie cezariana poate fi indicat pentru femeile cu veruci genitapnymi dacă acestea blochează trecerea fătului prin canalul de nastere sau de localizarea lor in vagin nastere naturala poate provoca sangerari masive.

Pacienții cu imunitate redusă

Tratamentul verucilor genitale la persoanele care sunt imunocompromise datorită infecției HIV sau altor cauze poate fi mai puțin eficace, precum și la pacienții cu răspuns imun imun normal. Poate fi recidive mai frecvente după tratament. Incidența carcinomului cu celule scuamoase sau a verucilor genitale similare poate fi mai mare la această populație, iar acești pacienți necesită adesea o biopsie pentru confirmarea diagnosticului.

Carcinomul cu celule scuamoase in situ

În stabilirea diagnosticului de carcinom cu celule scuamoase in situ, pacientul ar trebui să fie referit la un specialist în domeniu. În general, metodele de acțiune excesive sunt eficiente, dar după utilizarea acestora este necesară o monitorizare atentă. Riscul ca aceste leziuni să conducă la dezvoltarea carcinomului cu celule scuamoase in situ există, dar probabil că nu este mare. Femeile partenere ale acestor pacienți prezintă un risc foarte mare de a dezvolta patologii de col uterin.

Infecția genitală subclinică HPV (fără negi exotici)

Infecția subclinică HPV este mult mai răspândită decât verucile exofitice, atât la bărbați, cât și la femei. Infecția este adesea găsit în cervix în timpul capturării frotiurilor Papanicolau, colposcopie și biopsie, precum si pe penis, vulva si alte zone ale pielii ale organelor genitale ale apariției petelor albe după aplicarea de acid acetic. Cu toate acestea, utilizarea de rutină a acidului acetic și examinarea folosind o lentilă de mărire cu lumina ca un test de screening pentru a detecta „subclinice“ sau „uksusnobelyh“ nu sunt recomandate în prezent veruci genitale. Apariția petelor albe după tratamentul cu acid acetic nu este un test specific pentru infecția cu HPV. Astfel, în cazul populațiilor cu risc scăzut, pot fi identificate multe rezultate pozitive false dacă acest test este utilizat ca test de screening. Specificitatea și sensibilitatea acestei proceduri rămân nedefinite. În situații speciale, clinicienii experimentați consideră acest test util pentru identificarea verucilor genitale plate.

Diagnosticul exact al infecției cu HPV se bazează pe definiția acidului nucleic viral (ADN) sau a proteinelor capsidice. Diagnosticul infecției cu HPV utilizând frotiuri Papanicolau nu se corelează de obicei cu definiția ADN-ului HPV în celulele cervicale. Modificările celulare în colul uterin asociate cu infecția cu HPV sunt similare cu modificările celulare cu displazie ușoară și de multe ori regresează spontan. Există teste pentru a determina ADN-ul anumitor tipuri de HPV în celulele cervicale obținute prin răzuire, însă semnificația lor clinică pentru managementul pacienților nu este cunoscută. Decizia de a trata pacienții nu trebuie luată pe baza testelor de testare HPV ADN. Nu se recomandă screening-ul pentru infecția HPV genitală subclinică utilizând teste ADN sau ARN sau acid acetic.

Tratament

In absenta tratamentului displaziei concomitente infecției cu HPV subclinic diagnosticat Papanicolau, examen colposcopic, biopsie, tratament piele sau acid acetic mucoase, precum și detectarea HPV (ADN sau ARN) nu este recomandată, deoarece diagnosticul adesea rămâne incertă și tratament nu elimină infecția. HPV se gaseste atat la barbati cat si femei in tesuturile inconjuratoare după tratamentul cu laser displaziei asociat HPV si dupa incercari de a elimina infecția cu HPV subclinic folosind vaporizarea extinse cu laser a regiunii anogenitale. În prezența displaziei concomitente, abordarea tratamentului trebuie să se bazeze pe gradul de displazie.

Gestionarea partenerilor sexuali

Examinarea partenerilor sexuali este opțională. Majoritatea partenerilor, de regulă, au deja o infecție subclinică HPV. Nu există teste pentru screeningul practic al infecției cu HPV subclinice. Utilizarea prezervativelor poate reduce probabilitatea de infectare a unui partener neinfectat sau nou; totuși, perioada de infecție nu este cunoscută. Sunt necunoscuți pacienții cu infecție subclinică de HPV ca fiind contagioși ca pacienții cu veruci exofitici.

[1], [2], [3]