Nefroblastom

Nefroblastomul este o tumoră malignă embrionară congenitală a rinichiului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Incidența nefroblastomului este relativ mare în comparație cu alte tumori solide maligne din copilărie - 7-8 cazuri la 1 milion de copii sub 14 ani pe an. Riscul de a dezvolta nefroblastom este de 1 la 8.000-10.000 de copii. Tumora este detectată în principal la vârsta de 1-6 ani. Pacienții cu vârsta peste 6 ani reprezintă aproximativ 15%.

În 5-10% din cazuri, se diagnostichează nefroblastoame bilaterale. Afectarea celui de-al doilea rinichi nu este rezultatul metastazelor, ci o manifestare a unei tumori multiple primare. Nefroblastoamele bilaterale se manifestă mai devreme decât cele unilaterale: vârsta medie de diagnosticare este de 15 luni și, respectiv, 3 ani.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cauze nefroblastomi

Nefroblastomul apare în timpul embriogenezei ca urmare a tulburărilor în formarea și diferențierea țesutului renal. Până la o treime dintre pacienții cu nefroblastom prezintă, de asemenea, defecte de dezvoltare asociate cu alte tulburări de embriogeneză, iar nefroblastomul poate fi o componentă a unor sindroame ereditare. Apariția nefroblastomului și a defectelor de dezvoltare este asociată cu acțiunea unui factor în timpul embriogenezei, la care țesuturile fetale reacționează cu diverse tulburări.

Nefroblastom și sindroame ereditare

Malformațiile congenitale sunt înregistrate în 12-15% din cazurile de nefroblastom. Cele mai frecvent detectate anomalii sunt aniridia, hemihipertrofia, sindromul Beckwith-Wiedemann, malformații ale sistemului genitourinar (sindromul WAGR, sindromul Denys-Drash), malformații ale sistemului musculo-scheletic, hamartoamele (hemangioame, nevi multipli, „pete de cafea” pe piele) etc.

Aniridia congenitală este înregistrată la 1 din 70 de pacienți cu nefroblastom. În același timp, o treime dintre copiii cu aniridie spontană dezvoltă ulterior nefroblastom. În nefroblastom, pot fi detectate și cataractă, glaucom congenital, microcefalie, dezvoltare psihomotorie întârziată, dismorfism craniofacial, anomalii ale auriculelor, retard de creștere, criptorhidie, hipospadias, rinichi în potcoavă. Anomaliile cromozomiale în astfel de cazuri se manifestă printr-o deleție în brațul scurt al cromozomului 11 (Pr13) - gena WT-1.

Hemihipertrofia congenitală este cel mai adesea asociată cu nefroblastomul, dar poate fi asociată și cu tumori ale cortexului suprarenal, tumori hepatice, hamartoame, neurofibromatoză și sindromul Russell Silver (nanism).

Sindromul Beckwith-Wiedemann este caracterizat prin visceromegalie hiperplazică fetală a rinichilor, cortexului suprarenal, pancreasului, gonadelor și ficatului, macroglosie, malformații ale peretelui abdominal anterior (omfalocel, hernie ombilicală, diastază a dreptului), hemihipertrofie, microcefalie, dezvoltare psihomotorie întârziată, hipoglicemie, gigantism somatic postnatal, malformații ale pavilionului urechii. Acest sindrom este asociat nu numai cu nefroblastom, ci și cu alte tumori embrionare: neuroblastom, rabdomiosarcom, hepatoblastom, teratoblastom. La 20% dintre persoanele cu sindrom Beckwith-Wiedemann se dezvoltă nefroblastom bilateral cu creștere tumorală sincronă sau metacronă. Locusul genetic responsabil pentru sindromul Beckwith-Wiedemann este situat pe cromozomul 11p5 (gena WT-2).

Copiii predispuși la nefroblastom (aniridie congenitală, hemihipertrofie congenitală, sindrom Beckwtth-Wiedetnann) trebuie să fie supuși unei ecografii de screening la fiecare 3 luni până la vârsta de 6 ani.

Anomaliile de dezvoltare ale sistemului genitourinar (rinichi în potcoavă, displazie renală, hipospadias, criptorhidie, duplicarea sistemului colector renal, boala chistică a rinichilor) sunt, de asemenea, asociate cu o mutație a cromozomului 11 și pot fi combinate cu nefroblastom.

Sindromul WAGR (nefroblastom, aniridie, malformații genito-urinare, retard psihomotor) este asociat cu o deleție a cromozomului 11p13 (gena WT-1). Particularitatea sindromului WAGR este dezvoltarea insuficienței renale.

Sindromul Denys-Drash (nefroblastom, glomerulopatie, malformații genito-urinare) este, de asemenea, asociat cu o mutație punctuală în locusul 11p13 (gena WT-1).

Defectele de dezvoltare ale sistemului musculo-scheletic (picior strâmb, luxație congenitală de șold, patologie congenitală a coastelor etc.) sunt detectate la 3% dintre pacienții cu nefroblastom.

Sindroamele Ferlmann, Sotos, Stimpson-Golaby-Behemel - așa-numitele sindroame de creștere excesivă, se manifestă prin dezvoltare prenatală și postnatală accelerată sub formă de macroglosie, nefromegalie, macrosomie. Cu aceste sindroame se pot dezvolta atât nefroblastom, cât și nefroblastomatoză - persistența țesutului renal embrionar (blastem), adesea având un caracter bilateral. Frecvența nefroblastomului este de aproximativ 20-30 de ori mai mare decât frecvența nefroblastomului. Nefroblastomatoza poate evolua potențial în nefroblastom, fiind necesar screening-ul ecografic dinamic.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome nefroblastomi

Nefroblastomul poate fi latent pentru o lungă perioadă de timp. Nu se detectează anomalii de dezvoltare la copil timp de luni sau ani - în această perioadă, tumora crește lent. Apoi, rata de progresie a tumorii crește - din acest moment, începe creșterea rapidă a nefroblastomului. În acest caz, simptomul principal este prezența unei formațiuni palpabile în cavitatea abdominală.

De regulă, starea subiectivă de bine a copilului rămâne satisfăcătoare. Deoarece nefroblastomul nu provoacă disconfort până când nu atinge o anumită dimensiune, este posibil ca acesta să nu acorde atenție tumorii sau să o ascundă de părinți. De obicei, părinții înșiși, de regulă, atunci când fac baie și schimbă hainele, descoperă la copil o asimetrie abdominală și o tumoră palpabilă. Cu toate acestea, chiar și o tumoră mare, atâta timp cât nu provoacă asimetrie și mărire abdominală, poate rămâne neobservată.

Intoxicația severă se observă de obicei doar în cazuri avansate. Nu mai mult de 25% dintre pacienți prezintă simptome precum macrohematuria cauzată de ruptura subcapsulară a nefroblastomului și hipertensiunea arterială asociată cu hiperreninemie.

Nefroblastomul este caracterizat prin metastaze hematogene și limfogene. Metastazele limfogene sunt precoce. Sunt afectați ganglionii limfatici din hilusul renal, ganglionii paraaortici și ganglionii limfatici din hilusul hepatic. În cazul nefroblastomului, se poate găsi un tromb tumoral în vena cavă inferioară.

Formulare

Structura histologică și clasificarea histologică

Nefroblastomul provine din blastemul metanefric primitiv și se caracterizează prin heterogenitate histologică. Aproximativ 80% din toate cazurile de nefroblastom reprezintă așa-numita variantă clasică sau trifazică a tumorii, constând din trei tipuri de celule: epitelială, blastemală și stromală. Există, de asemenea, tipuri predominant epiteliale, predominant blastemale și predominant stromale ale acestei tumori, conținutul uneia dintre componente fiind de cel puțin 65%. Unele tumori pot fi bifazice și chiar monofazice.

Stadializarea histologică conform Smldr/Harms permite identificarea a trei grade de malignitate a tumorilor renale la copii, asociate cu prognosticul bolii (Tabelul 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Stadializare clinică

În prezent, grupurile SIOP (Europa) și NWTS (America de Nord) utilizează un singur sistem de stadializare pentru nefroblastom.

• Stadiul I - tumora este localizată în rinichi, îndepărtarea completă este posibilă.
• Stadiul II - tumora se extinde dincolo de rinichi, este posibilă îndepărtarea completă;
  • germinarea capsulei renale cu răspândire în țesutul perirenal și/sau hilul renal:
  • afectarea ganglionilor limfatici regionali (stadiul IIN+);
  • leziuni vasculare extrarenale;
  • leziune ureterală.
• Stadiul III - tumora se extinde dincolo de rinichi, posibil incomplet
  • îndepărtare:
  • în caz de biopsie incizională sau prin aspirație;
  • ruptură preoperatorie sau intraoperatorie;
  • metastaze peritoneale:
  • afectarea ganglionilor limfatici intraabdominali, cu excepția celor regionali (stadiul III N+):
  • revărsarea tumorii în cavitatea abdominală;
  • îndepărtare non-radicală.
• Stadiul IV - prezența metastazelor la distanță.
• Stadiul V - nefroblastom bilateral.

[ 21 ]

Diagnostice nefroblastomi

Palparea abdomenului în cazul detectării unei formațiuni tumorale trebuie efectuată cu atenție, deoarece traumatismele excesive pot duce la ruptura pseudocapsulei tumorale cu dezvoltarea sângerărilor intraabdominale și însămânțarea totală a cavității abdominale cu celule tumorale. Din același motiv, un copil cu nefroblastom trebuie să urmeze un regim de protecție (odihnă, prevenirea căderilor și a vânătăilor).

Cea mai frecventă mască a nefroblastomului este rahitismul. Simptomele comune ale rahitismului și nefroblastomului sunt mărirea abdomenului și expansiunea aperturii toracice inferioare. Simptomele intoxicației tumorale (paloare, stare de spirit proastă, lipsa poftei de mâncare, pierderea în greutate) pot fi, de asemenea, confundate cu semne de rahitism.

Ca și în cazul tuturor celorlalte tumori maligne, diagnosticul nefroblastomului se bazează pe concluzia morfologică. Cu toate acestea, în cazul nefroblastomului, este permisă o excepție de la regula efectuării unei biopsii înainte de începerea chimioradioterapiei. În timpul biopsiei, integritatea pseudocapsulei este încălcată, iar detritusul tumoral închis în pseudocapsulă, care are un caracter moale, este împrăștiat în cavitatea abdominală, ceea ce crește prevalența tumorii, modifică stadiul clinic al bolii (trece automat în stadiul III) și agravează prognosticul bolii. Prin urmare, la pacienții sub 16 ani, diagnosticul de nefroblastom se stabilește în timpul unui examen conservator, excluzând aspirația și biopsia incizională. Acest lucru este facilitat de prezența semnelor diagnostice clare de nefroblastom, reducând erorile de diagnostic la un minim nesemnificativ.

În același timp, protocoalele americane NWTS sugerează îndepărtarea inițială a rinichiului cu tumoră sau biopsia acestuia, chiar dacă rezecabilitatea tumorii este îndoielnică. În conformitate cu strategia NWTS, această abordare permite evitarea erorii diagnosticelor conservatoare și efectuarea unei revizuiri amănunțite a organelor abdominale, excluzând sau detectând ganglionii limfatici afectați de metastaze și o tumoră la rinichiul opus (conform NWTS, în 30% din cazurile de nefroblastom bilateral, tumora de la cel de-al doilea rinichi nu poate fi vizualizată prin metode diagnostice conservatoare).

Diagnosticul focarului tumoral primar se bazează pe căutarea semnelor tipice de nefroblastom și excluderea altor boli. Gama diagnosticelor diferențiale include malformații renale, hidronefroză, tumori neurogene și alte tumori ale spațiului retroperitoneal, tumori hepatice.

Studii de laborator și instrumentale

Ecografia cavității abdominale. Ecografia relevă o formațiune eterogenă provenită din rinichi, strâns asociată cu rămășițele rinichiului distrus. Se poate vizualiza un tromb tumoral în vena cavă inferioară. În cazul tumorilor care provin din alte organe, rinichiul va fi deplasat și deformat. În hidronefroză, ecografia relevă expansiunea sistemului colector renal și subțierea parenchimului său.

Urografia excretorie relevă pe imaginea de examinare umbra unei formațiuni tumorale care deplasează ansele intestinale. Imaginile ulterioare relevă fie un rinichi „silențios”, fie o deformare, deplasarea pelvisului renal și a sistemului calicial și evacuarea întârziată a agentului de contrast. În cazul unei tumori care nu provine din rinichi, urografia excretorie relevă un rinichi „silențios”.

Nu sunt detectate, întârzierea agentului de contrast nu este tipică, dar amestecarea pelvisului renal și a ureterului este tipică. În hidronefroză, pelvisul renal și sistemul ureteral sunt dilatate, iar calicele sunt deformate în formă de monedă, adesea combinate cu megaureter și reflux vezicoureteral.

Tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică relevă prezența unei tumori originare din rinichi și oferă informații suplimentare despre răspândirea și relația tumorii cu organele înconjurătoare.

Angiografia se efectuează atunci când există îndoieli cu privire la diagnostic. Angiogramele evidențiază o rețea patologică de vase, identifică sursa de alimentare cu sânge - artera renală (cu principalul tip de alimentare cu sânge).

Angiografic și cu angioscanarea Doppler duplex color, este posibilă vizualizarea unui tromb tumoral în vena cavă inferioară.

Examinarea radioizotopică a rinichilor - renoscintigrafia - permite evaluarea atât a funcției generale a rinichilor, cât și a funcțiilor fiecăruia dintre ei în mod separat.

De o importanță deosebită este diagnosticul diferențial dintre nefroblastom și neuroblastom, deoarece tabloul clinic și diagnostic al acestor tumori poate fi foarte similar în unele cazuri. Prin urmare, la toți pacienții, în timpul diagnosticului primar, se examinează o mielogramă pentru a exclude metastazele neuroblastomului la nivelul măduvei osoase și se examinează, de asemenea, excreția catecolaminelor în urină.

Diagnosticul posibilelor metastaze include radiografia toracică (dacă este necesar - tomografie computerizată cu raze X (CT)), ecografia cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, care servește și la evaluarea posibilelor metastaze în ganglionii limfatici regionali, ficat, alte organe și țesuturi, precum și la diagnosticarea revărsatului în cavitatea abdominală.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Studii obligatorii și suplimentare la pacienții cu suspiciune de nefroblastom

Cercetare obligatorie

• Audit fiscal complet cu evaluarea statutului local
• Test clinic de sânge
• Analiza clinică a urinei
• Analize biochimice de sânge (electroliți, proteine totale, teste funcționale hepatice, creatinină, uree, lactat dehidrogenază, fosfat alcalin, metabolism fosfor-calciu) Coagulogramă
• UEI al organelor abdominale și al spațiului retroperitoneal
• CT (RMN) a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal cu substanță de contrast intravenoasă
• Radiografie a organelor toracice în cinci proiecții (dreaptă, două laterale, două oblice)
• Puncție de măduvă osoasă din două puncte
• Scintigrafie renală, studiu cu catecolamine urinare, ECG
• EchoCG

Teste diagnostice suplimentare

• Dacă se suspectează metastaze la plămâni și prolapsul tumorii prin diafragmă - CT al organelor toracice
• În cazul suspiciunilor de metastaze cerebrale, precum și în cazul sarcomului cu celule clare și al tumorii rabdoide renale - EchoEG și CT cerebral
• Ecografie venoasă duplex color a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal
• Angiografie
• În caz de dificultate în diagnosticul diferențial cu tumorile neurogene - scintigrafie MIBG.
• În cazul sarcomului renal cu celule clare – scingiografie scheletică

[ 25 ], [ 26 ]

Tratament nefroblastomi

Nefroblastomul a fost prima tumoră malignă solidă la copii, al cărei tratament în oncologia pediatrică a dat rezultate încurajatoare. În prezent, se utilizează tratamentul complex al nefroblastomului. Planul de tratament include chimioterapie, chirurgie radicală în mărimea nefroureterectomiei tumorale și radioterapie.

Tumora este îndepărtată printr-o laparotomie mediană. Alegerea oricărei alte abordări este o greșeală gravă, deoarece doar o laparotomie mediană oferă suficiente oportunități pentru revizuirea cavității abdominale, nefroureterectomia tumorii și îndepărtarea ganglionilor limfatici afectați de metastaze. În cazul unei tumori mari care crește în organele adiacente (diafragmă, ficat), este necesară o toracofrenicolaparotomie. Tumora este îndepărtată într-un singur bloc. Se recomandă o atenție deosebită prevenirii rupturii tumorale intraoperatorii și ligaturii la timp a vaselor renale. Ligatura (sutura) și intersecția ureterului trebuie efectuate după mobilizarea acestuia cât mai distal posibil. Este necesară revizuirea rinichiului contralateral pentru a exclude leziunea tumorală. Dacă există semne de ganglioni limfatici măriți în spațiul retroperitoneal, paraaortic, mezenteric, în porta hepatică, ganglionii iliaci, aceștia trebuie biopsiați.

Abordările moderne de tratament programat al nefroblastomului în Europa și America de Nord sunt similare în ceea ce privește nefroureterectomia tumorală și chimioterapia și radioterapia adjuvante. Diferențele dintre ele constau în implementarea chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvante) (combinația de bază de medicamente citostatice este o combinație de vincristină și dactinomicină. Chimioterapia preoperatorie se efectuează la pacienții cu vârsta peste 6 luni).

În Statele Unite și Canada, tratamentul nefroblastomului începe în mod tradițional cu intervenție chirurgicală, fără chimioterapie preoperatorie. Excepțiile sunt tumorile inoperabile și trombii tumorali din vena cavă inferioară. În aceste cazuri, se efectuează biopsie transcutanată incizională sau prin aspirație.

Tratamentul nefroblastomului în stadiul V

În mod tradițional, în cazul nefroblastomului bilateral, indicația pentru intervenția chirurgicală este considerată a fi posibilitatea rezecției rinichiului cel mai puțin afectat. Tratamentul chirurgical se efectuează în două etape. Inițial, rezecția se efectuează în țesuturile sănătoase ale rinichiului cel mai puțin afectat de tumoră, iar după câteva săptămâni, se îndepărtează al doilea rinichi, cel mai afectat. O condiție necesară pentru efectuarea celei de-a doua etape a tratamentului chirurgical este confirmarea funcțiilor suficiente ale rinichiului cel mai puțin afectat după rezecție.

Tratamentul nefroblastomului cu metastaze la distanță

Cel mai adesea, metastazele sunt detectate în plămâni. Dacă sunt rezecabile, după chimioradioterapie, se efectuează o sterno- sau toracotomie cu îndepărtarea metastazelor pulmonare. În acest caz, în cazul semnelor radiologice și CT de regresie completă a metastazelor pulmonare, se efectuează o operație cu biopsie pulmonară în locuri suspecte.

Prognoză

Prognosticul pentru nefroblastom depinde de varianta histologică (există forme morfologice favorabile și nefavorabile), vârstă (cu cât copilul este mai mic, cu atât prognosticul este mai bun) și stadiul bolii. În cazul variantelor histologice favorabile, până la 95% dintre pacienți supraviețuiesc în stadiul I, până la 90% în stadiul II, până la 60% în stadiul III și până la 20% în stadiul IV. Prognosticul pentru variantele histologice nefavorabile este semnificativ mai rău. Prognosticul pentru stadiul V depinde de posibilitatea rezecției unuia dintre rinichii afectați.

[ 27 ]