Modificări cutanate în lupus eritematos: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Lupusul roșu este o boală cronică, caracterizată în principal prin exacerbare în timpul verii. A fost descrisă pentru prima dată în 1927 de P. Raycr sub denumirea de „Flux scbacc”. A. Cazenava (1951) a numit această boală „lupus roșu”. Cu toate acestea, potrivit multor dermatologi, această denumire nu reflectă esența bolii și este potrivit să o numim eritematoză.

Lupusul eritematos este o afecțiune mai puțin frecventă. Reprezintă aproximativ 0,25-1% din bolile de piele. Femeile sunt mai des afectate decât bărbații. Raportul dintre bărbați și femei cu lupus eritematos discoid este de 1:15-1:3. Această cifră pentru lupusul eritematos sistemic este de 1:4-1:9. Se crede că apare mai des la femei din cauza pielii lor delicate. Apariția frecventă a lupusului eritematos la femei este asociată și cu activitatea glandelor endocrine, deoarece recidivele și evoluția severă a acestuia sunt adesea observate înainte de menstruație sau după naștere. Lupusul eritematos afectează cel mai adesea adulții și apare de obicei la persoanele expuse factorilor de mediu (raze solare, vânt, schimbări bruște de temperatură).

Boala poate apărea pe toate continentele, dar este mai frecventă în țările cu umiditate ridicată (Scandinavia, Anglia, nordul Germaniei, Grecia, Japonia etc.). În ciuda insolației crescute, lupusul eritematos este rar în țările tropicale (Brazilia, Egipt, Siria). Persoanele albe se îmbolnăvesc de câteva ori mai des decât persoanele de culoare.

Cauzele și patogeneza lupusului eritematos. Originea lupusului eritematos este necunoscută, dar anterior se credea că apariția acestei boli este asociată cu tuberculoza (teorie istorică).

Detectarea anticorpilor circulanți împotriva virusului Epstein-Barr și a herpesului oncovirus în leucocite și ficat confirmă originea virală a bolii.

Studiile de microscopie electronică au confirmat încă o dată conceptul viral. Particule microtubulare au fost găsite în celulele epiteliale ale rinichilor pacienților cu lupus eritematos sistemic. Aceste particule sunt foarte asemănătoare cu ribonucleoproteinele paramixovirusurilor. Astfel de particule au fost găsite nu numai pe pielea afectată a pacienților, ci și pe pielea sănătoasă. În ciuda studiilor aprofundate, literatura de specialitate încă nu oferă informații suficient de precise despre virusurile care cauzează boala, izolate din țesut în formă pură. Studiind particulele folosind metode citochimice și autoradiografice, s-a descoperit existența fosfolipidelor și glicoproteinelor, mai degrabă decât a nucleoproteinelor, în compoziția lor.

Acum s-a dovedit că lupusul eritematos este o boală autoimună. Sistemul imunitar joacă un rol major în dezvoltarea bolii. În sângele pacienților cu lupus s-au găsit anticorpi (autoanticorpi) împotriva nucleilor și componentelor acestora (ADN). Acești anticorpi sunt îndreptați nu numai împotriva nucleoproteinelor, ci și împotriva nucleohistonei și ADN-ului (nativ și denaturat). Reacția de imunofluorescență detectează întotdeauna factorul antinuclear în leucocite, țesuturi și piele. Dacă se suspectează lupusul eritematos sistemic, se poate utiliza această reacție. La 70-80% dintre pacienți, IgG și IgM au fost găsite la limita dintre epidermă și dermă. În lupusul eritematos sistemic, prezența imunoglobulinelor menționate mai sus a fost găsită pe pielea nemodificată. Prezența anticorpilor antinucleari în complexele imune care circulă în organism și sunt localizate în țesuturi a condus la ideea că lupusul este o boală a complexelor imune.

Modificările activității sistemelor nervoase autonom și central, precum și a organelor neuroendocrine, sunt de mare importanță din punct de vedere patogenetic. În perioada inițială a bolii, mulți pacienți prezintă o creștere a procesului de excitație al sistemului nervos, care ulterior se transformă în inhibiție. Uneori, lupusul eritematos sistemic începe cu modificări ale sistemului nervos (psihoză, epilepsie, coree, meningită lupica etc.).

Pacientele au prezentat un sistem hipotalamo-hipofizo-adrenal slăbit, progresia bolii în timpul sarcinii, după avort și naștere, niveluri crescute de estrogen, niveluri scăzute de testosteron, hiperfuncție sau disfuncție a glandei tiroide, ceea ce indică o importanță mai mare a sistemului endocrin în dezvoltarea bolii.

Există opinia că lupusul eritematos are o natură ereditară. Cazurile familiale ale bolii reprezintă 1,1-1,3%. Este descris un caz de naștere a 4 copii cu această boală la o femeie bolnavă care suferă de forma discoidă de lupus eritematos. Unele rude sănătoase ale pacienților cu lupus eritematos au prezentat semne caracteristice acestei boli - hipergamaglobulinemie, creșterea conținutului de oxiprolină totală și liberă în serul sanguin, prezența unui factor antinuclear.

După cum arată studiile imunogenetice, antigenele A11, B8, B18, B53, DR2, DR3 sunt mai frecvente, iar acești indicatori depind în mare măsură de vârstă, sex, semne clinice, evoluția bolii și populația studiată. Unii oameni de știință, studiind sistemul HLA în lupusul eritematos, au exprimat opinia că, din punct de vedere patogenetic, formele inelare și sistemice ale acestei boli reprezintă un singur proces. A fost identificată o genă predispunătoare la apariția lupusului eritematos (HLA BD/DR), care este situată între loci-urile de pe brațul scurt al cromozomului 6.

Lupusul eritematos se dezvoltă și sub influența agenților infecțioși (streptococi și stafilococi), a diferitelor medicamente (hidrolizină, antibiotice, sulfonamide, vaccinuri, ser), a factorilor de mediu (radiații ultraviolete, raze infraroșii, radiații etc.), a patologiilor organelor interne (hepatită, gastrită, metabolismul afectat al aminoacizilor și vitaminelor).

Lupusul eritematos este tratat de dermatologi și terapeuți, dar atitudinile specialiștilor față de această problemă sunt diferite. În timp ce majoritatea dermatologilor consideră lupusul eritematos acut și cronic ca fiind o singură boală care apare în forme diferite, terapeuții le consideră boli independente care nu depind una de cealaltă.

Conform unor oameni de știință, lupusul inelar este o formă de lupus eritematos, procesul patologic fiind limitat la piele. Lupusul sistemic este, de asemenea, o formă de lupus eritematos.

Cu toate acestea, procesul patologic care începe în piele se răspândește treptat la organele interne și la sistemul musculo-scheletic.

Clasificarea lupusului eritematos. Nu există o clasificare general acceptată a lupusului eritematos. Majoritatea dermatologilor practicieni disting între formele cronice (eritematoză cronică, care formează o cicatrice), acute sau sistemice (eritematoză acută) și subacute de lupus eritematos.

În forma sistemică a bolii, organele interne sunt afectate odată cu pielea. Tabloul clinic al formei cronice se manifestă sub forma unui lupus eritematos diseminat discoid (sau inelar), eritem centrifugal Biett și formă profundă de lupus eritematos Kaposi-Irgang.

Simptome ale lupusului eritematos. La începutul bolii, semnele subiective sunt aproape inexistente. Cel mai adesea, lupusul eritematos se manifestă sub forma unei forme cronice inelare, erupția putând apărea pe diverse zone ale pielii. Erupția apare de obicei pe față sub formă de pete roz-roșiatice care cresc de-a lungul marginilor și tind să se contopească între ele. La început, suprafața petelor nu se exfoliază, dar mai târziu apar scuame asemănătoare bărbieritului care se atașează ferm de piele. Petele cresc în dimensiune și se transformă în pete mari, inflamația crește oarecum și se dezvoltă infiltrarea pielii. În timp, infiltratul din centrul leziunii este absorbit, în locul acesteia apare atrofie, în jurul leziunii se observă o creastă acoperită cu scuame mici. În această perioadă, exfolierea este respinsă treptat la scărpinarea cu unghia, iar proeminențele sunt vizibile sub exfoliere. La scărpinarea sau îndepărtarea scuamelor, pacientul simte o ușoară durere, așa că își dă capul pe spate. Acesta se numește simptomul „Besnier-Meshchersky”. Când scuamele sunt respinse, se observă proeminențe sub ele (simptomul „călcâiului feminin”), iar pe piele se formează forme adânci în formă de pâlnie după ce scuamele cad. Astfel, pe măsură ce boala progresează, se observă 3 zone ale leziunii: zona centrală este zona de atrofie cicatricială, zona mijlocie este hiperkeratotică, iar zona periferică este eritem. În același timp, în focarele bolii se găsesc telangiectazii, de- și hiperpigmentare. În stadiul inițial al bolii, leziunea de la suprafața pielii arată ca un fluture. La 80% dintre pacienți, procesul patologic începe cu deteriorarea pielii nasului. Eritemul poate fi găsit și pe alte părți ale corpului - pe scalp, urechi, gât, abdomen, membre. Dacă erupția este localizată pe scalp, se observă căderea părului (alopecie), iar pe mucoasa bucală - leucoplazie, eroziune și răni. Pe buze apar edeme și fisuri. Cu cât se dezvoltă mai multă infiltrare în focarul patologic, cu atât se dezvoltă mai multă atrofie cicatricială în locul acestuia. Se pot observa chiar și cicatrici adânci și urâte. Atrofia cicatricială se dezvoltă cel mai adesea mai repede pe scalp. Părul cade pe pielea atrofiată și uneori lupusul eritematos poate recidiva în acest loc. Cancerul de piele se poate dezvolta pe cicatrici vechi care au apărut după lupusul eritematos.

În funcție de semnele clinice, există mai multe forme clinice de lupus eritematos. Dacă apar pete maronii în jurul focarului patologic, aceasta este forma pigmentară a lupusului eritematos. În forma hiperkeratozică, scuamele mici se sfărâmă ca varul și se observă hiperkeratoză. Ca urmare a creșterii stratului papilar al dermului și a dezvoltării hiperkeratozei, procesul patologic seamănă cu o tumoră asemănătoare unui veruc. Dacă există plăci edematoase albăstrui, adesea localizate în lobul urechii, aceasta este o formă tumorală. În forma seboreică, procesul patologic este localizat pe pielea seboreică și pe foliculii de păr, iar suprafața acesteia este acoperită cu scuame grase galben-brune. În forma mutilantă, din cauza atrofiei puternic dezvoltate pe nas și lobul urechii, se observă resorbție tisulară. Uneori, în focarele de lupus eritematos, se poate observa formarea de bule și vezicule - aceasta este o formă pemfigoidă.

Tratamentul incorect și irațional al lupusului eritematos poate duce la dezvoltarea carcinomului lupic.

În lupusul eritematos, buza inferioară este afectată la 9% dintre pacienți, buza superioară la 4,8%, iar mucoasa orală la 2,2%.

În lupusul eritematos inelar, ochii sunt afectați foarte rar. În literatura științifică au fost descrise ectropionul lupic, coroidita, keratita, blefaroconjunctivita și irita.

Forma diseminată a bolii reprezintă 10% din totalul lupusului eritematos. În forma diseminată, erupția cutanată este răspândită, localizată sub formă de clustere pe față, scalp și partea superioară a pieptului și seamănă cu lupusul eritematos discoid. Cu toate acestea, marginea erupției cutanate este clară și neinflamată. Pe lângă eritem, se observă infiltrare, hiperkeratoză și atrofie în focare. Pe picioare, mâini și articulații ale mâinilor, se pot observa pete eritematoase cu o nuanță albăstruie. În consecință, erupția cutanată în forma diseminată devine treptat similară cu erupția cutanată în forma sistemică a lupusului eritematos. Cu toate acestea, în această formă, starea generală a pacientului se modifică oarecum, temperatura este subfebrilă, rata de sedimentare a eritrocitelor crește, se observă leucopenie, anemie, dureri articulare și musculare. Mulți pacienți au focare de infecție cronică (amigdalită cronică, sinuzită, carii dentare etc.)

Unii oameni de știință consideră că forma diseminată a bolii este intermediară între formele inelare și sistemică ale lupusului eritematos. Granița dintre aceste forme ale bolii nu este clar definită și nu există o graniță clară între formele diseminate și cele sistemice. Prin urmare, forma diseminată se poate transforma în forma sistemică. În acest caz, este foarte important să se detecteze celulele LE, deoarece organismul acestor pacienți trece prin procesul de nucleoză, adică prin modificări imunologice caracteristice lupusului eritematos sistemic. Boala durează mulți ani. Reapară în lunile de toamnă și primăvară.

Eritemul centrifugal, fiind o formă superficială de lupus eritematos, a fost descris de Biett (1928). Această formă apare la 5% dintre pacienți. Boala începe cu apariția unui mic edem pe pielea feței, eritem limitat și centrifugal de culoare roz-roșie sau albastru-roșie. Eritemul seamănă cu un fluture și poate fi observat pe ambii obraji sau doar pe nas („fluture fără aripi”). Nu există semne de hiperkeratoză și atrofie cicatricială pe erupție sau acestea nu pot fi observate din cauza dezvoltării slabe. Eritemul centrifugal diferă de forma inelară prin evoluția sa clinică. În tratamentul eritemului centrifugal, se obține un efect bun prin metode convenționale. Uneori, în perioada de absență a zilelor însorite, această formă dispare fără niciun tratament. Cu toate acestea, toamna și iarna, sub influența frigului, a vântului, iar vara și primăvara, sub influența soarelui, recidivează foarte repede și în scurt timp se extinde pe întreaga piele a feței.

De asemenea, se observă dilatarea vaselor de sânge. Se pare că acesta este motivul pentru care unii autori au identificat forme de lupus eritematos asemănătoare rozaceei și telangiectazice. Formele clinice sunt o variantă a evoluției eritemului centrifugal. În cazul eritemului centrifugal, erupțiile cutanate de pe față devin similare cu elementele eritematoase din lupusul eritematos. Eritemul în lupusul eritematos acut este foarte pronunțat, dar limitele sale nu sunt clare și precise. O astfel de imagine clinică se observă atunci când această formă de lupus eritematos este severă și recurentă.

În formele subacute și cronice de lupus eritematos sistemic, eritemul localizat simetric este aproape imposibil de distins de eritemul centrifugal. Prin urmare, se pune întrebarea dacă eritemul centrifugal este un semn al lupusului eritematos sistemic, care este cronic. Cu toate acestea, evoluția sistemică a bolii nu este determinată de erupții cutanate, ci de afectarea organelor interne, a sângelui și a altor sisteme.

Conform unor autori, modificările clinice și hematologice la pacienții cu forma diseminată au fost foarte similare cu cele observate la pacienții cu lupus eritematos sistemic. Cu toate acestea, aceste modificări ale eritemului centrifugal sunt mai puțin pronunțate. Când boala trece la forma sistemică, expunerea prelungită la insolație, durerile frecvente în gât, sarcina și alți factori sunt importanți. Trecerea treptată a bolii de la o formă la alta (dispariția eritemului centrifugal și apariția formei sistemice) nu poate fi observată. După cum se poate observa din datele de mai sus, eritemul centrifugal este considerat o boală potențial periculoasă, nu poate fi comparat cu lupusul eritematos inelar, iar acești pacienți trebuie lăsați sub observație dispensară pe termen lung pentru teste clinice și de laborator mai aprofundate.

În forma profundă a lupusului eritematos Kaposi-Irgang, ganglionii localizați profund în țesutul subcutanat apar, centrul lor profund se atrofiază, fiind cel mai adesea întâlniți pe cap, umeri și brațe. Uneori, după ganglioni apar ulcere. În această formă a bolii, pe lângă ganglioni, se observă focare patologice caracteristice lupusului eritematos. Dintre simptomele subiective, mâncărimea este cea mai deranjantă. Histopatologie. În forma cronică a lupusului eritematos, în epidermă se observă hiperkeratoză foliculară, atrofie a celulelor stratului bazal, iar în derm se observă proliferarea plasmocitelor, limfocitelor, histiocitelor și edeme.

Lupusul eritematos sistemic apare brusc sau ca urmare a progresiei eritematozei cronice și este sever. Sub influența diferitelor condiții de stres, infecții și razelor ultraviolete, lupusul eritematos cronic sau diseminat se poate dezvolta într-o formă sistemică.

În funcție de evoluția clinică, se disting formele acute, subacute și cronice ale bolii. Forma acută a bolii se întâlnește cel mai adesea la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Temperatura crește (39-40°C), există dureri articulare, umflături, roșeață și modificări ale configurației articulațiilor degetelor. Există diverse erupții cutanate, care pot fi găsite pe tot corpul și pe membranele mucoase. La început, suprafața erupției eritematoase este acoperită cu scuame, acestea se răspândesc treptat în alte părți ale corpului sau, contopindu-se între ele, ocupă o suprafață semnificativă. Pe pielea înroșită apar vezicule și cruste, pacienții sunt deranjați de mâncărime sau arsuri. Uneori, erupția seamănă cu eritemul multiform exudativ sau dermatita toxico-alergică. Buzele pacienților sunt umflate, acoperite cu cruste sângeroase-purulente. În unele cazuri, erupția de pe corpul pacienților poate fi absentă sau limitată. Aproximativ 5-10% dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic acut nu prezintă erupții cutanate. În timpul unei exacerbări a bolii, starea de sănătate a pacientului se înrăutățește, temperatura crește, se observă dureri articulare, insomnie, anorexie și greață. În cazurile severe de lupus eritematos, pacientul stă în pat, nu se poate ridica, pierde în greutate, devine slăbit și epuizat. În această perioadă, celulele LE sunt detectate în sânge în timpul analizelor de laborator, ceea ce este foarte important în stabilirea unui diagnostic. Lupusul eritematos sistemic subacut este mai puțin frecvent; se poate dezvolta independent sau după lupusul eritematos cronic inelar. Există focare ale bolii pe zone închise ale corpului, o modificare a stării generale, dureri articulare și o creștere a temperaturii. Erupția cutanată seamănă cu erizipelul. Împreună cu edeme limitate, se observă hiperemie și descuamarea pielii. Erupțiile eritemato-papulare persistă pe piele mult timp, iar ulterior ficatul și alte organe interne pot fi implicate în proces. În funcție de organul și sistemul în care se manifestă procesul patologic, există forme de lupus eritematos cutanat-articular, renal, pulmonar, neurologic, cardiovascular, gastrointestinal, hepatic și hematologic.

În forma de lupus eritematos la nivelul articulației genunchiului, pe lângă erupțiile cutanate, se observă și leziuni articulare, care apar sub formă de artralgie și artrită. Uneori, semnele de afectare a articulațiilor sunt observate înainte de apariția simptomelor cutanate ale bolii. Articulațiile mici sunt afectate mai întâi, apoi cele mari. Deformarea vaselor de sânge se observă la 10% dintre pacienți. Leziunile musculare se observă la 25-50% dintre pacienți. Leziunile musculare în lupusul eritematos sunt dificil de distins de mialgie și miozită în dermatomiozită.

În lupusul eritematos sistemic se observă afectarea renală (nefrita lupică). Semnele clinice ale nefritei lupice depind de gradul de activitate al procesului patologic. În perioada inițială a bolii, rinichii nu sunt de obicei implicați în procesul patologic. Ulterior, fără tratament sau activare, în urină apar proteine, eritrocite, leucocite și cilindri. Nefrita lupică se manifestă cel mai adesea ca glomerulonefrită focală, nefroză, nefrosonefrită, nefrită interstițială focală și nu diferă ca tablou clinic de patologia renală cauzată de alți factori. În cazurile severe ale bolii, apar semne precum hipertensiune arterială, edem generalizat, uremia și insuficiența renală etc.

În lupusul eritematos sistemic, sistemul cardiovascular este adesea implicat în procesul patologic. Se observă endocardită, pericardită, miocardită, iar în cazurile severe ale bolii, semne de pancardită. Unii pacienți dezvoltă boala Limbal-Sachs (sau endocardită Limbal-Sachs). În acest caz, alături de endocardită, se observă semne clinice precum miocardită, poliserozită, hepatită, splenomegalie și neurită. Din cauza modificărilor pereților vaselor de sânge, apare sindromul Raynaud.

Există, de asemenea, modificări la nivelul sistemului nervos central (polineurită, mieloradiculoneurită, encefalită, mielită, encefaloradiculită, leptomeningită severă, edem cerebral acut), plămâni (pneumonie interstițială, pleurezie), tractului gastrointestinal (sindrom abdominal), ficat (hepatită lupică), leucopenie, trombocitopenie, anemie hemolitică, limfopenie, VSH crescută. Uneori, splina și ganglionii limfatici se măresc, părul cade, pielea devine uscată, iar unghiile devin fragile.

Lupusul eritematos, care apare însoțit de erupții cutanate similare eritemului multiform exudativ, a fost descris. Combinația acestor boli a fost observată pentru prima dată în 1963 de Rovel (sindromul Rovel). În timp ce unii dermatologi consideră sindromul Rovel ca fiind una dintre formele de lupus eritematos, alții îl clasifică ca fiind două boli care se dezvoltă simultan.

Identificarea semnelor bolii (eritem, hiperkeratoză foliculară, atrofie cicatricială), modificările hematologice (leucopenie, limfopenie, anemie, trombocitopenie, gamaglobulinemie, VSH crescut), anticorpii opuși celulelor LE și nucleului este de mare importanță în stabilirea diagnosticului.

Histopatologie: În lupusul eritematos sistemic se observă degenerare fibrinoasă în fibrele de colagen ale pielii și organelor interne, iar în derm se observă un infiltrat format din leucocite.

Diagnostic diferențial. În perioada inițială a lupusului eritematos inelar sau diseminat, acesta trebuie distins de psoriazis, rozacee, lupus tuberculos, sarcoidoză, forma eritematoasă a pemfigusului și alte boli.

Tratamentul lupusului eritematos. Tratamentul se stabilește în funcție de forma bolii. În cazul lupusului eritematos inelar, se prescriu medicamente antipiretice (resochin, hingamin, plaquenil, delagil) în doză de 0,25 g de 2 ori pe zi, timp de 5-10 zile. Apoi se ia o pauză de 3-5 zile. Aceste medicamente accelerează activitatea glandelor suprarenale, afectează metabolismul în țesutul conjunctiv, rezultând fotodesensibilizare. Administrarea de presocil, care conține 0,04 g resochip, 0,00075 g prednizolop și 0,22 g aspirină, de 6 ori pe zi, va da un efect bun. Efectuarea terapiei cu vitamine (grupa B, acizii ascorbici, nicotinici etc.) crește eficacitatea tratamentului.

În lupusul eritematos sistemic, glucocorticoizii sistemici sunt prescriși împreună cu medicamente antipiretice, ceea ce dă un efect bun. Doza de medicamente steroizi este prescrisă în funcție de evoluția clinică a bolii și de starea pacientului (în medie, se recomandă 60-70 mg de prednisolon). În același timp, este recomandabil tratamentul cu vitamine (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), deoarece acestea sporesc efectul hormonilor steroizi și al medicamentelor antipiretice. Un efect bun se observă la utilizarea retinoizilor aromatici (acitretină în doză de 1 mg/kg).

Cremele și unguentele cu corticosteroizi sunt utilizate extern.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]