Abcesele interintestinale și subdiafragmatice

În esență, formele limitate de peritonită purulentă se referă la focare extragenitale de inflamație purulentă.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele abceselor interintestinale

La pacientele cu formațiuni purulente ale anexei uterine, în special cu o evoluție recurentă pe termen lung, pot apărea microperforații odată cu activarea (exacerbarea) procesului. În cazuri rare, se dezvoltă peritonită difuză (conform datelor noastre, nu mai mult de 1,9% din totalul perforațiilor). Cel mai adesea, procesul purulent este limitat, ceea ce se datorează mai multor motive: în primul rând, datorită proprietăților enorme de absorbție, exudative și plastice ale peritoneului, capabile să neutralizeze unele microorganisme; în al doilea rând, ca urmare a pierderii de fibrină și a dezvoltării aderențelor și, în al treilea rând, datorită rolului „sanitar” al epiploonului, care îndeplinește, pe lângă funcțiile bactericide și fagocitare, și funcții „limitative”.

[ 3 ]

Simptomele abceselor interintestinale

1. Pacienții au anamneză și toate semnele clinice de inflamație purulentă a organelor pelvine, dar este necesar să se țină cont că în timpul remisiunii procesului purulent-infiltrativ și în special atunci când se utilizează operații de drenaj paliativ, datele palpatorii în timpul unui examen ginecologic pot fi insuficiente, ceea ce nu înseamnă deloc că este exclusă natura ginecologică a abcesului interintestinal. În astfel de cazuri, o colectare amănunțită a anamnezei este crucială pentru stabilirea genezei bolii.
2. În stadiul de remisie, abcesele interintestinale se caracterizează prin slăbiciune, tendință la constipație și simptome de intoxicație cronică purulentă prelungită.
3. În stadiul acut, pacienții sunt deranjați de durere localizată în principal în părțile mezogastrice ale cavității abdominale și însoțită de pareze intestinale tranzitorii sau obstrucție intestinală parțială, precum și de o creștere a temperaturii și alte fenomene de intoxicație purulentă.

În timpul unui examen ginecologic, pacientele prezintă de obicei un singur conglomerat care ocupă pelvisul subțire și o parte a cavității abdominale. Dimensiunea conglomeratului poate ajunge la 25-30 cm în diametru. În timpul examinării, se determină mobilitate limitată sau, mai des, imobilitatea completă a formațiunii, absența unor contururi clare, consistența neuniformă (de la densă la dur-elastică) și sensibilitatea acesteia. În timpul unei exacerbări, dimensiunea infiltratului crește și apare o durere locală ascuțită.

Simptomele unui abces subfrenic

1. Pacienții au antecedente și toate semnele clinice ale unui proces inflamator purulent complicat în cavitatea pelviană.
2. La pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente unilaterale ale anexei, se formează întotdeauna un abces subdiafragmatic pe partea afectată.
3. Aici apar dureri în piept, cauzate de pleurezie reactivă. Intensitatea durerii variază, cel mai adesea au un caracter tracțional, radiază spre gât, omoplați, zona umărului și cresc odată cu inhalarea și mișcarea.
4. În cazul unui abces subdiafragmatic, pacienta este obligată să se poziționeze pe spate sau pe o parte (pe partea afectată) cu partea superioară a corpului ridicată.
5. O trăsătură caracteristică este semnul Duchenne, sau sindromul de respirație paradoxală, când peretele abdominal din regiunea epigastrică este retras în timpul inhalării și iese în afară în timpul expirației.
6. Când inspiră adânc, pacienții resimt durere în zona arcului costal (coastele IX, X, XI), precum și retracția spațiilor intercostale din aceste zone (simptomul lui Litten).
7. În unele cazuri, durerea apare în gât - în zona proiecției nervului frenic (simptomul lui Mussi).

Diagnosticul abceselor interintestinale

În timpul ecografiei, infiltratele abdominale fără formare de abcese au următoarele caracteristici ecografice: formațiuni eco-pozitive de formă neregulată, fără o capsulă transparentă, cu ecogenitate redusă în raport cu țesuturile înconjurătoare datorită hidrofilicității crescute; în infiltrate se pot identifica anse intestinale, structuri purulente patologice de diferite localizări și corpi străini.

În timpul absciziei, structura infiltratelor în sine devine eterogenă (pe fundalul principalelor structuri eco-pozitive, se determină una sau mai multe formațiuni chistice cu o capsulă limpede și un conținut fluid eterogen, reflectând acumularea de exudat purulent).

Semnele ecografice ale abceselor interintestinale sunt prezența în proiecția corespunzătoare (zona anselor intestinale) a unor formațiuni eco-negative încapsulate cu o capsulă eco-pozitivă și conținut eterogen lichid.

CG și RMN sunt metode de diagnostic extrem de informative care ar trebui utilizate în cazuri complexe. Informativitatea CT pentru un singur abces interintestinal este de 94,4%, pentru abcese multiple - 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul abcesului subfrenic

Criteriul ecografic al abcesului subdiafragmatic este prezența unei formațiuni eco-negative încapsulate cu o capsulă eco-pozitivă și conținut eterogen lichid, localizată în proiecția corespunzătoare (regiunea subdiafragmatică). În cavitatea abdominală se observă un proces adeziv extins, identificarea suplimentară a formațiunilor purulente apendiculare ajută la diagnosticul diferențial.

Examinarea cu raze X este de importanță primordială pentru stabilirea diagnosticului corect. În prezența unui abces subdiafragmatic, se evidențiază o poziție înaltă a diafragmei și se observă o imobilitate completă a cupolei diafragmatice pe partea afectată. În unele cazuri, se observă o mișcare paradoxală a diafragmei: aceasta se ridică în timpul unei inhalări profunde și coboară în timpul expirării. Uneori, când pacienta se află în poziție verticală, sub diafragmă se poate detecta o bulă de gaz de dimensiuni variabile, situată deasupra nivelului orizontal al lichidului. Când femeia își schimbă poziția sau se apleacă într-o parte, nivelul orizontal al lichidului este menținut. În cazul localizării pe partea stângă, diagnosticul cu raze X al unui abces subdiafragmatic este mai dificil din cauza prezenței unei bule de gaz în stomac. În aceste cazuri, este recomandabil să se efectueze un studiu cu o cantitate mare de sulfat de bariu administrată pe cale orală.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Caracteristicile efectuării operațiilor pentru abcesele interintestinale

1. Este recomandabil să se extindă incizia peretelui abdominal anterior.
2. Aderențele dintre ansele intestinului subțire trebuie separate doar prin mijloace ascuțite, caz în care abcesele sunt golite. Este necesară o revizuire temeinică a pereților cavității abcesului, adică determinarea gradului de modificări distructive ale peretelui intestinal și mezenterului acestuia.
3. Defectele mici ale straturilor seroase și musculare ale intestinului sunt eliminate prin aplicarea unor suturi convergente sero-seroase sau sero-musculare în direcție transversală cu vicryl nr. 000 pe un ac intestinal atraumatic. În prezența unui defect extins sau a distrugerii complete a peretelui intestinal, inclusiv a mucoasei, este indicată rezecția intestinului în zonele sănătoase cu aplicarea unei anastomoze laterolaterale sau terminolaterale.
4. Pentru prevenirea obstrucției intestinale, îmbunătățirea condițiilor de evacuare și reparare, precum și în cazul aderențelor extinse între ansele intestinale subțiri, la sfârșitul operației trebuie efectuată intubația transnazală a intestinului subțire cu o sondă. În cazul rezecției intestinale, această procedură cu introducerea unei sonde dincolo de zona anastomozei este obligatorie.
5. Pe lângă drenajul transvaginal, se introduc transabdominal drenaje suplimentare cu diametrul de 8 mm prin contra-deschideri în regiunile mezogastrice pentru a efectua drenajul anafilactic anterior (APD).
6. Pentru a regla funcția motorie a intestinului în perioada postoperatorie, se utilizează anestezie epidurală pe termen lung.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Caracteristicile efectuării operațiilor la pacienții cu abcese subdiafragmatice

1. Este recomandabil să se extindă și mai mult incizia peretelui abdominal anterior.
2. Pentru îndepărtarea completă a abcesului, este necesară efectuarea nu numai a palpării, ci și a unei revizuiri vizuale amănunțite a spațiului subdiafragmatic.
3. Pe lângă drenajul transvaginal, se introduce drenaj transabdominal pe partea afectată prin contra-deschideri în regiunile mezo- și epigastrică pentru a efectua drenajul anafilactic anterior (APD).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]