Abcesele intraperitoneale.

Abcesele se pot forma în orice parte a cavității abdominale și a retroperitoneului. Abcesele intraperitoneale sunt în principal o consecință a intervențiilor chirurgicale, a traumatismelor sau a anumitor afecțiuni care provoacă infecția cavității abdominale și inflamație, în special în cazurile de peritonită sau perforații. Simptomele abceselor intraperitoneale includ stare generală de rău, febră și dureri abdominale. Diagnosticul se stabilește prin tomografie computerizată. Tratamentul abceselor intraperitoneale implică drenajul abcesului prin metodă deschisă sau percutanată. Terapia antibiotică este utilizată ca metodă de linia a doua.

[ 1 ], [ 2 ]

Ce cauzează abcesele intraabdominale?

Abcesele intraperitoneale sunt clasificate în intraperitoneale, retroperitoneale și viscerale. Majoritatea abceselor intraabdominale rezultă din perforarea organelor cavitare sau a tumorilor maligne ale colonului. Altele apar din răspândirea infecției sau inflamației în cadrul unei serii de boli, cum ar fi apendicita, diverticulita, boala Crohn, pancreatita, boala inflamatorie pelvină și alte cauze de peritonită generalizată. Chirurgia abdominală, în special a tractului digestiv sau biliar, reprezintă un factor de risc semnificativ: peritoneul se poate contamina în timpul sau după procedură în condiții precum scurgeri anastomotice. Leziunile abdominale traumatice - în principal lacerații și hematoame ale ficatului, pancreasului, splinei și intestinului - duc la dezvoltarea abceselor, indiferent dacă a avut loc sau nu o intervenție chirurgicală.

Infecția implică de obicei microflora intestinală normală, care este un amestec complex de bacterii anaerobe și aerobe. Cele mai frecvente organisme izolate sunt bacilii gram-negativi aerobi (de exemplu, Escherichia coli și Klebsiella ) și anaerobi (în special Bacteroides fragilis).

Abcesele nedrenate se pot extinde în structurile adiacente, pot eroda vasele adiacente (cauzând sângerări sau tromboză), se pot rupe în cavitatea peritoneală sau lumenul intestinal sau pot forma fistule externe. Abcesele subdiafragmatice se pot rupe în cavitatea toracică, provocând empiem, abces pulmonar sau pneumonie. Abcesul splenic este o cauză rară de bacteriemie persistentă în endocardită, în ciuda terapiei antibiotice cronice adecvate.

Simptomele abceselor intraabdominale

Abcesele intraperitoneale se pot forma în decurs de o săptămână de la perforație sau peritonită severă, în timp ce abcesele postoperatorii nu se formează decât la 2-3 săptămâni după intervenția chirurgicală și adesea timp de câteva luni. Deși tabloul este variabil, majoritatea abceselor sunt însoțite de febră și disconfort abdominal, de la minim la sever (de obicei în zona abcesului). Se poate dezvolta ileus paralitic, generalizat sau localizat. Greața, anorexia și pierderea în greutate sunt frecvente.

Abcesele Douglas, atunci când sunt adiacente colonului, pot provoca diaree; atunci când sunt situate în apropierea vezicii urinare, pot provoca urinare frecventă și dureroasă.

Abcesele subfrenice pot provoca simptome toracice precum tuse neproductivă, durere în piept, dispnee și durere la nivelul umărului. Se pot auzi crepituri sau frecări pleurale. Matitatea la percuție și diminuarea sunetelor respiratorii sunt caracteristice atelectaziei bazilare, pneumoniei sau revărsatului pleural.

Frecventă este durerea la palpare în zona abcesului. Abcesele mari pot fi palpate ca o formațiune volumetrică.

Diagnosticul abceselor intraperitoneale

Tomografia computerizată a abdomenului și pelvisului cu substanță de contrast orală este principala metodă de diagnostic pentru suspiciunea de abces. Alte studii imagistice pot evidenția modificări specifice; radiografia abdominală simplă poate evidenția gaze în abces, deplasarea organelor adiacente, densitatea țesutului care reprezintă abcesul sau pierderea umbrei psoasului. Abcesele din apropierea diafragmei pot provoca modificări ale imaginii radiografice toracice, cum ar fi revărsat pleural pe partea abcesului, statul în picioare și imobilitatea diafragmei pe o parte, infiltrarea lobilor inferiori și atelectazia.

Trebuie efectuată o hemoleucogramă completă și o hemocultură pentru sterilitate. Majoritatea pacienților prezintă leucocitoză și anemie.

Ocazional, scintigrafia cu radionuclizi cu leucocite marcate cu In ¹¹¹ poate fi informativă în identificarea abceselor intraabdominale.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul abceselor intraperitoneale

Toate abcesele intraabdominale necesită drenaj, fie prin drenaj percutanat, fie prin drenaj deschis. Drenajul prin sondă (efectuat sub ghidaj CT sau ecografic) poate fi efectuat în următoarele condiții: este prezentă o cavitate abcesală; tractul de drenaj nu traversează intestinul și nu contaminează organele, pleura sau peritoneul; sursa de contaminare este localizată; puroiul este suficient de fluid pentru a fi evacuat prin sonda de drenaj.

Antibioticele nu reprezintă tratamentul principal, dar ajută la prevenirea răspândirii hematogene a infecției și trebuie administrate înainte și după procedură. Tratamentul abceselor intraperitoneale necesită medicamente active împotriva florei intestinale, cum ar fi o combinație de aminoglicozide (gentamicină 1,5 mg/kg la fiecare 8 ore) și metronidazol 500 mg la fiecare 8 ore. De asemenea, este adecvată monoterapia cu cefotetan 2 g la fiecare 12 ore. La pacienții tratați anterior cu antibiotice sau la cei cu infecție nosocomială, trebuie administrate medicamente active împotriva bacililor gram-negativi aerobi persistenți (de exemplu, Pseudomonas ) și anaerobilor.

Suportul nutrițional prin nutriție enterală este important. Dacă nutriția enterală nu este posibilă, nutriția parenterală trebuie administrată cât mai curând posibil.

Care este prognosticul abceselor intraperitoneale?

Abcesele intraabdominale au o rată a mortalității de 10-40%. Rezultatul depinde în principal de boala primară a pacientului, de natura leziunii și de calitatea îngrijirilor medicale, mai degrabă decât de caracteristicile specifice și localizarea abcesului.