Meningită purulentă

Principalii agenți cauzatori ai meningitei purulente la nou-născuți și copii sunt streptococii de grup B sau D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumococi, stafilococi etc. Factorii de risc includ stările de imunodeficiență, traumatismele cranio-cerebrale și intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomele meningitei purulente

Perioada de incubație a meningitei purulente este de la 2 la 12 zile. Apoi, în decurs de 1-3 zile, se dezvoltă nazofaringită acută cu temperatură corporală ridicată (până la 39-40,5 °C), frisoane, dureri de cap intense, care cresc treptat și sunt însoțite de greață și vărsături. Semnele patognomonice ale meningitei apar după 12-24 de ore. Se manifestă durere și rigiditate a mușchilor gâtului. Simptome conform lui Kernig și Brudzinsky, apar fotofobie și hiperestezie generală. Uneori se observă strabism, ptoză, pupile inegale, modificări mentale. În unele cazuri, pacientul este excitabil, neliniștit, refuză să mănânce și să bea; somnul este tulburat. Uneori, tulburările mentale sunt mai severe (confuzie, halucinații și hiperactivitate severă) sau se dezvoltă stupoare și comă.

În caz de septicemie și afectare nu numai a membranelor creierului, ci și a substanței sistemului nervos central și a rădăcinilor acestuia, apar tulburări ale funcțiilor nervilor cranieni, hidrocefalie, pareze ale membrelor, afazie, agnosie vizuală etc. Astfel de simptome se pot dezvolta în orice stadiu al bolii, chiar și după o recuperare vizibilă.

Tratamentul meningitei purulente

Tratamentul meningitei purulente trebuie să fie efectuat la timp și țintit. Pacientul este spitalizat. Se prescrie o terapie specifică și simptomatică. Îngrijirea pacientului este aceeași ca și în cazul altor infecții acute. Antibioticele se inițiază imediat după puncția lombară și recoltarea de material pentru examinare bacteriologică și determinarea sensibilității microflorei. Antibioticele utilizate pentru terapia empirică depind de vârsta pacientului și de agentul patogen. După identificarea agentului patogen, se utilizează antibiotice de primă sau a doua linie.

Antibioticele utilizate în terapia empirică a pacienților cu meningită în funcție de vârstă și agent patogen (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Grup de pacienți	Microorganisme	Antibiotice empirice
Nou-născuți:
Calea verticală de infecție	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytogenes	Ampicilină + cefotaximă
Infecția nosocomială	Stafilococi, bacterii Gram-negative, P. aeruginosa	Vancomicină + ceftazidimă
Afecțiuni imunosupresoare	L. monocytogenes, bacterii gram-negative, P. aeruginosa	Ampicilină + ceftazidimă
Operații neurochirurgicale, șunturi	Stafilococi, bacterii gram-negative	Vancomicină + ceftazidimă
Având în vedere prevalența S. pneumoniae rezistent la penicilină	Pneumococ multirezistent	Cefotaximă sau ceftriaxonă + vancomicină

Terapia inițială pentru meningita purulentă de etiologie necunoscută constă în administrarea intramusculară de antibiotice aminoglicozidice (kanamicină, gentamicină) în doze de 2 până la 4 mg/kg pe zi sau ampicilină în combinație cu kanamicină. Este indicată utilizarea benzilpenicilină împreună cu antibiotice sinergice cu acțiune bactericidă (gentamicină și kanamicină).

Terapia de deshidratare este utilizată pentru reducerea presiunii intracraniene. Capătul patului este ridicat la un unghi de 30°, capul pacientului este plasat într-o poziție mediană - aceasta reduce presiunea intracraniană cu 5-10 mm Hg. Presiunea intracraniană poate fi redusă în primele zile ale bolii prin limitarea volumului de lichid administrat la 75% din necesarul fiziologic până când sindromul de secreție inadecvată de hormon antidiuretic este exclus (poate apărea în decurs de 48-72 de ore de la debutul bolii). Restricțiile sunt ridicate treptat pe măsură ce starea se ameliorează și presiunea intracraniană scade. Se preferă soluția izotonică de clorură de sodiu, care este utilizată și pentru administrarea tuturor medicamentelor. Se poate utiliza diureza forțată de tip deshidratare. Soluția de pornire este manitolul (soluție 20%) în doză de 0,25-1,0 g/kg, se administrează intravenos timp de 10-30 de minute, apoi după 60-90 de minute se recomandă administrarea de furosemid în doză de 1-2 mg/kg greutate corporală. Există diferite scheme de deshidratare pentru creșterea presiunii intracraniene.

Terapia patogenetică inițială pentru orice meningită purulentă bacteriană include administrarea de dexametazonă. În stadiile II și III ale hipertensiunii intracraniene, glucocorticoizii se administrează într-o doză inițială de până la 1-2 mg/kg greutate corporală, iar din a 2-a zi - 0,5-0,6 mg/kg pe zi în 4 doze timp de 2-3 zile, în funcție de rata de regresie a edemului cerebral.

Atunci când se alege un antibiotic utilizat pentru tratarea meningitei purulente, se ia în considerare gradul de penetrare a medicamentului prin bariera hematoencefalică. Administrarea parenterală a antibioticelor este combinată cu administrarea endolimfatică și intratecală, dacă este necesar.

Dacă pacientul este neliniștit sau suferă de insomnie, trebuie prescrise tranchilizante. Pentru durerile de cap se utilizează analgezice. Diazepamul este utilizat pentru prevenirea convulsiilor.

Dexametazona este indicată pentru formele severe de meningită, la o doză de 0,5-1 mg/kg. Este important să se monitorizeze echilibrul hidric adecvat, funcțiile intestinale și ale vezicii urinare și să se prevină formarea escarelor. Hiponatremia poate predispune atât la convulsii, cât și la un răspuns slăbit la tratament.

În caz de hipovolemie este necesară administrarea intravenoasă prin perfuzare a unor soluții izotonice [clorură de sodiu, soluție complexă de clorură de sodiu (clorură de potasiu + clorură de calciu + clorură de sodiu)]. Pentru corectarea echilibrului acido-bazic în vederea combaterii acidozei, se administrează intravenos o soluție de bicarbonat de sodiu 4-5% (până la 800 ml). În scopul detoxifierii, prin perfuzare se administrează intravenos soluții de substituție a plasmei, care leagă toxinele circulante în sânge.

Pentru oprirea convulsiilor și a agitației psihomotorii se utilizează administrarea intravenoasă de diazepam (4-6 ml soluție 0,5%), administrarea intramusculară de amestecuri litice (2 ml soluție de clorpromazină 2,5%, 1 ml soluție de trimeperidină 1%, 1 ml soluție de difenhidramină 1%) de până la 3-4 ori pe zi și acid valproic intravenos în doze de 20-60 mg/kg pe zi.

În șocul toxic infecțios cu insuficiență adrenală acută, se efectuează și perfuzie intravenoasă de lichide. La prima porție de lichid (500-1000 ml) se adaugă 125-500 mg de hidrocortizon sau 30-50 mg de prednisolon, precum și 500-1000 mg de acid ascorbic.

După trecerea fazei acute a meningitei, sunt indicate multivitamine, nootropice, medicamente neuroprotectoare, inclusiv piracetam, polipeptide din cortexul cerebral bovin, alfoscerat de colină etc. Un astfel de tratament este prescris și pentru sindromul astenic.

Prognoză

Mortalitatea prin meningită a scăzut semnificativ în ultimele decenii, fiind de aproximativ 14%. Mulți pacienți rămân cu dizabilități, deoarece diagnosticul și tratamentul sunt întârziate. Un rezultat fatal apare mai des în cazul infecției pneumococice, așa că este necesar un diagnostic la timp cu puncție lombară urgentă și terapie intensivă. Următorii factori sunt importanți în determinarea prognosticului: etiologia, vârsta, durata spitalizării, severitatea bolii, sezonul, prezența bolilor predispozante și concomitente.

[ 11 ]