Medicamente cu acțiune rapidă pentru tratamentul osteoartritei

Analgezicele non-narcotice (de exemplu, paracetamolul) sunt utilizate mai des în perioada de eliminare a simptomelor la testarea AINS. Cu toate acestea, rezultatele studiilor comparative efectuate în anii '80-'90 ai secolului trecut indică faptul că paracetamolul poate fi o alternativă la alte AINS, al căror efect analgezic și antiinflamator este incontestabil, ca terapie simptomatică pentru osteoartrita la pacienții cu sindrom dureros ușor până la moderat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamol

Mecanismul de acțiune al paracetamolului este asociat cu o scădere a activității formelor oxidate ale ciclooxigenazei (COX)-1 și -2 în sistemul nervos central și măduva spinării.

Principalul simptom clinic al osteoartrozei - durerea - se corelează slab cu modificările histologice ale membranei sinoviale și cartilajului articular. În plus, durerea în osteoartroză poate fi cauzată nu numai de sinovită, ci și de întinderea capsulei articulare, a ligamentelor și a terminațiilor nervoase din periostul de deasupra FO, microfracturi ale trabeculelor, hipertensiune intraosoasă și spasme musculare. Pe baza celor de mai sus, se poate concluziona că în osteoartroză nu este întotdeauna nevoie de efectul antiinflamator al unui agent simptomatic.

Rezultatele studiilor comparative privind eficacitatea și tolerabilitatea AINS la pacienții cu osteoartroză, în marea majoritate a cazurilor, demonstrează o dinamică moderat pozitivă a sindromului articular. De exemplu, conform VCH Tyson și A. Glynne (1980), înainte de tratamentul cu ibuprofen sau benoxaprofen, pacienții au observat durere percepută pe VAS de 100 mm la un nivel mediu de 55 mm, iar după 4 săptămâni de tratament - la un nivel de 34 mm, adică dinamica a fost de doar 21%. Alte studii au observat că, pe fondul tratamentului cu AINS, dinamica indicatorilor sindromului articular a fluctuat între 10-20% și aceeași diferență (adică 10-20%) a fost înregistrată între rezultatele din grupul principal și din grupul placebo. De obicei, pacienții cu osteoartrită pe VAS de 100 mm notează o valoare inițială a durerii la nivelul de 40-60 mm, care scade la 25-45 mm pe fondul unui curs de terapie cu AINS. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că analgezicele „simple” nu sunt mai puțin eficiente decât AINS la mulți pacienți.

Tratamentul pacienților cu osteoartrită a articulației genunchiului de severitate variabilă cu paracetamol a fost eficient la 30% dintre aceștia, inclusiv la pacienții care au luat AINS înainte de studiu.

J.D. Bradley și colab. (1991) au comparat eficacitatea paracetamolului și ibuprofenului într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, la pacienți cu gonartroză evidentă cu modificări articulare moderate pe radiografii. Autorii au constatat că eficacitatea dozei „antiinflamatoare” de ibuprofen (2400 mg/zi) nu a diferit de doza „analgezică” de ibuprofen (1200 mg/zi), precum și a paracetamolului la o doză de 4000 mg/zi. În plus, la pacienții cu semne clinice de sinovită (umflare, revărsat), dinamica parametrilor studiați sub influența dozei „antiinflamatoare” de ibuprofen nu a diferit de cea din timpul tratamentului cu paracetamol. Rezultate similare au fost obținute de J. Stamp și colab. (1989), care au comparat eficacitatea și tolerabilitatea paracetamolului și flurbiprofenului la pacienții cu osteoartrită.

JH Williams și colab. (1993) au efectuat un studiu comparativ de doi ani, dublu-orb, controlat cu placebo, privind eficacitatea paracetamolului 0,65 g de 4 ori pe zi și a naproxenului 375 mg de 2 ori pe zi. Din 178 de pacienți randomizați, doar 62 au finalizat studiul, numărul de abandonuri din grupul cu paracetamol fiind puțin mai mare decât în grupul cu naproxen. Procentul ridicat de retrageri ale consimțământului informat pentru participarea la studiu se datorează probabil dozelor suboptimale ale ambelor medicamente. Paracetamolul și naproxenul nu au prezentat diferențe în ceea ce privește eficacitatea și tolerabilitatea.

Un studiu comparativ privind eficacitatea paracetamolului 3 g/zi și a unei combinații de paracetamol 3 g/zi și codeină 180 mg/zi a fost întrerupt în ciuda unui efect analgezic mai pronunțat. Motivul întreruperii anticipate a studiului a fost frecvența ridicată a efectelor secundare la pacienții care au luat paracetamol/codeină.

Conform lui P. Seidemann și colab. (1993), efectul analgezic a fost mai pronunțat atunci când naproxenul în doză de 0,5 sau 1 g/zi a fost adăugat la paracetamol (4 g/zi), iar această combinație nu a fost inferioară ca eficacitate monoterapiei cu naproxen în doză de 1,5 g/zi. Deși aceste date necesită confirmare, ele indică oportunitatea combinării paracetamolului în doză terapeutică cu naproxen în doză mică.

Conform lui KD Brandt (2000), la 40-50% dintre pacienții cu osteoartrită, controlul eficient al durerii articulare poate fi obținut cu paracetamol, dar nu este posibil să se prevadă efectul analgezic al analgezicelor simple la un anumit pacient.

Principalul avantaj al paracetamolului în comparație cu alte AINS este toxicitatea sa mai scăzută asupra tractului gastrointestinal. Cu toate acestea, supradozajul medicamentos (peste 10 g/zi) este asociat cu hepatotoxicitate. Un studiu populațional efectuat în Suedia a constatat că incidența spitalizărilor asociate cu hepatotoxicitatea paracetamolului a fost de 2 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. La pacienții cu boli hepatice, hepatotoxicitatea se observă la administrarea de paracetamol în doze terapeutice normale (până la 4 g/zi). Rezultatele observațiilor clinice indică faptul că la pacienții cu alcoolism cronic, hepatotoxicitatea apare în timpul tratamentului cu paracetamol la o doză < 10 g/zi. Pentru a evita efectele secundare, paracetamolul trebuie prescris în doza minimă care permite obținerea unui efect terapeutic și nu trebuie recomandat persoanelor cu alcoolism.

Paracetamolul nu inhibă sinteza prostaglandinelor în epiteliul renal, dar un experiment a demonstrat tropismul său pentru papilele renale cu acumulare excesivă a metaboliților săi în țesutul papilar, ceea ce este asociat cu dezvoltarea necrozei papilare caracteristice paracetamolului. Datele din literatură indică dezvoltarea efectelor secundare renale în cazul supradozajului de paracetamol. TG Murray și colab. (1983) nu au găsit o legătură între insuficiența renală cronică (IRC) și utilizarea analgezicelor. TV Perneger și colab. (1994) au raportat rezultatele unui studiu privind riscul de a dezvolta insuficiență renală cronică în cazul administrării de analgezice fără prescripție medicală. Conform datelor lor, o doză cumulativă de paracetamol peste 1000 de comprimate dublează riscul de a dezvolta insuficiență renală cronică. În același timp, autorii studiului susțin că aceste rezultate indică absența unei legături între utilizarea acidului acetilsalicilic și dezvoltarea insuficienței renale cronice. Datele lui TV Perneger și ale coautorilor sunt discutabile și necesită confirmare. Fundația Națională a Rinichiului recomandă paracetamolul ca analgezic de elecție la pacienții cu insuficiență renală.

În același timp, rezultatele studiului realizat de CM Fored și colab. (2001) privind Registrul Populației Suedeze pentru perioada 1996-1998 au arătat că utilizarea regulată a paracetamolului, acidului acetilsalicilic sau a ambelor medicamente crește riscul de a dezvolta insuficiență renală cronică. Autorii subliniază că bolile renale anterioare sau patologia sistemică sunt factori predispozanți. Au fost examinați în total 926 de pacienți cu insuficiență renală nou diagnosticată și 998 de persoane din grupul de control, dintre care 918 și, respectiv, 980 aveau documentația necesară. Dintre pacienții cu insuficiență renală, 37% și, respectiv, 25% au luat în mod regulat acid acetilsalicilic și paracetamol, în timp ce în grupul de control, cifrele au fost de 19% și 12%. Riscul relativ de a dezvolta insuficiență renală a crescut odată cu creșterea duratei de utilizare și a dozei de medicamente, aceasta fiind mai constantă la cei care au luat paracetamol decât acid acetilsalicilic, dar autorii nu au putut exclude rolul factorilor predispozanți.

Paracetamolul nu afectează funcția plachetară și, prin urmare, poate fi recomandat ca medicament de elecție pentru pacienții cu osteoartrită care iau anticoagulante.

Paracetamolul poate prelungi timpul de înjumătățire al warfarinei, în special la pacienții care o iau în doze mai mari de 10 mg/zi. Prin urmare, la pacienții care iau warfarină împreună cu paracetamol, este necesară monitorizarea atentă a timpului de protrombină.

Analgezicele narcotice nu sunt recomandate pacienților cu osteoartrită. Din cauza riscului ridicat de efecte secundare (greață, vărsături, constipație, retenție urinară, confuzie, somnolență, dependență mentală și fizică etc.), derivații de opiu sunt utilizați pentru osteoartrită doar în situații clinice speciale.

Tramadol

Tramadolul este un analgezic relativ nou, un medicament opioid sintetic, care are două mecanisme de acțiune:

• interacționează cu receptorii c-opioizi,
• inhibă absorbția norepinefrinei și serotoninei.

Ca analgezic, tramadolul 100 mg este mai eficient decât codeina 60 mg și este comparabil cu combinațiile de codeină cu acid acetilsalicilic sau paracetamol. Într-un studiu comparativ de două săptămâni cu tramadol (300 mg/zi) și dextropropoxifen (300 mg/zi) la 264 de pacienți cu osteoartrită, s-a observat o scădere a intensității durerii la nivelul articulațiilor afectate la 70% dintre pacienții tratați cu tramadol și la 50% cu dextropropoxifen. Cu toate acestea, primul a cauzat mai multe efecte secundare (în principal greață/vărsături, amețeli). Conform unui studiu comparativ randomizat, dublu-orb, privind eficacitatea tramadolului (300 mg/zi) și diclofenacului (150 mg/zi) la 60 de pacienți cu osteoartrită, la sfârșitul primei și a patra săptămâni de tratament, reducerea durerii la nivelul articulațiilor afectate a fost aceeași în ambele grupuri; Acest studiu a raportat, de asemenea, un număr mai mare de efecte secundare în cazul tratamentului cu tramadol (23 de cazuri) comparativ cu diclofenac (2 cazuri). SF Roth (1995) a publicat rezultatele unui studiu controlat cu placebo privind tramadolul la 50 de pacienți cu osteoartrită care încă prezentau dureri în ciuda AINS. Tratamentul cu tramadol a fost mai eficient decât placebo, dar a fost însoțit de un număr mai mare de efecte secundare, în principal greață, constipație și somnolență.

Când tramadolul este prescris în dozele recomandate, nu s-au înregistrat reacții adverse severe (depresie respiratorie). Pentru a reduce riscul de dispepsie, se recomandă creșterea treptată a dozei de tramadol până la valoarea țintă pe parcursul a 4-5 zile, începând cu 50 mg/zi. D. Choquette și colab. (1999) recomandă prescrierea tramadolului pacienților cu osteoartrită numai în caz de ineficacitate sau intoleranță la AINS și paracetamol.

Codeină și dextropropoxifen

Codeina și dextropropoxifenul sunt opioide sintetice adesea utilizate în tratamentul osteoartritei în combinație cu AINS și/sau paracetamol, în ciuda potențialului lor de a cauza dependență. Într-un studiu comparativ, o combinație de paracetamol în doză de 2 g/zi și dextropropoxifen în doză de 180 mg/zi la pacienții cu osteoartrită a fost mai eficientă decât paracetamolul (3 g/zi) și codeina (180 mg/zi). Un alt studiu a constatat că dextropropoxifenul și paracetamolul au fost mai bine tolerate de pacienți decât dihidrocodeina. Cu toate acestea, conform lui R.I. Shorr și colab. (1992), riscul de fracturi femurale la pacienții vârstnici cărora li s-a administrat codeină sau dextropropoxifen a fost de 1,6 (intervale de încredere (IC) 95% = 1,4-1,9), iar asocierea codeinei sau dextropropoxifenului cu medicamente psihotrope (sedative, antidepresive etc.) a crescut riscul de fracturi la 2,6 (IC 95% = 2,0-3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]