Malabsorbție (sindrom de malabsorbție)

Malabsorbția (sindromul de malabsorbție, sindromul de malabsorbție, sindromul diareei cronice, sprue) este absorbția inadecvată a nutrienților din cauza proceselor de digestie, absorbție sau transport afectate.

Malabsorbția afectează macronutrienții (de exemplu, proteine, carbohidrați, grăsimi) sau micronutrienții (de exemplu, vitamine, minerale), provocând pierderi mari de scaun, deficiențe nutriționale și simptome gastrointestinale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează malabsorbția?

Malabsorbția are numeroase cauze. Unele modificări ale malabsorbției (de exemplu, boala celiacă) interferează cu absorbția majorității nutrienților, vitaminelor și oligoelementelor (malabsorbție generală); altele (de exemplu, anemia pernicioasă) sunt mai selective.

Insuficiența pancreatică provoacă malabsorbție atunci când mai mult de 90% din funcția pancreatică este afectată. Hiperaciditatea (de exemplu, sindromul Zollinger-Ellison) inhibă lipaza și digestia grăsimilor. Ciroza hepatică și colestaza reduc sinteza bilei hepatice și fluxul de săruri biliare în duoden, provocând malabsorbție.

Cauzele malabsorbției

Mecanism	Cauza
Amestecare insuficientă în stomac și/sau trecere rapidă din stomac	Rezecție gastrică conform Billroth II Fistulă gastrocolică Gastroenterostomie
Lipsa factorilor digestivi	Obstrucție biliară Insuficiență hepatică cronică Pancreatită cronică Deficit de săruri biliare indus de colestiramină Fibroză chistică a pancreasului Deficit de lactază a intestinului subțire Cancer pancreatic Rezecție pancreatică Deficit de zaharază-izomaltază a intestinului subțire
Schimbarea mediului	Tulburări secundare de motilitate în diabet, sclerodermie, hipertiroidism Creștere excesivă a microflorei - ansă intestinală oarbă (deconjugarea sărurilor biliare) Diverticuli Sindromul Zollinger-Ellison (pH scăzut în duoden)
Leziune epitelială intestinală acută	Infecții intestinale acute Alcool Neomicină
Leziuni epiteliale intestinale cronice	Amiloidoză, boli ale organelor abdominale, boala Crohn, ischemie, enterită cauzată de radiații, malabsorbție tropicală, boala Whipple
Intestinul scurt	Anastomoză ileojejunală în obezitate Rezecție intestinală (de exemplu, pentru boala Crohn, volvulus, invaginație intestinală sau gangrenă)
Încălcarea transportului	Acantocitoză, boala Addison, tulburare de drenaj limfatic - limfom, tuberculoză, limfangiectazie

Fiziopatologia malabsorbției

Digestia și absorbția au loc în trei faze:

1. în interiorul lumenului intestinal, hidroliza grăsimilor, proteinelor și carbohidraților are loc sub acțiunea enzimelor; sărurile biliare cresc solubilizarea grăsimilor în această fază;
2. digestia microvililor celulari de către enzime și absorbția produselor finite;
3. transportul limfatic al nutrienților.

Dacă oricare dintre aceste faze este perturbată, se dezvoltă malabsorbție.

Grăsimi

Enzimele pancreatice descompun trigliceridele cu lanț lung în acizi grași și monogliceride, care se combină cu acizii biliari și fosfolipide pentru a forma micele ce trec prin enterocitele jejunulului. Acizii grași absorbiți sunt resintetizați și combinați cu proteine, colesterol și fosfolipide pentru a forma chilomicroni, care sunt transportați de sistemul limfatic. Trigliceridele cu lanț mediu pot fi absorbite direct.

Grăsimile neabsorbite captează vitaminele liposolubile (A, D, E, K) și, eventual, unele minerale, provocând deficitul acestora. Dezvoltarea excesivă a microflorei duce la deconjugarea și dehidroxilarea sărurilor biliare, limitând absorbția acestora. Sărurile biliare neabsorbite irită colonul, provocând diaree.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Carbohidrați

Enzimele de pe microvilii descompun carbohidrații și dizaharidele în monozaharidele componente. Microflora din intestinul gros fermentează carbohidrații neabsorbiți în CO2 _, metan, H2 și acizi grași cu lanț scurt (butirat, propionat, acetat și lactat). Acești acizi grași provoacă diaree. Gazele provoacă balonare și flatulență.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Veverițe

Enterokinaza, o enzimă din microvilii enterocitelor, activează tripsinogenul în tripsină, care transformă multe proteaze pancreatice în formele lor active. Enzimele pancreatice active hidrolizează proteinele în oligopeptide, care sunt absorbite direct sau hidrolizate în aminoacizi.

Boli asociate cu sindromul de malabsorbție

• Insuficiență pancreatică exocrină.
• Malformații ale pancreasului (ectopie, glandă anulară și bifurcată, hipoplazie).
• Sindromul Shwachman-Diamond.
• Fibroză chistică.
• Deficit de tripsinogen.
• Deficiență de lipază.
• Pancreatită.
• Sindromul de colestază de orice etiologie.
• Boli intestinale primare.
• Tulburări primare de digestie și absorbție a proteinelor și carbohidraților:
  • deficit de enterokinază, duodenază, tripsinogen;
  • deficit de lactază (tranzitoriu, primar de tip adult, secundar);
  • deficit de zaharază-izomaltază;
  • malabsorbție congenitală a monozaharidelor (glucoză-galactoză, fructoză).
• Tulburări primare de absorbție a substanțelor liposolubile:
  • abetalipoproteinemie;
  • absorbție afectată a sărurilor biliare.
• Malabsorbție electrolitică:
  • diaree cu clorură,
  • diaree sodică.
• Malabsorbția micronutrienților:
  • vitamine: folați, vitamina _B12;
  • aminoacizi: cistină, lizină, metionină; boala Hartnup, tulburare de absorbție izolată a triptofanului, sindromul Lowe;
  • minerale: acrodermatită enteropatică, hipomagneziemie primară, hipofosfatemie familială; hemocromatoză primară idiopatică, boala Menkes (malabsorbție a cuprului).
• Afecțiuni congenitale ale structurii enterocitelor:
  • atrofie microviloasă congenitală (sindromul de incluziune microviloasă);
  • displazie epitelială intestinală (enteropatie tuffting);
  • diaree sindromică.
• Boala inflamatorie intestinală.
• Infecții intestinale.
• Boala Crohn.
• Boli intestinale alergice.
• Boli infecțioase și inflamatorii intestinale în imunodeficiențele congenitale:
  • Boala lui Bruton;
  • Deficit de IgA;
  • imunodeficiență combinată;
  • neutropenie;
  • imunodeficiență dobândită.
• Enteropatie autoimună.
• Boala celiacă.
• Reducerea suprafeței de absorbție.
• Sindromul intestinului scurt.
• Sindromul buclei oarbe.
• Malnutriția proteico-energetică.
• Patologia vaselor sanguine și limfatice (limfangiectazie intestinală).
• Endocrinopatii și tumori producătoare de hormoni (vipom, gastrinom, somatostatinom, carcinoid etc.).
• Leziuni parazitare ale tractului gastrointestinal.

[ 13 ]

Simptome de malabsorbție

Absorbția deficitară a substanțelor provoacă diaree, steatoree, balonare și gaze. Alte simptome de malabsorbție rezultă din deficiențe nutriționale. Pacienții pierd adesea în greutate în ciuda unei nutriții adecvate.

Diareea cronică este principalul simptom. Steatoreea este un scaun gras, semn de malabsorbție, care se dezvoltă dacă prin scaun se elimină mai mult de 6 g/zi de grăsime. Steatoreea se caracterizează prin scaun cu miros urât, de culoare deschisă, abundent și gras.

Pe măsură ce malabsorbția progresează, se dezvoltă deficiențe marcate de vitamine și minerale; simptomele malabsorbției sunt legate de deficiențe nutriționale specifice. Deficitul de vitamina B12 _poate fi cauzat de sindromul de pungă oarbă sau după rezecția extinsă a ileonului distal sau a stomacului.

Simptome de malabsorbție

Simptome	Agent de malabsorbție
Anemie (hipocromă, microcitară)	Fier
Anemia (macrocitară)	Vitamina B12, folat
Sângerare, hemoragie, peteșii	Vitaminele K și C
Crampe musculare și dureri	Sâmbătă, Maryland
Edem	Proteină
Glosită	Vitaminele B2 și B12, folat, niacină, fier
Orbire nocturnă	Vitamina A
Dureri la nivelul membrelor, oaselor, fracturi patologice	K, Md, Ca, vitamina D
Neuropatie periferică	Vitaminele B1, B6

Amenoreea poate fi rezultatul malnutriției și este un simptom important al bolii celiace la femeile tinere.

Diagnosticul malabsorbției

Malabsorbția este suspectată la pacienții cu diaree cronică, pierdere în greutate și anemie. Etiologia este uneori evidentă. Pancreatita cronică poate fi precedată de episoade de pancreatită acută. Pacienții cu boală celiacă au de obicei diaree prelungită, exacerbată de alimentele bogate în gluten și pot prezenta caracteristici de dermatită herpetiformă. Ciroza hepatică și cancerul pancreatic cauzează frecvent icter. Distensia abdominală, flatulența excesivă și diareea apoasă la 30 până la 90 de minute după o masă cu carbohidrați sugerează o deficiență a unei enzime dizaharidază, de obicei lactaza. O intervenție chirurgicală abdominală anterioară sugerează sindromul de intestin scurt.

Dacă istoricul medical sugerează o cauză specifică, investigațiile trebuie îndreptate către diagnosticarea acesteia. Dacă nicio cauză nu este evidentă, analizele de sânge de laborator (de exemplu, hemoleucogramă completă, indicele de celule roșii, feritina, Ca, Mg, albumina, colesterolul, PT) pot ajuta la diagnosticare.
Dacă se diagnostichează anemia macrocitară, trebuie măsurate nivelurile serice de folat și vitamina B12. Deficitul de folat este caracteristic afecțiunilor mucoasei intestinului subțire proximal (de exemplu, boala celiacă, sprue tropical, boala Whipple). Niveluri scăzute de vitamina B12 _pot apărea în anemia pernicioasă, pancreatita cronică, sindromul de supraaglomerare bacteriană și ileita terminală. Combinația dintre nivelurile scăzute de vitamina B12 _și nivelurile ridicate de folat poate sugera sindromul de supraaglomerare bacteriană, deoarece bacteriile intestinale utilizează vitamina B12 și sintetizează folat.

Anemia microcitară sugerează deficit de fier, care poate fi observat în boala celiacă. Albumina este un indicator major al stării nutriționale. Scăderea albuminei poate rezulta din scăderea aportului, scăderea sintezei sau pierderea de proteine. Nivelul scăzut de caroten seric (un precursor al vitaminei A) sugerează malabsorbție dacă aportul alimentar este adecvat.

[ 14 ], [ 15 ]

Confirmarea malabsorbției

Testele pentru confirmarea malabsorbției sunt utile atunci când simptomele sunt vagi și etiologia este necunoscută. Majoritatea testelor de malabsorbție evaluează malabsorbția grăsimilor, deoarece sunt ușor de măsurat. Confirmarea malabsorbției carbohidraților este de puțin folos dacă steatoreea este detectată inițial. Testele pentru malabsorbția proteinelor sunt rareori utilizate, deoarece măsurătorile azotului fecal sunt suficiente.

Măsurarea directă a grăsimii din scaun pe o perioadă de 72 de ore este standardul pentru stabilirea steatoreei, dar testul nu este necesar dacă steatoreea este evidentă și cauza este identificabilă. Scaunul este colectat pe o perioadă de 3 zile, timp în care pacientul consumă mai mult de 100 g de grăsime pe zi. Se măsoară conținutul total de grăsime din scaun. Grăsimea din scaun mai mare de 6 g/zi este considerată anormală. Deși malabsorbția severă a grăsimilor (grăsime din scaun mai mare de 40 g/zi) sugerează insuficiență pancreatică sau boală a mucoasei intestinului subțire, acest test nu poate diagnostica o cauză specifică a malabsorbției. Deoarece testul este neplăcut și necesită multă muncă, nu ar trebui efectuat la majoritatea pacienților.

Colorația frotiului din scaun cu Sudan III este o metodă simplă și directă, dar nu cantitativă, pentru demonstrarea conținutului de grăsimi din scaun. Steatocritul este un test gravimetric efectuat ca test principal în scaun; sensibilitatea este raportată a fi de 100% și specificitatea de 95% (folosirea scaunelor de 72 de ore este standard). Folosind analiza prin reflectanță în infraroșu, scaunul poate fi testat simultan pentru grăsimi, azot și carbohidrați și poate deveni testul principal.

De asemenea, trebuie efectuat un test de absorbție a D-xilozei dacă etiologia este neclară. Acesta este cel mai bun test neinvaziv pentru a evalua integritatea mucoasei intestinale și a diferenția leziunile mucoase de bolile pancreatice. Acest test are o specificitate de până la 98% și o sensibilitate de 91% pentru malabsorbția intestinului subțire.

D-xiloza este absorbită prin difuzie pasivă și nu necesită enzime pancreatice pentru digestie. Rezultatele normale ale testului de D-xiloză în prezența steatoreei moderate până la severe indică mai degrabă insuficiență pancreatică exocrină decât patologie a mucoasei intestinului subțire. Sindromul de supraaglomerare bacteriană poate provoca rezultate anormale ale testului de D-xiloză din cauza metabolismului zaharurilor pentozice de către bacteriile enterice, ceea ce reduce condițiile de absorbție a D-xilozei.

Pe stomacul gol, pacientul bea 25 g de D-xiloză în 200-300 ml de apă. Se recoltează urina pe parcursul a 5 ore, iar după 1 oră se recoltează o probă de sânge venos. Nivelurile de D-xiloză în ser mai mici de 20 mg/dl sau mai mici de 4 g în urină indică o absorbție deficitară. Niveluri fals scăzute pot fi observate în cazul bolilor renale, hipertensiunii portale, ascitelor sau golirii gastrice întârziate.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosticul cauzelor malabsorbției

Endoscopia cu biopsie a mucoasei intestinului subțire se efectuează dacă se suspectează o boală a intestinului subțire sau dacă se detectează modificări ale testului D-xiloză în steatoreea masivă. Biopsia intestinului subțire trebuie trimisă pentru cultură bacteriană și numărare de colonii pentru a determina prezența sindromului de supraaglomerare bacteriană. Caracteristicile histologice din biopsia mucoasei intestinului subțire pot stabili o boală specifică a mucoasei.

Radiografia intestinului subțire poate dezvălui modificări anatomice care predispun la proliferarea bacteriană. Acestea includ diverticule jejunale, fistule, anse intestinale oarbe și anastomoze după proceduri chirurgicale, ulcerații și stenoze. Radiografia abdominală poate dezvălui calcificări pancreatice caracteristice pancreatitei cronice. Studiile cu bariu ale intestinului subțire (continuare a intestinului subțire sau enteroclism) nu sunt diagnostice, dar constatările pot oferi unele informații despre bolile mucoase (de exemplu, anse dilatate ale intestinului subțire, pliuri mucoase subțiate sau îngroșate, fragmentare grosieră a coloanelor de bariu).

Testele pentru insuficiența pancreatică (de exemplu, testul cu secretină stimulată, testul cu bentiromidă, testul cu pancreolauril, tripsinogenul seric, elastaza fecală, chimotripsina fecală) se efectuează dacă istoricul sugerează o boală, dar testele sunt insensibile în cazul bolilor pancreatice ușoare până la moderate.

Testul respirator cu xiloză ajută la diagnosticarea suprapopulării bacteriene. Xiloza se administrează oral și se măsoară concentrația din aerul expirat. Catabolismul xilozei prin suprapopulare bacteriană face ca aceasta să apară în aerul expirat. Testul respirator cu hidrogen măsoară hidrogenul din aerul expirat, format prin degradarea carbohidraților de către microfloră. La pacienții cu deficit de dizaharidază, bacteriile intestinale descompun carbohidrații neabsorbiți în colon, crescând conținutul de hidrogen din aerul expirat. Testul respirator cu lactoză și hidrogen confirmă doar deficitul de lactază și nu este utilizat ca test de diagnostic principal în investigațiile de malabsorbție.

Testul Schilling evaluează malabsorbția vitaminei B12. Are patru etape pentru a determina dacă deficitul se datorează anemiei pernicioase, insuficienței exocrine pancreatice, creșterii bacteriene excesive sau bolii ileale. Pacientul ia 1 mcg de cianocobalamină radiomarcată pe cale orală, cu 1000 mcg de cobalamină nemarcată injectată intramuscular pentru a satura locurile de legare hepatice. Urina colectată pe parcursul a 24 de ore este analizată pentru radioactivitate; recuperarea urinară a unei valori mai mici de 8% din doza orală indică malabsorbție a cobalaminei (etapa 1). Dacă se detectează anomalii în această etapă, testul se repetă cu adăugarea de factor intrinsec (etapa 2). Anemia pernicioasă este diagnosticată dacă această adăugare normalizează absorbția. Etapa 3 se efectuează după adăugarea de enzime pancreatice; Normalizarea indicelui în această etapă indică malabsorbție secundară a cobalaminei din cauza insuficienței pancreatice. Etapa 4 se efectuează după terapia antibacteriană, inclusiv împotriva anaerobilor; normalizarea indicelui după terapia cu antibiotice sugerează o creștere excesivă a microflorei. Deficitul de cobalamină ca urmare a bolii ileale sau după rezecția acesteia duce la modificări în toate stadiile.

Investigațiile pentru cauze mai rare de malabsorbție includ gastrina serică (sindromul Zollinger-Ellison), factorul intrinsec și anticorpii celulelor parietale (anemie pernicioasă), clorura din sudoare (fibroză chistică), electroforeza lipoproteinelor (abetalipoproteinemie) și cortizolul plasmatic (boala Addison).

[ 23 ], [ 24 ]