Dislocarea umărului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Luxația umărului (luxația articulației umărului) este o separare persistentă a suprafețelor articulare ale capului humerusului și a cavității glenoide a scapulei, ca urmare a violenței fizice sau a unui proces patologic. Atunci când congruența este perturbată, dar contactul suprafețelor articulare este menținut, vorbim despre o subluxație a umărului.

Codul ICD-10

S43.0. Luxație a articulației umărului.

Ce cauzează o dislocare a umărului?

Mecanismul leziunii este în principal indirect: căderea pe un braț abdus într-o poziție de deviere anterioară sau posterioară, rotația excesivă a umărului în aceeași poziție etc.

Anatomia articulației umărului

Articulația umărului este formată din capul humerusului și cavitatea glenoidă a scapulei. Suprafețele articulare sunt acoperite cu cartilaj hialin. Zonele lor de contact sunt de 3,5:1 sau 4:1. De-a lungul marginii cavității glenoide a scapulei se află labrumul glenoid, care are o structură fibrocartilaginoasă. Din acesta pornește capsula articulară, atașată de colul anatomic al humerusului. Grosimea capsulei este inegală. În secțiunea superioară, este îngroșată datorită ligamentelor articulare-glenohumerale și coracohumerale împletite, iar în secțiunea anteromedială este semnificativ mai subțire; în consecință, aici este de 2-3 ori mai puțin durabilă. În secțiunea anteroinferioară, capsula articulară este atașată semnificativ sub colul chirurgical, mărindu-i cavitatea și formând o recesătură axilară (buzunarul Riedel). Aceasta din urmă permite abducția umărului cât mai mult posibil, în timp ce fasciculul vasculo-nervos se apropie de suprafețele articulare, lucru care trebuie ținut cont în timpul intervențiilor chirurgicale. Fasciculul include nervii plexului brahial: nervul cutanat medial al umărului și antebrațului, nervul musculocutanat, nervii median, radial, ulnar și axilar. Pe aici trec și vasele: artera și vena axilară cu ramurile lor (arterele toracoacromiale, subscapulare, toracice superioare, anterioare și posterioare care înconjoară humerusul, cu venele care le însoțesc).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomele unei luxații de umăr

Pacienții se plâng de durere și pierderea funcției articulației umărului în urma leziunii. Pacientul ține brațul de partea lezată cu brațul sănătos, încercând să-l fixeze în poziție de abducție și o oarecare deviere înainte.

Clasificarea luxației umărului

1. Congenital.
2. Dobândit:
   • non-traumatic:
     • arbitrar;
     • patologic (cronic);
   • traumatic:
     • necomplicat;
     • complicată: deschisă, cu afectarea fasciculului vasculo-nervos, cu ruptură de tendon, fracturi-luxații, luxații de umăr recidivante patologice, vechi și obișnuite.

Luxațiile traumatice ale umărului reprezintă 60% din totalul luxațiilor. Acest lucru se explică prin caracteristicile anatomice și fiziologice ale articulației (capul sferic al humerusului și cavitatea glenoidă plată a scapulei, discrepanța dintre dimensiunile acestora, cavitatea mare a articulației, slăbiciunea aparatului ligamento-capsular, în special în secțiunea anterioară, activitatea specifică a mușchilor și o serie de alți factori care contribuie la apariția luxației).

În raport cu scapula, există luxații de umăr anterioare (subcoracoidiene, intracoracoidiene, axilare), inferioare (subarticulare) și posterioare (subacromiale, infraspinoase). Luxațiile anterioare sunt cele mai frecvente (75%), luxațiile axilare reprezintă 24%, iar restul reprezintă 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul luxației umărului

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamneză

Anamneza indică o traumă.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inspecție și examinare fizică

Articulația umărului este deformată: aplatizată în direcția anteroposterioră, acromionul iese sub piele, existând o depresiune sub el. Toate acestea conferă articulației un aspect caracteristic.

Palparea relevă o încălcare a reperelor externe ale humerusului proximal: capul este palpat într-un loc neobișnuit pentru acesta, cel mai adesea spre interior sau spre exterior din cavitatea glenoidă a scapulei. Mișcările active sunt imposibile, iar atunci când se încearcă efectuarea mișcărilor pasive, se evidențiază un simptom pozitiv de rezistență elastică. Mișcările de rotație ale umărului sunt transmise capului situat atipic. Palparea și determinarea funcției motorii a articulației umărului sunt însoțite de durere. Mișcările articulațiilor distale ale brațului sunt complet păstrate. Chirurgul trebuie să determine mișcările, precum și sensibilitatea pielii, deoarece luxațiile pot fi însoțite de leziuni ale nervilor, cel mai adesea ale nervului axilar. De asemenea, este posibilă deteriorarea vaselor principale, așa că pulsația în arterele membrului trebuie verificată și comparată cu pulsația de pe partea sănătoasă.

[ 15 ], [ 16 ]

Studii de laborator și instrumentale

Principala metodă auxiliară de examinare a luxațiilor de umăr este radiografia. Fără aceasta, este imposibil să se pună un diagnostic final, iar încercarea de a elimina o luxație înainte de radiografie ar trebui considerată o eroare medicală. Fără radiografie, este posibil să nu se recunoască fracturile capătului proximal al humerusului sau scapulei, în urma cărora, în timpul manipulării, se pot provoca daune pacientului.

Tratamentul luxației umărului

Tratamentul conservator al luxației de umăr

Segmentul dislocat trebuie redus imediat după diagnosticare. Anestezia poate fi generală sau locală. Se recomandă anestezia generală. Anestezia locală se asigură prin introducerea a 20-40 ml de soluție de procaină 1% în cavitatea articulară după o injecție subcutanată prealabilă de soluție de morfină sau codeină + morfină + narcotină + papaverină + tebaină.

Reducerea umărului fără anestezie trebuie considerată o greșeală. Înainte de a elimina luxația, este necesar să se stabilească contactul cu pacientul: să se calmeze, să se determine comportamentul său în etapele de reducere, să se obțină o relaxare maximă a mușchilor.

Anestezia de conducere a plexului brahial se utilizează conform metodei lui V. A. Meșkov (1973). Se efectuează după cum urmează. Pacientul se așează pe un scaun, sprijinit pe spate, sau se întinde pe o masă de toaletă. Capul său este întors spre umărul sănătos. Pentru anestezie, se determină un punct sub marginea inferioară a claviculei, la marginea treimii sale externe și medii, deasupra vârfului procesului coracoid palpabil al scapulei, unde se face o „coajă de lămâie”. Apoi, se introduce un ac perpendicular pe suprafața pielii la o adâncime de 2,5-3,5 cm (în funcție de severitatea straturilor de grăsime subcutanată și musculară ale pacientului) și se injectează 20 ml de soluție de procaină 2% sau 40 ml 1%.

Cercetările efectuate de VA Meshkov au arătat că un ac în acest loc nu poate deteriora vasele subclaviculare, iar soluția pompată prin acesta spală ramurile nervoase implicate în inervația capsulei și a mușchilor articulației umărului.

După obținerea anesteziei, încep să repoziționeze umărul.

Există peste 50 de metode de a corecta o luxație a umărului. Toate acestea pot fi împărțite în trei grupe:

• metode cu pârghii;
• metode fiziologice bazate pe oboseala musculară prin întindere (tracțiune);
• metode care implică împingerea capului humerusului în cavitatea articulară (metode de împingere).

Trebuie menționat că această diviziune este destul de arbitrară, deoarece multe metode combină diverse elemente ale tehnicii de repoziționare a umărului.

Cel mai faimos exemplu al principiului pârghiei pentru reducerea umărului este metoda Kocher (1870). Pacientul stă pe un scaun. Un prosop în formă de buclă în formă de 8 este înfășurat în jurul articulației umărului deteriorate, creând o contratracțiune. Medicul își plasează mâna, la fel ca brațul dislocat al victimei, deasupra cotului îndoit și îl înfășoară, iar cu cealaltă mână ține articulația încheieturii mâinii, îndoind membrul pacientului la nivelul articulației cotului într-un unghi drept. Apoi, acțiunile medicului constau în patru etape, care se înlocuiesc ușor una pe cealaltă:

• extensia de-a lungul axului membrului și aducerea umărului la corp;
• continuând mișcările din prima etapă, rotiți umărul spre exterior prin devierea antebrațului spre aceeași parte;
• fără a schimba poziția și tracțiunea obținute, mișcați articulația cotului înainte și spre interior, apropiind-o de linia mediană a corpului;
• efectuați rotația internă a umărului în spatele antebrațului, mutând mâna acestei mâini spre umărul sănătos.

Metoda Kocher este una dintre cele mai traumatice, putând fi utilizată pentru repoziționarea umărului la tineri cu luxații anterioare ale umărului. Nu poate fi utilizată la persoanele în vârstă din cauza riscului de fractură a oaselor poroase ale umărului și a altor complicații.

Metoda lui F. F. Andreev (1943). Pacientul se întinde pe spate pe o canapea. Chirurgul, stând la capul patului, ia brațul rănit al victimei de antebrațul îndoit la un unghi drept și îl ridică spre planul frontal, producând simultan tracțiune de-a lungul axei umărului. Brațul este rotit mai întâi spre interior, apoi spre exterior și coborât.

Cel mai numeros grup de metode este cel bazat pe reducerea luxației prin tracțiune. Adesea, tracțiunea este combinată cu mișcări de rotație sau de legănare. Cea mai veche metodă din acest grup este cea a lui Hipocrate (secolul IV î.Hr.). Pacientul se întinde pe spate pe o canapea. Medicul își așază călcâiul piciorului gol (același picior ca și brațul dislocat al pacientului) în regiunea axilară a pacientului. Prinzând mâna pacientului, aplică tracțiune de-a lungul axului lung al brațului, aducând și apăsând treptat călcâiul pe capul humeral în exterior și în sus. Când capul este împins, acesta este redus.

Metoda lui E. O. Muhin (1805). Pacientul se întinde pe spate sau se așează pe un scaun. Articulația umărului lezată este acoperită din spate cu o cearșaf rulat, ale cărui capete sunt încrucișate pe pieptul pacientului. Asistentul o folosește pentru contratracțiune. Chirurgul aplică lin, cu forță crescândă, tracțiunea pe umărul pacientului, mutându-l treptat într-un unghi drept și efectuând simultan mișcări de rotație (Fig. 3-10).

Metoda lui Moth (1812). Pacientul stă întins pe masă. Asistentul își ridică brațul dureros, sprijinindu-și piciorul pe umărul victimei, iar chirurgul încearcă să ajusteze capul humerusului cu degetele.

Există și alte câteva metode de eliminare a luxației umărului bazate pe tracțiunea membrului afectat. Acestea sunt metodele lui Simon (1896), Hofmeister (1901), AA Kudryavtsev (1937).

Conform metodei lui Simon, pacientul este așezat pe podea pe partea sănătoasă. Asistentul stă în picioare pe un scaun și trage în sus încheietura mâinii brațului dislocat, iar chirurgul încearcă să reseteze capul humerusului cu degetele.

Metodele lui Hofmeister și AA Kudryavtsev diferă prin faptul că, în primul caz, tracțiunea pe membru se realizează folosind o greutate suspendată de mână, în timp ce în al doilea caz, se execută folosind o coardă aruncată peste un bloc.

Cea mai fiziologică și atraumatică metodă din acest grup este considerată a fi metoda lui Yu.S. Dzhanelidze (1922). Se bazează pe relaxarea musculară prin întindere și forța de gravitație a membrului lezat. Pacientul este așezat pe masa de toaletă pe o parte, astfel încât brațul dislocat să atârne peste marginea mesei, iar sub cap se plasează o masă înaltă sau o noptieră.

Corpul pacientului este fixat cu role, în special în zona omoplaților, și lăsat în această poziție timp de 20-30 de minute. Mușchii se relaxează. Chirurgul, apucând antebrațul îndoit al pacientului, aplică o tracțiune în jos de-a lungul brațului (spre exterior), cu rotație ulterioară spre exterior și spre interior. Reducerea umărului poate fi determinată printr-un clic caracteristic și restabilirea mișcărilor în articulație.

Un număr mic de metode se bazează pe împingerea directă a capului humeral în cavitatea glenoidă cu tracțiune mică sau deloc.

Metoda lui VD Chaklin (1964). Pacientul este așezat pe spate. Chirurgul, apucând treimea superioară a antebrațului îndoit în unghi drept, abduce ușor brațul dislocat și întinde axul umărului. În același timp, cu cealaltă mână, introdusă în axilă, apasă pe capul humerusului, ceea ce duce la reducere.

Metoda lui VA Meshkov (1973) este clasificată drept atraumatică; este convenabilă pentru eliminarea luxațiilor anterioare și (în special) inferioare.

După anestezia cu conducere subclaviculară, descrisă anterior, pacientul este așezat pe masă pe spate. Asistentul mișcă membrul dislocat în sus și înainte la un unghi de 125-130° și îl menține în această poziție fără a efectua nicio acțiune timp de 10-15 minute pentru a obosi și relaxa mușchii. Chirurgul creează un contra-suport cu o mână apăsând pe acromion, iar cu cealaltă - împinge capul humerusului în afara axilei în sus și înapoi în cazul luxațiilor anterioare și numai în sus - în cazul celor inferioare.

Metodele de mai sus pentru eliminarea luxației de umăr nu sunt echivalente ca tehnică și popularitate, dar fiecare dintre ele poate restabili anatomia articulației. Totuși, aceasta nu înseamnă că chirurgul este obligat să utilizeze toate metodele și modificările acestora în munca sa. Este suficient să stăpânești tehnica de reducere a capului în trei până la cinci moduri, acestea vor fi suficiente pentru a elimina orice tip de luxații traumatice. Este necesar să se aleagă metode de reducere blânde, atraumatice. Metodele lui Dzhanelidze, Kudryavtsev, Meshkov, Chaklin, Hippocrates, Simon pot fi considerate demne de o implementare pe scară largă în practică. Dar acestea vor avea succes numai dacă manipularea este efectuată cu atenție și sub anestezie completă.

Trebuie menționat că uneori, chiar și cu implementarea clasică a tehnicii, nu este posibilă restaurarea articulației. Acestea sunt așa-numitele luxații ireductibile ale umărului Meshkov. Ele apar atunci când țesutul pătrunde între suprafețele articulare. Interponatumul constă cel mai adesea din tendoane și mușchi deteriorați, marginile unei capsule articulare rupte și răsucite, un tendon alunecat al capului lung al mușchiului biceps, fragmente osoase. În plus, un obstacol poate fi reprezentat de tendoanele mușchilor scapulari rupte din tuberculul mare, fuzionate de capsula articulară și numite de chirurgi coafă rotatorie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratamentul chirurgical al luxației umărului

Luxațiile ireductibile sunt considerate o indicație pentru tratamentul chirurgical al luxației de umăr - artrotomia articulației umărului, eliminarea obstacolului, eliminarea luxației și restabilirea congruenței suprafețelor articulare.

După reducerea închisă sau deschisă a umărului, membrul trebuie imobilizat cu un gips Turner de la umărul sănătos până la capetele oaselor metacarpiene ale membrului lezat. Perioada de imobilizare, pentru a evita dezvoltarea luxației obișnuite a umărului, trebuie să fie de cel puțin 4 săptămâni la tineri și 3 săptămâni la persoanele în vârstă. La vârstnici și bătrâni, se folosesc bandaje tip sling (în loc de gips) timp de 10-14 zile.

Sunt prescrise analgezice, terapie UHF pentru articulația umărului, terapie prin exerciții statice și mișcări active în articulațiile mâinii.

După eliminarea imobilizării, se prescrie terapia prin exerciții fizice pentru articulația umărului. Exercițiile trebuie să fie pasive și active, menite să restabili mișcările circulare și abducția umărului. În timpul terapiei prin exerciții fizice, este necesar să se asigure că mișcările umărului și scapulei sunt separate, iar în prezența sindromului scapulohumeral (umărul se mișcă împreună cu scapula), scapula trebuie fixată cu mâinile terapeutului. De asemenea, se recomandă galvanizarea ritmică a mușchilor umărului și supraclaviculari, electroforeza cu procaină, ozokerita, fasciculul laser, magnetoterapia și exercițiile în piscină.

Perioada aproximativă de incapacitate

Capacitatea de muncă se restabilește în 4-6 săptămâni.

[ 22 ], [ 23 ]