Trauma: informații generale

Tratamentul adecvat al rănilor traumatice promovează vindecarea accelerată, minimizează riscul complicațiilor infecțioase și optimizează rezultatul cosmetic.

[ 1 ]

Fiziologia leziunilor

Procesul de vindecare începe imediat după leziune odată cu coagularea sângelui și inițierea funcției leucocitelor; neutrofilele și monocitele elimină materialele străine (inclusiv țesutul neviabil) și bacteriile. Monocitele stimulează, de asemenea, replicarea și revascularizarea fibroblastelor. Fibroblastele depun colagen, de obicei începând la 48 de ore după leziune și atingând un vârf la 7 zile. Depunerea de colagen este practic completă până la sfârșitul primei luni, dar fibrele de colagen câștigă rezistență mai lent, deoarece este necesară reticularea între fibre. Rezistența la tracțiune a unei cicatrici postoperatorii este de doar 20% până în a treia săptămână, 60% până în a patra lună și atinge un vârf până la sfârșitul anului; rezistența cicatricii nu va mai fi niciodată aceeași ca înainte de leziune.

La scurt timp după leziune, celulele epiteliale migrează de la marginile plăgii spre centrul acesteia. După tratamentul chirurgical al plăgii (vindecare primară), celulele epiteliale creează o barieră protectoare eficientă pentru apă și bacterii în primele 24-48 de ore după leziune și formează epidermă normală în decurs de 5 zile. În plăgile care nu au fost tratate chirurgical (vindecare prin intenție secundară), epitelizarea încetinește proporțional cu dimensiunea defectului.

Forțele statice sunt prezente în piele, generate de elasticitatea naturală a pielii în sine și a mușchilor subiacenți. Deoarece țesutul cicatricial este mai slab decât pielea intactă din jur, aceste forțe întind cicatricea, ceea ce uneori devine inacceptabil din punct de vedere cosmetic, chiar și după o închidere aparent adecvată a plăgii. Lărgirea cicatricii este deosebit de probabilă atunci când forțele de întindere sunt perpendiculare pe marginile plăgii. Această tendință (care determină rezistența cicatricii) este deosebit de ușor de observat într-o plagă proaspătă: căscarea marginilor plăgii sub tensiune perpendiculară și, în mod corespunzător, o bună adaptare sub forțe paralele.

În primele 8 săptămâni după accidentare, cicatricea este roșie. După remodelarea treptată a colagenului, cicatricea se micșorează și devine albicioasă.

Unii pacienți, în ciuda tuturor acestor lucruri, dezvoltă o cicatrice hipertrofică, inestetică, care iese deasupra pielii din jur. Un cheloid este o cicatrice hipertrofică ce se extinde dincolo de marginile plăgii inițiale.

Principalii factori care afectează negativ procesul de vindecare includ ischemia tisulară, infecția sau o combinație a ambelor. Aceștia pot apărea din diverse motive. Tulburările circulatorii în cadrul unei serii de boli (de exemplu, diabetul zaharat, insuficiența arterială), natura leziunii (de exemplu, sindromul de strivire, care afectează microcirculația) și factorii care apar în timpul corectării plăgii, cum ar fi suturile prea strânse și, eventual, utilizarea vasoconstrictoarelor împreună cu anestezicele locale. Riscul tulburărilor circulatorii la nivelul extremităților inferioare este de obicei mai mare. Hematomul în zona plăgii, prezența corpurilor străine (inclusiv materialul de sutură), tratamentul tardiv (mai mult de 6 ore pentru o extremitate inferioară, mai mult de 12-18 ore pentru față și scalp) și contaminarea microbiană semnificativă predispun la proliferarea bacteriană. Plăgile contuzate sunt de obicei puternic contaminate cu microorganisme.

Inspecţie

Clinicianul trebuie mai întâi să identifice și să stabilizeze cele mai grave leziuni înainte de a se concentra asupra leziunilor cutanate, în ciuda aspectului lor uneori macabru. Sângerarea activă dintr-o rană trebuie oprită înainte de a continua examinarea. Acest lucru se realizează cel mai bine prin aplicarea unei presiuni directe asupra zonei care sângerează și, dacă este posibil, prin ridicarea acesteia; trebuie evitată prinderea vaselor de sângerare cu instrumente din cauza riscului de comprimare a nervilor adiacenți.

Rana este apoi examinată pentru a detecta leziuni ale structurilor adiacente, inclusiv nervi, tendoane, vase de sânge și oase, precum și corpuri străine sau penetrarea în cavitățile corpului (de exemplu, cavitățile abdominală și toracică). Nedetectarea acestor complicații este cea mai gravă eroare în îngrijirea rănilor.

Pierderea senzorială distală de plagă sugerează o posibilă leziune a nervilor; probabilitatea este crescută de afectarea pielii de-a lungul principalelor trunchiuri nervoase. Examinarea trebuie să includă testarea sensibilității și a funcției motorii. Determinarea pragului în două puncte este utilă pentru leziunile mâinii și degetelor; examinatorul atinge pielea în două puncte, folosind, de exemplu, o agrafă de hârtie desfăcută, reducând treptat distanța dintre puncte și determinând astfel distanța minimă pe care pacientul o poate discerne fără a privi leziunea. Norma variază în funcție de pacient și de locația de pe mână; cel mai bun control este o zonă identică pe membrul nevătămat.

Orice leziune de-a lungul traiectoriei tendonului sugerează o leziune. Rupturile complete de tendoane duc de obicei la deformări în repaus (de exemplu, căderea piciorului cu ruptura tendonului lui Ahile, pierderea flexiei normale cu leziunea flexorului degetelor de la picior) din cauza dezechilibrului muscular dintre mușchii antagoniști. Rupturile parțiale de tendoane nu vor duce la deformări în repaus; se pot manifesta doar ca durere sau pierderea funcției la testul de stres sau pot fi descoperite la explorarea plăgii. Paloarea pielii, diminuarea pulsului și, eventual, scăderea reumplerii capilare distal de leziune (toate în comparație cu partea nelezată) sugerează posibilitatea unor leziuni grave ale structurilor vasculare.

Uneori, leziunile osoase sunt posibile, în special în cazul traumatismelor penetrante (de exemplu, plagă de cuțit, mușcătură), precum și în zonele în care sunt situate în imediata apropiere a pielii. Dacă mecanismul de deteriorare sau localizarea plăgii ridică îndoieli, se efectuează o radiografie de examinare pentru a exclude o fractură.

În funcție de mecanismul leziunii, pot exista corpuri străine în rană. În cazul unei plăgi de sticlă, este foarte probabil să fie prezente fragmente, în timp ce în cazul unei plăgi metalice ascuțite, prezența particulelor acestuia este rară; riscul de leziuni cu alte obiecte este intermediar. Reclamațiile pacienților cu privire la senzația de corp străin nu trebuie ignorate; aceste simptome sunt destul de specifice, deși nu foarte sensibile. Metodele de examinare vizuală sunt recomandate pentru toate plăgile asociate cu sticlă, precum și cu alte corpuri străine, dacă mecanismul leziunii dă motive să le suspecteze și este imposibil să se examineze rana în profunzime completă din anumite motive. În cazul sticlei sau al materialelor anorganice (pietre, fragmente metalice), se efectuează o radiografie generală; pot fi vizibile fragmente de sticlă mai mici de 1 mm. Materialele organice (de exemplu, așchii de lemn, plastic) sunt rareori detectate pe radiografii (deși contururile obiectelor mari pot fi observate prin deplasarea lor față de țesuturile normale din jur). Alte tehnici utilizate includ electroradiografia, ecografia, tomografia computerizată și RMN-ul. Niciuna dintre aceste metode nu este 100% sensibilă, dar tomografia computerizată are cel mai bun echilibru între acuratețe și caracter practic. În toate cazurile, se recomandă un indice ridicat de suspiciune și o examinare atentă a tuturor rănilor.

Penetrarea plăgii în cavitatea abdominală sau toracică trebuie luată în considerare în cazul oricăror plăgi al căror fund nu este accesibil pentru inspecție și în amplasarea lor în proiecția cavităților de mai sus. În niciun caz nu trebuie încercată determinarea adâncimii plăgii cu o sondă oarbă - sondarea nu este fiabilă din punct de vedere diagnostic și poate provoca traume suplimentare. Un pacient cu suspiciune de plagă toracică penetrantă trebuie să fie supus mai întâi unei radiografii și să o repete după 6 ore de observație. Orice pneumotorax, chiar și cu dezvoltare lentă, va fi vizualizat în acest timp. La pacienții cu plăgi abdominale, inspecția plăgii este facilitată de anestezie locală (plaga poate fi extinsă orizontal, dacă este necesar). Pacienții cu plăgi care penetrează fascia sunt supuși spitalizării pentru observație dinamică și tratament; în unele cazuri, CT-ul va ajuta la identificarea hemoperitoneului.