Leziuni ale vertebrelor toracice și lombare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Leziunile vertebrelor toracice și lombare sunt analizate într-un singur articol, deoarece mecanismul apariției lor, evoluția clinică și problemele de tratament au multe în comun.

Acest lucru este valabil mai ales pentru vertebrele lombare și toracice inferioare, unde apar cel mai adesea leziunile.

Epidemiologie

Leziunile coloanei vertebrale toracice și lombare sunt frecvente. Conform lui Feldini-Tiannelli, fracturile vertebrelor toracice reprezintă 33,7% din toate fracturile coloanei vertebrale, în timp ce fracturile lombare reprezintă 41,7%. În total, leziunile coloanei vertebrale toracice și lombare reprezintă 75,4%, adică mai mult de 3/4 din toate fracturile coloanei vertebrale. Cu toate acestea, mortalitatea prin leziuni ale vertebrelor toracice și lombare este semnificativ mai mică decât cea prin leziuni ale vertebrelor cervicale. Astfel, mortalitatea prin fracturi ale coloanei vertebrale toracice este de 8,3%, în timp ce fracturile lombare reprezintă 6,2%. Fracturile multiple ale vertebrelor toracice și lombare apar în cazurile de tetanos. În ultimii ani, fracturi ale coloanei vertebrale au fost observate la piloții aflați în ejectare. Printre leziunile coloanei vertebrale lombare și toracice, cele mai frecvente sunt fracturile izolate ale corpurilor vertebrale, care, potrivit lui ML Khavkin, au fost observate în 61,6% din toate leziunile coloanei vertebrale. Cele mai rare sunt fracturile izolate ale arcurilor vertebrale, care, potrivit lui ZV Bazilevskaya, constituie 1,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze leziuni ale vertebrelor toracice și lombare.

Cele mai frecvente mecanisme de violență care provoacă leziuni ale coloanei lombare și toracice sunt flexia, flexia-rotația și compresia. Mecanismul de extensie al violenței în geneza leziunilor acestor regiuni ale coloanei vertebrale joacă un rol mai mic.

Cel mai adesea, fracturile corpurilor vertebrale sunt localizate în regiunea vertebrelor toracice XI, XII, I, II lombare - în partea cea mai mobilă a coloanei vertebrale, pe care Schulthes a numit-o „punctul critic” (decalajul dintre vertebrele toracice XII și I lombare).

Printre leziunile coloanei vertebrale toracice și lombare există o varietate de forme, fiecare dintre acestea având propriile manifestări clinice și radiologice caracteristice și fiind cauzată de un mecanism special de violență. Am sintetizat formele clinice ale leziunilor coloanei vertebrale lombare și toracice într-o clasificare specială, care va ajuta chirurgul traumatolog să identifice corect natura leziunii și să aleagă cea mai rațională metodă de tratament. Vom insista asupra acestei clasificări mai jos.

În cazul leziunilor regiunilor toracice și lombare, împărțirea tuturor leziunilor coloanei vertebrale în stabile și instabile rămâne de o importanță fundamentală.

Împărțirea leziunilor coloanei lombare și toracice în complicate și necomplicate rămâne, de asemenea, de o importanță fundamentală.

În tratamentul diferitelor forme clinice de leziuni ale coloanei vertebrale, se utilizează atât metode non-operatorii, cât și operatorii, a căror bază este restabilirea formei anatomice a secțiunii afectate a coloanei vertebrale și imobilizarea acesteia în poziția corecției obținute până la vindecarea leziunii. Respectarea acestor două condiții fundamentale contribuie la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului.

Structura anatomică a vertebrelor toracice și lombare este identică cu structura vertebrelor cervicale medii și inferioare. Fiecare vertebră toracică și lombară este formată dintr-un corp, două semiarcuri, una spinoasă, două procese transversale și patru procese articulare. Principalele diferențe anatomice sunt următoarele. Corpurile vertebrelor toracice sunt puțin mai înalte decât corpul celei de-a 7-a vertebre cervicale. Înălțimea lor crește treptat, cu cât sunt mai aproape de regiunea lombară. Corpurile vertebrelor toracice inferioare sunt similare ca mărime și formă cu corpurile vertebrelor lombare superioare. Semifațetele superioare și inferioare sunt situate pe suprafața posterolaterală a corpurilor vertebrelor toracice. Semifațeta inferioară a vertebrei suprapuse, împreună cu semifațeta superioară adiacentă a vertebrei subiacente, formează o fațetă completă pentru articularea cu capul coastei. Corpul primei vertebre toracice are o singură fațetă completă pentru articularea cu prima coastă. În consecință, capetele coastelor II - X se articulează cu corpurile a două vertebre adiacente și se suprapun peste gura discului intervertebral. Exarticulația capului coastei deschide accesul la părțile posterolaterale ale discului intervertebral și la corpurile vertebrale adiacente. Corpurile vertebrelor toracice XI - XII au o fațetă pentru articularea cu capul coastei.

Corpurile vertebrelor lombare sunt mai masive și au formă de fasole. Spre deosebire de vertebrele toracice, suprafețele lor posterolaterale nu au fațetele menționate mai sus.

Cu cât vertebrele toracice și lombare sunt situate mai caudal, cu atât semiarcurile lor sunt mai masive. Semiarcurile vertebrelor lombare inferioare sunt cele mai masive și mai puternice.

Procesele spinoase ale vertebrelor toracice au formă triunghiulară, cu un capăt ascuțit și sunt orientate caudal. Procesele spinoase ale vertebrelor toracice medii sunt aranjate în formă de țiglă.

Procesele spinoase ale vertebrelor lombare sunt cele mai masive și, în același timp, mai scurte decât cele toracice. Sunt destul de late, au capete rotunjite și sunt situate strict perpendicular pe axa longitudinală a coloanei vertebrale.

Procesele articulare ale vertebrelor toracice și lombare inferioare sunt situate în planul frontal. Suprafața articulară a procesului articular superior este orientată înapoi, cea inferioară înainte.

Această dispunere a proceselor articulare nu permite afișarea spațiului intervertebral articular pe spondilograma anterioară.
În schimb, procesele articulare ale vertebrelor lombare superioare, începând de la semiarc, sunt îndreptate înapoi și sunt situate aproape vertical. Suprafețele lor articulare sunt situate în plan sagital, motiv pentru care spațiul articular al articulațiilor intervertebrale lombare este bine afișat pe spondilograma anterioară. La marginea exterioară-posterioară a procesului articular superior al vertebrelor lombare există un mic proces mamilar.

Procesele transverse ale vertebrelor toracice sunt îndreptate spre exterior și oarecum înapoi și au o fațetă pentru articularea cu tuberozitatea coastei. Procesele transverse ale vertebrelor lombare sunt situate în fața proceselor articulare, se desfășoară lateral și oarecum înapoi. Majoritatea proceselor transverse lombare sunt reprezentate de un rudiment al coastei - procesul costal. Procesele transverse ale primei și a cincea vertebre lombare sunt acoperite de ultima coastă și de aripa ilionului, datorită cărora fracturile acestor procese transverse nu apar din violență directă.

Structura discurilor intervertebrale din regiunile toracică și lombară este similară cu structura celor din regiunea cervicală. În regiunea lombară, discurile intervertebrale sunt deosebit de masive și puternice.

Prezența curburilor fiziologice la nivelul coloanei toracice și lombare duce la faptul că nucleul pulpos al discurilor intervertebrale toracice este situat posterior, iar cel al discurilor lombare este situat anterior. În consecință, secțiunile ventrale ale discurilor toracice sunt îngustate, iar cele ale discurilor lombare sunt extinse.

Vârful cifozei fiziologice toracice se află la nivelul vertebrelor toracice VI-VII. Odată cu vârsta, cifoza fiziologică tinde să crească la femei. Vârful lordozei lombare fiziologice este a patra vertebră lombară. Odată cu vârsta, lordoza lombară fiziologică la bărbați tinde să se netezească. Afirmația lui Ya. A. Rotenberg (1929, 1939) conform căreia lordoza lombară crește odată cu vârsta nu este adevărată.

Conform lui Allhrook (1957), centrul de greutate al corpului uman trece anterior de la suprafața ventrală a corpului celei de-a patra vertebre lombare. Conform aceluiași autor, a patra vertebră lombară este cea mai mobilă.

Gradul de exprimare a curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale toracice și lombare este direct legat de anumite tipuri constituționale de structură a corpului uman și este decisiv în ceea ce privește rezistența coloanei vertebrale la violența traumatică.

Arhitectura internă a corpurilor vertebrale, datorită scopului său, le conferă o rezistență considerabilă. Corpurile vertebrelor cervicale sunt cele mai puțin rezistente la violență, corpurile vertebrelor lombare sunt cele mai rezistente. Conform lui Messei'er, corpurile vertebrelor cervicale se rup sub impactul unei forțe egale cu 150-170 kg, cele toracice - 200-400 kg, iar cele lombare - 400-425 kg.

Cercetările lui Nachemson au arătat că odată cu vârsta, din cauza dezvoltării proceselor degenerative la nivelul coloanei vertebrale, presiunea intradiscală scade semnificativ. Acest lucru afectează caracteristicile leziunilor coloanei vertebrale care apar la persoanele în vârstă. În schimb, presiunea intradiscală ridicată și mai ales crescută în condițiile unui inel fibros modificat degenerativ contribuie la apariția rupturii acute și a prolapsului de disc.

Funcția ligamentelor galbene din coloana lombară nu se limitează la menținerea arcurilor vertebrale unele față de altele. Un număr mare de fibre elastice situate în ele dezvoltă forțe elastice destul de puternice, care, în primul rând, readuc coloana vertebrală la poziția sa inițială normală după deformările care apar în timpul mișcării coloanei vertebrale și, în al doilea rând, conferă o suprafață netedă pereților postero-laterali ai canalului spinal în diferite poziții ale coloanei vertebrale. Această ultimă circumstanță este un factor de protecție foarte puternic pentru conținutul canalului spinal.

De mare importanță este inervația unor structuri ale coloanei lombare și gradul de participare a acesteia la percepția durerii care apare în urma leziunilor și a altor afecțiuni patologice ale coloanei vertebrale. Pe baza datelor furnizate de Hirsch, terminațiile nervoase sensibile au fost găsite în discurile intervertebrale, capsula articulațiilor intervertebrale, structuri ligamentoase și fasciale. În aceste structuri s-au găsit fibre libere subțiri, complexe necapsulate și încapsulate de terminații nervoase.

Capsula articulațiilor intervertebrale sinoviale este interpretată printr-o triadă de terminații nervoase: terminații nervoase libere, complexe de terminații nervoase necapsulate și încapsulate. În schimb, doar în straturile superficiale ale inelului fibros imediat adiacente ligamentului longitudinal posterior s-au găsit terminații nervoase libere. Nucleul pulpos nu conține nicio terminație nervoasă.

Când capsula articulațiilor intervertebrale sinoviale și secțiunile posterioare ale inelului fibros au fost iritate cu o soluție salină de 11%, s-a dezvoltat un complex clinic complet de simptome de durere lombară.

În ligamentul galben, terminațiile nervoase libere au fost găsite în straturile cele mai exterioare ale suprafeței dorsale a ligamentelor și niciodată în straturile profunde ale acestui ligament. Nu există încă date despre relația și funcția acestor structuri senzoriale nervoase. Se presupune că terminațiile nervoase libere sunt asociate cu percepția durerii, terminațiile complexe necapsulate - cu poziția țesuturilor și articulațiilor, iar terminațiile nervoase capsulate - cu percepția presiunii.

Datele anatomice radiografice privind coloana vertebrală toracică și lombară, precum și interpretarea diagnostică diferențială a spondilogramelor în normă și patologie sunt descrise suficient de detaliat în manuale și monografii speciale din ultimii ani. Cunoașterea anatomiei radiografice a coloanei vertebrale toracice, toracolumbare, lombare și lombosacrale vă va permite să evaluați corect simptomele radiografice existente și să identificați acele modificări ale coloanei vertebrale care au apărut ca urmare a leziunilor. În practică, din păcate, ne limităm adesea la doar două proiecții tipice, ceea ce, fără îndoială, restrânge foarte mult posibilitățile metodei radiografice. În cazurile indicate, este necesar să se utilizeze mult mai pe scară largă o examinare radiografică completă sub formă de proiecții speciale suplimentare, spondilograme funcționale, spondilograme cu substanță de contrast și uneori tomografie. Trebuie reținut că spondilografia funcțională este complet inacceptabilă în cazul leziunilor coloanei vertebrale instabile.

Printre abaterile relativ rare de la normă care pot simula deteriorarea elementelor individuale ale vertebrelor, trebuie menționate următoarele. Absența congenitală a proceselor articulare lombare este destul de rară. În literatura de specialitate disponibilă, există rapoarte conform cărora Rowe a descris în 1950 două preparate ale coloanei vertebrale lombosacrale în care a constatat absența congenitală a proceselor articulare. Aceste două preparate au fost găsite printre 1539 de preparate normale. În 1961, Forrai a descris 2 cazuri de absență a procesului articular inferior al celei de-a treia vertebre lombare, observate la tineri cu dureri lombare dezvoltate după o leziune moderată. În cele din urmă, Keim și Keage (1967) au descris 3 cazuri de absență unilaterală a procesului articular inferior în regiunea celei de-a cincea vertebre lombare și a primei vertebre sacrale.

De obicei, aceste anomalii au fost detectate în timpul spondilografiilor efectuate la pacienții care se plângeau de durere după o leziune.

Așa-numitele apofizite persistente, care se observă la nivelul vertebrelor lombare, sunt adesea confundate cu fracturile proceselor articulare. Spațiul clar, uniform și destul de larg, caracteristic acestor anomalii, permite distincția lor de o fractură a procesului articular. Spre deosebire de opinia existentă conform căreia apofizita persistentă este o încălcare a procesului normal de osificare a apofizei, Reinliarat (1963) le consideră oase accesorii prin analogie cu oasele accesorii ale piciorului și mâinii.

Sindromul Baastrup, sau boala Baastrup, în care în unele cazuri se poate observa o zonă de iluminare în zona procesului spinos, poate fi confundată și cu o fractură a procesului spinos. Uniformitatea acestei „lacune” și prezența plăcilor terminale pe „fragmentele” procesului spinos vor permite interpretarea corectă a modificărilor constatate.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formulare

Clasificările existente ale leziunilor coloanei vertebrale lombare și toracice acoperă toate formele clinice de leziuni. În același timp, o astfel de clasificare, care ar acoperi toate tipurile de leziuni care apar la nivelul coloanei vertebrale lombare, toracice și tranziționale, ni se pare foarte importantă, utilă și potrivită. O astfel de clasificare va ajuta nu numai la diagnosticarea promptă și corectă a leziunii existente, ci și la alegerea celei mai raționale și necesare metode de tratament într-un anumit caz specific.

Conceptele moderne despre leziunile coloanei vertebrale și cunoștințele acumulate în acest domeniu nu permit unui traumatolog ortoped să se limiteze la un diagnostic general precum „fractură vertebrală” sau „fractură prin compresie a coloanei vertebrale” sau „fractură-luxație a coloanei vertebrale” etc. Adăugarea conceptului de leziuni complicate și necomplicate la diagnosticele de mai sus nu dezvăluie imaginea completă a leziunii existente.

Clasificarea se bazează pe trei principii: principiul stabilității și instabilității, principiul anatomic al localizării leziunilor (secțiunile anterioare și posterioare ale coloanei vertebrale) și principiul interesării conținutului canalului rahidian. O anumită complexitate a clasificării propuse este justificată de faptul că include toate formele clinice cunoscute de leziuni ale coloanei vertebrale care apar în secțiunile coloanei vertebrale toracice și lombare.

Clasificarea leziunilor coloanei vertebrale lombare și toracice (conform lui Ya. L. Tsivyan)

Daune stabile.

A. Coloana vertebrală posterioară.

1. Ruptură izolată a ligamentului supraspinos.
2. Ruptură izolată a ligamentului interspinos.
3. Ruptura ligamentelor supraspinoase și interspinoase.
4. Fractură izolată a procesului/proceselor spinos/spinoase cu deplasare.
5. Fractură izolată a procesului/proceselor spinos(e) fără deplasare.
6. Fractură izolată a procesului/proceselor transvers cu deplasare.
7. Fractură izolată a procesului/proceselor articular(e) fără deplasare.
8. Fractură izolată a procesului/proceselor articular(e) cu deplasare.
9. Fractură izolată a arcului/arcurilor fără deplasare și fără afectarea conținutului canalului rahidian.
10. Fractură izolată a arcului/arcurilor fără deplasare cu afectarea conținutului canalului rahidian.
11. Fractură izolată a arcului/arcurilor cu deplasare și afectarea conținutului canalului rahidian.
12. Fractură izolată a arcului/arcurilor cu deplasare și fără afectarea conținutului canalului rahidian.

B. Coloana vertebrală anterioară.

1. Fractură prin compresie a corpului (corpurilor) vertebrale cu grade diferite de reducere a înălțimii acestuia, fără afectarea conținutului canalului rahidian.
2. Fractură prin compresie în pană a corpului (corpurilor) vertebrale cu diferite grade de reducere a înălțimii acestuia, cu afectarea conținutului canalului rahidian.
3. Fractură prin compresie în pană a corpului (corpurilor) vertebrale cu avulsie a unghiului cranioventral fără afectarea conținutului canalului rahidian.
4. Fractură prin compresie în pană a corpului/corpurilor vertebrale cu avulsie a cranioventral/unghiului cu afectarea conținutului canalului rahidian.
5. Fractură prin compresie în pană a corpului (corpurilor) vertebrale cu leziuni ale plăcii terminale.
6. Fractură prin compresie a corpului vertebral fără afectarea conținutului canalului spinal sau a rădăcinilor.
7. Fractură cominutivă prin compresie a corpului vertebral cu afectarea conținutului canalului rahidian sau a rădăcinilor.
8. Fracturi verticale ale corpurilor.
9. Ruptura inelului fibros al discului cu prolapsul nucleului pulpos anterior.
10. Ruptura inelului fibros al discului cu prolapsul nucleului pulpos în lateral.
11. Ruptura inelului fibros al discului cu prolapsul nucleului pulpos înapoi și în exterior.
12. Ruptura inelului fibros al discului cu prolapsul nucleului pulpos posterior.
13. Ruptură (nerolom) a plăcii terminale cu prolapsul nucleului pulpos în grosimea corpului vertebral (nodul Schmorl acut).

Daune instabile.

A. Luxații.

1. Subluxație unilaterală.
2. Subluxație bilaterală.
3. Luxație unilaterală.
4. Luxație bilaterală.

B. Fracturi și luxații.

1. O fractură a corpului (de obicei cel subiacent) sau a corpurilor vertebrelor în combinație cu dislocarea ambelor procese articulare.
2. Luxația ambelor procese articulare fără deplasarea corpului vertebral cu o fractură care trece prin substanța corpului vertebral.
3. Luxația unei perechi de procese articulare cu o linie de fractură care trece prin rădăcina arcului sau partea interarticulară a arcului sau baza procesului articular cu o linie de fractură care se extinde în diverse variante până la discul intervertebral sau corpul vertebral.
4. „Luxație” a corpului vertebral - „spondilolisteză traumatică”.

Notă: Pot exista două opțiuni:

• linia de fractură trece prin zona rădăcinilor ambelor semiarcade, apoi înainte prin discul intervertebral cu sau fără fractură a corpului vertebrei subiacente;
• Linia de fractură trece prin partea interarticulară a ambelor semiarcuri, apoi înainte prin discul intervertebral cu sau fără fractură a corpului vertebrei subiacente.

Prima variantă ar trebui clasificată drept leziune stabilă, dar, deoarece adesea nu este posibil să se facă o distincție clară între cele două variante, este potrivit să o clasificăm drept leziune instabilă.

Rupturi izolate ale ligamentului supraspinos

Conform lui Rissanen (1960), ligamentul supraspinos, format din 3 straturi, în 5% din cazuri se termină la nivelul procesului spinos al vertebrei lombare a 5-a. Mult mai des (în 73% din cazuri) se termină la nivelul procesului spinos al vertebrei lombare a 4-a și în 22% din cazuri - la nivelul procesului spinos al vertebrei lombare a 3-a. În partea inferioară a segmentului lombar al coloanei vertebrale, ligamentul supraspinos lipsește și este înlocuit de o sutură tendinoasă a mușchilor spinali.

Mecanism. Rupturile izolate ale ligamentului supraspinos apar la tineri cu o îndoire bruscă, bruscă și excesivă a coloanei vertebrale în regiunea lombară. Mult mai rar apar ca urmare a violenței directe sub forma unei lovituri asupra unui ligament întins cu îndoire semnificativă a coloanei vertebrale.

Mult mai des, ligamentul supraspinos este deteriorat izolat, în leziuni ale coloanei vertebrale instabile.

Printre plângerile victimelor se numără durerea bruscă în zona rupturii, care crește odată cu mișcarea. Obiectiv, se observă umflarea și durerea locală la locul leziunii. Palparea, și uneori vizual la aplecarea la nivelul rupturii, relevă o creștere a spațiului interspinos din cauza divergenței proceselor spinoase și a retracției țesuturilor moi. La palpare, în loc de un cordon puternic, elastic, bine conturat, caracteristic unui ligament normal, degetele examinatoare pătrund liber în profunzime. Aceste date clinice sunt suficiente pentru un diagnostic corect. Radiologic, pe o spondilogramă de profil, se poate detecta o creștere a spațiului interspinos la nivelul leziunii.

Tratamentul conservator constă în menținerea repausului pentru o perioadă de 3-4 săptămâni într-o poziție de ușoară extensie. Acest repaus se realizează fie prin așezarea victimei în pat în decubit dorsal, fie prin imobilizarea coloanei lombare într-o poziție de ușoară extensie cu un corset gipsat.

În cazuri recente, trebuie injectate 16-20 ml de soluție de novocaină 1% în locul rupturii ligamentului.

Vindecarea ligamentului la locul rupturii se încheie cu formarea unei cicatrici, care într-o anumită măsură înlocuiește ligamentul rupt.

Tratamentul chirurgical este utilizat mult mai rar și se efectuează mai des în cazul rupturilor de ligamente vechi, nediagnosticate la timp și, prin urmare, netratate. Intervenția chirurgicală trebuie să se recurgă în prezența durerii care apare la subiecții cu solicitări excesive pe această secțiune a coloanei vertebrale - la gimnaști, sportivi.

Esența intervenției chirurgicale efectuate (de obicei sub anestezie locală) constă în expunerea zonei rupturii, disecția fasciei lombare cu două incizii verticale paralele de ambele părți ale proceselor spinoase și restabilirea continuității ligamentului rupt folosind fie fascia lombară (autoplastie locală), fie fascia lată a coapsei, fie un lamb de piele Kallio (homo- sau autoplastie liberă), fie bandă lavsan (aloplastie).

Managementul postoperator constă în imobilizare timp de 1-6 săptămâni cu un pat posterior gipsat sau corset gipsat în poziție de extensie moderată.

După oprirea imobilizării, ca și în cazul tratamentului conservator, se prescriu masaj și proceduri termice.

Capacitatea de lucru se restabilește la scurt timp după oprirea imobilizării.

[ 11 ], [ 12 ]

Fracturile proceselor transverse

Fracturile izolate ale proceselor transversale apar în regiunea lombară și se produc ca urmare a unui mecanism indirect de violență - o contracție bruscă și excesivă a mușchiului quadratus lumborum, atașat de coasta a 12-a și procesele transversale ale vertebrelor lombare 1-4 și mușchiului lombar. Mult mai rar, aceste leziuni apar ca urmare a violenței directe - o lovitură. Violența directă nu provoacă leziuni ale proceselor transversale ale vertebrelor lombare 1 și 5, deoarece procesul transversal al primei vertebre este protejat de coasta a 12-a, iar a 5-a - de creasta aripii iliace. Procesul transversal al celei de-a 3-a vertebre lombare este cel mai adesea fracturat, deoarece este mai lung decât celelalte. Pot apărea fracturi atât simple, cât și multiple, atât unilaterale, cât și bilaterale ale proceselor transversale.

Reclamații

Victima se plânge de dureri severe în partea inferioară a spatelui, care se intensifică atunci când încearcă să reproducă activ aplecarea înainte sau laterală. Simptomul lui Noyr este tipic - durere la aplecarea spre partea sănătoasă. Această durere se intensifică brusc atunci când victima încearcă să-și îndoaie picioarele îndreptate la sugestia medicului. În unele cazuri, durerea este localizată în zona abdominală. Pot exista plângeri de retenție urinară.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptome și diagnosticul fracturilor procesului transversal

Semnele externe ale leziunilor existente nu sunt de obicei evidențiate. Victima este atentă, evită schimbările de poziție și mișcările. Palparea relevă durere localizată de-a lungul liniilor paravertebrale - la 8-4 cm în exterior față de linia proceselor spinoase. La subiecții mai slabi, durerea se manifestă în timpul palpării prin peretele abdominal: mâna examinatoare se sprijină pe corpul vertebrei, apoi se deplasează lateral de-a lungul suprafeței corpului. Cea mai pronunțată durere se observă la suprafața postero-externă a corpurilor vertebrelor lombare. De regulă, simptomul unui „călcâi blocat” este exprimat - victima nu poate ridica piciorul îndreptat la nivelul articulației genunchiului sau ridica călcâiul de pe suprafața patului.

În unele cazuri, pot exista balonare intestinală și disurie.

Simptomele descrise apar ca urmare a hemoragiei retroperitoneale, rupturii și deteriorării formațiunilor musculare și fasciale, iritației formațiunilor nervoase paravertebrale.

Spondilograma anterioară clarifică diagnosticul clinic privind numărul de procese transversale afectate, prezența sau absența deplasării. De obicei, deplasarea are loc în jos și lateral. În absența contraindicațiilor, intestinele trebuie curățate temeinic înainte de examinarea cu raze X, deoarece umbrele gazelor intestinale, precum și umbra radiografiei mușchilor lombari, pot fi confundate cu linia de fractură. Linia de fractură poate fi transversală, oblică și, mult mai rar, longitudinală.

Tratamentul fracturilor procesului transversal

Tratamentul constă în ameliorarea durerii și repaus timp de 3 săptămâni. Ameliorarea durerii conform AV Kaplan constă în injecții separate a câte 10 ml de soluție de novocaină 0,0-1% în zona fiecărui proces transvers afectat. În cazul durerii persistente, injecțiile cu novocaină trebuie repetate. Foarte util este blocul paranefric de novocaină conform AV Vishnevsky (60-80 ml de soluție de novocaină 0,25%). Terapia UHF oferă un efect analgezic bun.

Victima este așezată pe un pat dur în poziție supină. I se administrează postura „broaștei” - picioarele sunt îndoite la genunchi și la articulațiile șoldurilor și ușor depărtate. Sub genunchii îndoiți se plasează un suport pentru gât. Poziția „broaștei” relaxează mușchii lombari, ceea ce ajută la reducerea durerii. Victima rămâne în această poziție timp de 3 săptămâni. După ce efectele acute ale leziunii au trecut, se prescrie un masaj al picioarelor, mișcări active la nivelul articulațiilor picioarelor, articulațiilor gleznei, iar la sfârșitul celei de-a doua - începutul celei de-a treia săptămâni - mișcări active la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului.

În funcție de vârsta și profesia victimei, capacitatea de muncă se restabilește în 4-6 săptămâni.

Rupturi izolate ale ligamentului interspinos

Acest tip de leziune apare la nivelul coloanei lombare. Rupturile ligamentelor lombare interspinoase sunt una dintre cauzele durerii lombare.

Un ligament interspinos sănătos, neschimbat, nu este supus rupturilor traumatice. Doar un ligament modificat degenerativ se poate rupe. S-a dovedit că, începând cu vârsta de 20 de ani, ligamentul interspinos suferă modificări degenerative severe, constând în faptul că între fasciculele de colagen apar celule cartilaginoase, iar până la vârsta de 40 de ani, straturile profunde și medii ale ligamentului sunt formate din țesut fibrocartilaginos. Ligamentele suferă degenerare grasă, fragmentare, necroză, rupturi și apar cavități în ele. Aceste modificări, pe lângă procesele degenerative, sunt cauzate de traumatisme constante ale acestor ligamente în timpul extensiei coloanei vertebrale.

Mecanism

Rupturile acestor ligamente apar la flexia excesivă a coloanei lombare și, conform cercetărilor lui Rissanen, în 92,6% din cazuri acestea sunt localizate caudal față de procesul spinos al vertebrei lombare IV, ceea ce este cauzat de slăbiciunea aparatului ligamentos al părților posterioare ale regiunii lombare din cauza absenței menționate anterior a ligamentului supraspinos din această zonă.

Rupturile ligamentelor interspinoase apar la persoanele cu vârsta de 25 de ani și peste. Se manifestă ca dureri lombare acute sau cu dezvoltare treptată, a căror apariție poate fi precedată de flexia forțată a regiunii lombare. Simptomele obiective convingătoare includ durerea localizată în timpul palpării spațiului interspinos și durerea în timpul mișcărilor de flexie-extensie. Cea mai convingătoare confirmare a diagnosticului suspectat este o „ligamentografie” cu substanță de contrast.

Ligamentografie

Pacientul este plasat pe burtă. Pielea este tratată cu tinctură de iod 5%. La nivelul rupturii ligamentului interspinos suspectate, în spațiul interspinos la dreapta sau la stânga liniei proceselor spinoase (nu de-a lungul liniei proceselor spinoase!), se injectează un ac prin piele, țesutul subcutanat, fascia superficială și lombară. Se injectează 15-20 ml de substanță de contrast cu o seringă. Acul este scos. Se efectuează o spondilogramă de fază. Confirmarea prezenței unei rupturi a ligamentului interspinos constă în trecerea substanței de contrast din partea injectării și introducerea acesteia pe partea opusă, în spatele liniei mediane. În cele mai tipice cazuri, ligamentograma este reprezentată ca o clepsidră întinsă pe o parte. Partea îngustă - istmul - afișează defectul ligamentului interspinos.

Tratamentul rupturilor ligamentelor interspinoase

Tratamentul rupturilor de ligamente interspinoase se limitează, în majoritatea cazurilor, la repaus, masaj și proceduri termice. În cazurile persistente care nu răspund la tratamentul conservator, se poate efectua un tratament chirurgical sub forma exciziei ligamentului rupt și înlocuirii plastice cu fascie sau lavsan. Kallio folosește un lambou de piele în aceste scopuri.

Fracturile proceselor spinoase

Fracturile procesului spinos apar la nivelul coloanei vertebrale lombare. Pot fi cauzate de forțe directe sau indirecte; sunt adesea multiple. În cazul fracturilor procesului spinos, procesul sau procesele rupte pot fi deplasate, dar pot apărea și fracturi fără deplasare.

Simptomele fracturii procesului spinos

Reclamațiile victimei se limitează la durerea la locul accidentării, care crește odată cu aplecarea. Atunci când se interoghează despre circumstanțele accidentării, trebuie acordată atenție prezenței în anamneză a unei lovituri directe în zona suspectată a leziunii sau a unei hiperextensii excesive a coloanei lombare.

Obiectiv, se observă o umflătură dureroasă locală de-a lungul liniei proceselor spinoase la nivelul leziunii, răspândindu-se pe părțile laterale. Palparea procesului rupt provoacă o durere mai intensă. Uneori este posibilă detectarea mobilității procesului sau proceselor rupte.

O spondilogramă de profil este decisivă în confirmarea diagnosticului și clarificarea prezenței sau absenței deplasării.

Tratamentul fracturilor procesului spinos

Se injectează 5-7 ml de soluție de novocaină 1-2% în locul leziunii. Victima trebuie să rămână la pat timp de 7-12 zile. Dacă durerea este severă, soluția de novocaină se injectează din nou.

De regulă, are loc fuziunea osoasă a procesului rupt.

În absența fuziunii osoase și prezența sindromului durerii într-un stadiu avansat după leziune, fragmentul distal al procesului trebuie îndepărtat. Intervenția se efectuează sub anestezie locală. La îndepărtarea unui proces spinos rupt, trebuie acordată o atenție deosebită menținerii integrității ligamentului infraspinos.

Fracturile proceselor articulare

Fracturile izolate ale proceselor articulare ale vertebrelor toracice și lombare sunt extrem de rare. Cel mai adesea sunt localizate în regiunea lombară și se manifestă ca sindrom algic în timpul mișcărilor de rotație. Diagnosticul se pune de obicei pe baza spondilografiei. Printre simptomele clinice, merită menționat simptomul Erden, caracterizat prin prezența durerii punctuale în zona procesului articular rupt. În cazurile dificil de diagnosticat, este util să se recurgă la o proiecție oblică. Trebuie reținut faptul că apofizitele persistente pot imita o fractură izolată a procesului articular. Undele apar din cauza iritației capsulei sinoviale a articulațiilor intervertebrale.

Tratamentul constă în ameliorarea durerii și repaus.

Fracturi izolate ale arcadelor

Fracturile izolate ale arcurilor vertebrale apar atât la nivelul coloanei lombare, cât și la cel toracic. Acestea pot rezulta din aplicarea directă a forței (mecanism direct) sau din hiperextensia coloanei vertebrale (mecanism indirect). În acest ultim caz, poate apărea o fractură bilaterală a arcului în regiunea radiculară. În astfel de cazuri, poate apărea deplasarea anterioară a corpului vertebral lombar, similară spondilolistezei traumatice la nivelul vertebrelor cervicale. O fractură a arcului sau arcurilor vertebrale poate fi însoțită de deplasarea arcului rupt. Deplasarea arcului rupt spre canalul spinal este de obicei cauzată de o forță traumatică sau poate apărea secundar în timpul mișcărilor sau transportului neglijent. Leziunile arcurilor vertebrale pot fi însoțite de implicarea conținutului canalului spinal, dar pot apărea și fără simptome neurologice. Nu există un paralelism între prezența sau absența deplasării arcului rupt și manifestările neurologice. Pot exista fracturi ale arcurilor fără deplasare cu simptome neurologice severe și invers. Simptomele neurologice în absența deplasării arcului rupt spre canalul spinal se explică prin comoție și contuzie a măduvei spinării sau a rădăcinilor acesteia, hemoragii supra- și intratecale, precum și hemoragii intracerebrale.

Reclamațiile victimei depind de natura modificărilor. Fracturile izolate ale arcurilor spinării fără implicarea conținutului canalului spinal se manifestă sub forma durerii care se intensifică odată cu mișcarea. Tabloul neurologic depinde de natura afectării conținutului canalului spinal și se manifestă de la simptome radiculare ușoare până la o imagine a unei rupturi a măduvei spinării.

Diagnosticul se bazează pe identificarea circumstanțelor leziunii, a naturii și localizării violenței, precum și a datelor de examinare ortopedică și neurologică. Spondilografia în cel puțin două proiecții tipice clarifică și detaliază natura leziunii arcului sau arcurilor. În cazurile indicate, se efectuează o puncție spinală cu teste de flux al lichidului cefalorahidian, precum și pneumomielografie.

În caz de deteriorare a arcurilor, spațiul subarahnoidian posterior trebuie examinat cu maximă atenție. În acest scop, pneumomielografia se efectuează cu victima în decubit abdomen (în această poziție, aerul sau gazul umple spațiul subarahnoidian posterior). Caseta cu radiografia se plasează lateral - se realizează o spondilogramă de profil.

Tratamentul deteriorării arcadelor

Metodele de tratament pentru fracturile izolate necomplicate și complicate ale arcului sau arcurilor vertebrelor lombare și toracice diferă semnificativ.

În cazurile de fracturi izolate ale arcurilor fără afectarea conținutului canalului rahidian, tratamentul constă în imobilizarea prin aplicarea unui corset gipsat în poziție neutră (fără a da coloanei vertebrale o poziție de flexie sau extensie) pentru o perioadă de 3-1 luni.

Prezența leziunilor concomitente ale conținutului canalului spinal complică semnificativ metoda de tratament. Dacă există dovezi convingătoare ale deteriorării mecanice a măduvei spinării și a membranelor acesteia, este necesar să se recurgă imediat la revizia canalului spinal prin laminectomie. Creșterea compresiei măduvei spinării este, de asemenea, o indicație pentru laminectomia decompresivă și revizia stării conținutului canalului spinal. În cazurile de regresie rapidă și distinctă a simptomelor neurologice, se poate utiliza o abordare de tip „așteptare și observare”.

[ 16 ], [ 17 ]