Fracturi necomplicate ale vertebrelor toracice și lombare

Fracturile necomplicate prin compresie ale vertebrelor lombare și toracice sunt probabil cel mai frecvent tip de leziune a coloanei vertebrale și sunt localizate în partea superioară a coloanei lombare și în partea inferioară a coloanei toracice.

Ce cauzează fracturile necomplicate prin compresie pană ale vertebrelor toracice și lombare?

Aceste leziuni ale corpului vertebral apar ca urmare a mecanismului de flexie prin violență. Prin natura lor, sunt considerate leziuni stabile.

Opinia unor autori conform căreia o ușoară compresie în formă de pană a corpurilor vertebrale este complet inofensivă și se compensează ușor prin schimbarea poziției părților superioare și inferioare ale coloanei vertebrale este incorectă.

Adesea, chiar și o compresie foarte minoră a corpurilor vertebrale în regiunea lombo-toracică de tranziție, unde apar cel mai des aceste leziuni, duce pe termen lung la complicații severe sub formă de sindrom dureros și compresie a secțiunilor anterolaterale ale măduvei spinării. Cauza acestor complicații sunt modificările degenerative progresive ale discurilor intervertebrale adiacente, agravate de o leziune anterioară și de deformarea aparent minoră a corpului vertebral care a apărut.

Aceste fracturi „minore” aparent inofensive ale corpurilor vertebrale necesită cea mai serioasă atenție.

Simptomele fracturilor prin compresie ale corpurilor vertebrale

Cea mai frecventă și tipică plângere este prezența durerii. De obicei, durerea este localizată strict la nivelul leziunii și crește odată cu mișcarea. Uneori, durerea este difuză și se extinde în regiunile lombară și toracică. Sindromul durerii este cel mai pronunțat în primele ore și zile după leziune, iar într-o etapă ulterioară se netezește semnificativ și chiar dispare.

Durerea este cea mai distinctă și pronunțată atunci când victima se află în poziție verticală în timp ce merge. Intensitatea acesteia crește la mersul pe teren accidentat, la conducerea unei mașini etc. Adesea, aceste dureri sunt însoțite de o senzație de incertitudine în ceea ce privește „forța coloanei vertebrale” și de disconfort.

Diagnosticul fracturilor prin compresie ale corpurilor vertebrale

O examinare detaliată a datelor anamnestice, a circumstanțelor leziunii și a locului de aplicare a violenței ne permite să suspectăm prezența unei fracturi de compresie în formă de pană a corpurilor vertebrale și localizarea probabilă a acesteia.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspecţie

Adesea, victimele sunt destul de active. Gradul de deformare existentă a coloanei vertebrale este uneori atât de puțin exprimat încât este detectat doar de un ochi experimentat. În regiunea lombară, această deformare se poate manifesta doar prin netezirea lordozei fiziologice, în contextul căreia este vizibilă o proeminență spinoasă în formă de buton la subiecții slabi. Adesea, această proeminență a procesului spinos este determinată doar prin palpare. În regiunea toracică a coloanei vertebrale, se determină o oarecare creștere a cifozei fiziologice, în contextul căreia este mai clar vizibilă o proeminență a procesului spinos în formă de buton. Pe lângă deformarea coloanei vertebrale în plan sagital, poate exista și o curbură laterală a liniei proceselor spinoase, indicând prezența compresiei laterale a corpului vertebral.

O ușoară deformare a coloanei vertebrale poate fi mascată de umflarea existentă a țesuturilor moi la nivelul fracturii. Această umflare lipsește în primele ore după leziune și apare mai târziu.

La examinarea victimei, este aproape întotdeauna posibil să se detecteze tensiune în mușchii lungi ai spatelui, determinată vizual, limitată la zona leziunii sau răspândită la întreaga coloană lombară și toracică. Uneori, tensiunea musculară locală este determinată doar prin palpare, în special la subiecții cu țesut subcutanat pronunțat.

Palparea relevă durere locală la nivelul procesului spinos al vertebrei fracturate. În perioada post-traumatică ulterioară, în prezența deformării cifotice, durerea locală este determinată la nivelul procesului spinos al vertebrei situate deasupra vertebrei fracturate. Palparea relevă o creștere a spațiului interspinos, care este cu atât mai pronunțată cu cât compresia corpului vertebrei fracturate este mai mare. Palparea poate releva, de asemenea, o deformare a coloanei vertebrale care nu a fost detectată în timpul examinării.

Simptomul durerii cu sarcină axială asupra coloanei vertebrale nu este de obicei detectat în poziția culcat. Nu este atât de important încât să fie necesar să se ofere victimei o poziție verticală pentru a-l detecta, deoarece această poziție nu este întotdeauna sigură pentru victimă.

Mobilitatea coloanei vertebrale

Mulți autori remarcă limitarea volumului mișcărilor active în cazul leziunilor coloanei vertebrale. Nu există nicio îndoială că, ca în cazul oricărei leziuni a sistemului musculo-scheletic, există o limitare a mobilității coloanei vertebrale în cazul leziunii acesteia. Cu toate acestea, această metodă de examinare a victimei în prezența unei leziuni acute a coloanei vertebrale ar trebui exclusă din practica clinică, deoarece este nejustificată și riscantă pentru victimă.

De interes deosebit este examinarea mișcărilor active ale picioarelor. După cum se știe, în cazul leziunilor spinale necomplicate, mișcările active ale picioarelor sunt păstrate. Dacă îi cereți unei victime cu o fractură de compresie a corpului vertebral, aflată în decubit dorsal, să se aplece la nivelul articulațiilor șoldului și să depărteze ușor picioarele îndreptate la nivelul articulațiilor genunchiului, atunci durerea apare întotdeauna în zona fracturii. Acest simptom al durerii persistă mult mai mult decât altele.

Simptomul lui Thompson poate ajuta la diagnosticarea unei fracturi de compresie cu pană necomplicată, care constă în faptul că durerea la nivelul coloanei vertebrale la nivelul leziunii în poziție așezată dispare atunci când coloana vertebrală este descărcată de mâinile victimei care se sprijină pe șezutul unui scaun.

Alte simptome clinice observate în fracturile de tip pană prin compresie necomplicată ale corpurilor pot include retenție urinară reflexă, durere în peretele abdominal posterior la palparea profundă, apărută din cauza prezenței unui hematom retroperitoneal.

Uneori, din același motiv, există tensiune în peretele abdominal anterior, alteori atât de pronunțată încât simulează imaginea unui „abdomen acut”, dar pentru care se efectuează o laparotomie.

Spondilografie

Metoda de examinare cu raze X este una dintre cele mai importante și, în multe cazuri, decisive completări ale examenului clinic în cazul fracturilor de compresie a corpurilor vertebrale. Spondilografia se efectuează în două proiecții tipice - posterioară și laterală. Spondilograma laterală este decisivă în stabilirea unui diagnostic.

Fracturile prin compresie a corpurilor vertebrale se caracterizează prin simptome radiologice tipice care permit nu numai confirmarea sau respingerea diagnosticului clinic suspectat, ci și clarificarea și detalierea leziunilor existente.

Cel mai tipic simptom radiografic este forma paneză a vertebrei, cu vârful acesteia orientat neutru. Gradul acestei forme paneze este foarte variabil - de la controversată, abia perceptibilă, la absolut incontestabilă, bine definită și izbitoare. Colapsul, o oarecare îngroșare și mai ales ruptura plăcii terminale ventrale fac diagnosticul de fractură incontestabil. Aceste date sunt determinate pe o spondilogramă de profil: modificarea și neuniformitatea structurii osoase a corpului vertebral, evidențiată pe spondilograme (directe și laterale) prin îngroșarea fasciculelor osoase ale corpurilor vertebrale de-a lungul liniei de compresie; ruptura plăcii terminale, mai des cea craniană, a corpului vertebral. În regiunea toracică, deteriorarea plăcii terminale craniane este adesea treptată; când placa terminală, mai des cea craniană, este ruptă, o spondilogramă laterală arată indentarea acesteia și întreruperea continuității (nodul Schmorl acut). Ruptura unghiului cranioventral al corpului vertebral, evidențiată pe spondilograma de profil; îngustarea spațiului intervertebral și a zonei discurilor intervertebrale adiacente, mai des în secțiunile ventrale; o creștere a spațiului interspinos, determinată pe spondilogramele anterioare și laterale; deformarea axială a coloanei vertebrale, mai des în plan sagital, mai rar în plan frontal. În cazul compresiei laterale a corpului vertebral, o deformare în formă de pană a corpului nu poate fi detectată pe o spondilogramă de profil, dar este posibilă detectarea compactării structurii osoase a corpului la nivelul plăcii terminale craniane. În aceste cazuri, o spondilogramă anterioară ne permite să determinăm compresia laterală a corpului. În cazul fracturilor de compresie ale vertebrelor toracice, se formează un hematom paravertebral din cauza sângerării semnificative, care pe spondilograma anterioară formează o umbră paravertebrală fusiformă asemănătoare unui abces.

În unele cazuri, spondilografia în proiecții oblice poate fi utilă. În cazul unui grad minor de compresie și în absența unor simptome radiografice distincte ale unei fracturi a corpului vertebral, nu este întotdeauna posibilă confirmarea radiologică a diagnosticului clinic al leziunii existente. În aceste cazuri, se recomandă repetarea examenului radiografic după 6-10 zile. În acest moment, din cauza resorbției osoase de-a lungul liniei de fractură, afișajul acesteia pe radiografia devine mai distinct.

Pe baza datelor clinice și radiologice, în cazurile tipice nu este dificil să recunoaștem și să diagnosticăm o fractură de compresie în pană a corpului vertebral lombar și toracic. Spondilografia permite clarificarea și detalierea naturii leziunii, a caracteristicilor și nuanțelor acesteia. Pot apărea dificultăți serioase în recunoașterea gradelor ușoare, nesemnificative de compresie a corpurilor vertebrale, în special în regiunea toracică. Spondilogramele suplimentare, inclusiv cele țintite, și uneori examinarea tomografică, analiza datelor clinice și radiologice în dinamică, în majoritatea absolută a cazurilor, permit o apropiere de adevăr.

În prezența unor date clinice și anamnestice relevante care indică o fractură a corpului vertebral, în absența unor simptome radiografice convingătoare, trebuie să se încline spre diagnosticul de fractură și să se trateze victima ca având o fractură a corpului vertebral. Numai atunci când apar ulterior dovezi convingătoare și incontestabile ale absenței leziunilor, se poate abandona diagnosticul prezumtiv. Astfel de tactici vor proteja victima de complicații tardive nedorite și uneori severe care apar în cazul leziunilor nediagnosticate.

Tratamentul fracturilor necomplicate de tip pană compresivă ale corpurilor vertebrelor toracice și lombare

În tratamentul fracturilor necomplicate de tip pană prin compresie ale corpurilor vertebrale toracice și lombare, ca și în tratamentul fracturilor în general, scopul final este de a restabili forma anatomică a segmentului deteriorat și de a-i restabili funcția. Nu există nicio îndoială că, de cele mai multe ori, restaurarea formei anatomice a segmentului osos deteriorat, cu un tratament adecvat, contribuie la o restaurare mai completă a funcției. Din păcate, această poziție aparent evidentă este cel mai adesea încălcată în tratamentul fracturilor necomplicate de tip pană prin compresie ale corpurilor vertebrale. Mulți traumatologi au ideea ferm înrădăcinată că pierderea formei anatomice corecte a corpului unei vertebre nu pune nicio problemă pentru victimă și este ușor compensată prin schimbarea poziției altor segmente ale coloanei vertebrale. Acest concept este unul dintre principalele motive pentru mișcările nesatisfăcătoare, care nu sunt atât de rar observate în tratamentul acestor leziuni.

Metoda ideală de tratare a fracturilor necomplicate de tip pană prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare și toracice este una care ar restabili forma anatomică a corpului vertebral deteriorat, ar elimina sarcina verticală asupra acestuia, ar menține în mod fiabil poziția de reclinare obținută și ar crea o imobilizare pe termen lung a segmentului deteriorat al vertebrei pentru perioada necesară vindecării fracturii, fără a limita funcția părților superioare și inferioare ale coloanei vertebrale. Metodele existente, general acceptate, de tratare a fracturilor de tip pană prin compresie ale corpurilor vertebrale nu îndeplinesc toate aceste cerințe. Metoda pe care o propunem, utilizând un fixator „de legătură”, nu este ideală în sensul deplin al cuvântului.

Printre metodele existente de tratare a fracturilor necomplicate de tip pană compresivă ale vertebrelor lombare și toracice, principalele sunt:

• metoda de repoziționare într-o singură etapă urmată de imobilizare cu un corset de gips;
• metoda de repoziționare treptată a scenei;
• metodă funcțională;
• metode de tratament chirurgical;
• metodă funcțională complexă utilizând un dispozitiv de tip clemă.

Metodă de repoziționare într-o singură etapă cu imobilizare ulterioară cu un corset de gips. Expediența și posibilitatea restabilirii formei anatomice a corpului unei vertebre fracturate prin extensie și hiperextensie a coloanei vertebrale au fost exprimate de Henle la sfârșitul secolului al XIX-lea. Implementarea acestei idei în practică a fost limitată de teama unei posibile leziuni a măduvei spinării în timpul repoziționării. În 1927, Dunlop și Parker au demonstrat în practică posibilitatea restabilirii formei anatomice a unei vertebre fracturate prin întinderea și extinderea coloanei vertebrale. Wagner și Stopler (1928) au reușit să realizeze îndreptarea corpului unei vertebre fracturate la un număr de victime, dar nu au reușit să îl mențină în poziția corecției obținute. Abia după 1929, când au fost publicate lucrările lui Davis, și ulterior ale lui Boliler, Watson Jones, BA Petrov, I.E. Kazakevich, A.P. Velikoretsky și alții, o metodă detaliată, dezvoltată și fundamentată de repoziționare într-o singură etapă a intrat în practica cotidiană. În țara noastră, această metodă nu a devenit larg răspândită.

Reducerea într-o singură etapă se efectuează sub anestezie locală folosind metoda Shneck. Victima este așezată pe o parte. Prin palpare, concentrându-se pe durerea locală, în comparație cu datele spondilografiei, se determină procesul spinos al vertebrei afectate. În cazul leziunii vertebrei lombare, făcând un pas înapoi cu 6 cm de la linia proceselor spinoase către partea pe care se află victima, se marchează punctul de introducere a acului. Un ac de injecție lung de 16 cm este introdus prin punctul umed de jos în sus, la un unghi de 35°. Pe măsură ce acul avansează, țesutul este anesteziat cu o soluție de novocaină 0,25%. În funcție de severitatea grăsimii subcutanate și a mușchilor, la o adâncime de aproximativ 6-8 cm, vârful acului se sprijină pe suprafața posterioară a procesului transvers. Acul de injecție este tras ușor înapoi, unghiul său de înclinare nu se modifică în niciun fel, astfel încât, atunci când se mișcă în adâncime, alunecă de-a lungul marginii superioare a procesului transvers. La o adâncime de 8-10-12 cm, vârful acului se sprijină pe suprafața posterolaterală a corpului vertebrei fracturate. Se injectează 5 ml de soluție de novocaină 1% cu o seringă. Seringa se scoate din pavilionul acului. Dacă din pavilionul acului se eliberează lichid pătat cu sânge, aceasta înseamnă că acul a fost introdus într-un hematom în zona leziunii. În caz contrar, acul se scoate și se reintroduce conform metodei descrise mai sus, cu o vertebră mai sus sau mai jos. Nu trebuie injectate mai mult de 10 ml de soluție de novocaină 1% în zona vertebrei fracturate pentru a evita complicațiile în cazul unei puncții a durei mater sau al pătrunderii novocainei printr-o posibilă ruptură în spațiul subarahnoidian.

La anestezia corpului unei vertebre toracice, acul de injectare se introduce la nivelul procesului spinos al vertebrei suprapuse, deoarece procesele spinoase ale vertebrelor toracice sunt situate mai vertical, iar vârfurile lor sunt sub corpul corespunzător.

Anestezia corpului vertebral fracturat se poate realiza și prin injectarea a 40 ml de soluție de novocaină 0,25% în spațiul interspinos dintre vertebra lezată și cea adiacentă. Odată ajunsă în hematom, soluția anestezică ajunge în zona fracturii. Anestezia vertebrei fracturate se poate realiza și prin anestezie intraosoasă - prin injectarea a 10-50 ml de soluție de novocaină 0,25% în procesul spinos al vertebrei lezate. În acest ultim caz, anestezia se realizează pentru o perioadă foarte scurtă de timp, deoarece soluția de novocaină este rapid transportată de fluxul sanguin venos.

Dacă anestezia este efectuată corect din punct de vedere tehnic, durerea din zona vertebrei fracturate va dispărea sau va scădea semnificativ destul de repede.

Tehnica de reducere simultană

Reducerea într-o singură etapă poate fi realizată în diverse moduri. Bohler efectuează reducerea forțată într-o singură etapă folosind două mese de înălțimi diferite; acestea sunt plasate în linie astfel încât să existe un spațiu între ele care să permită accesul liber la trunchiul victimei de-a lungul coloanei lombare și a majorității coloanei toracice. Victima este plasată în poziție ventrală, astfel încât picioarele și partea inferioară a trunchiului să fie așezate pe masa inferioară, aproximativ până la nivelul spinelor iliace antero-superioare. Victima se sprijină pe masa superioară cu zonele axilare și brațele îndoite înainte la coate. În această poziție, coloana vertebrală a victimei pare să se lase între mese și este „hiperextensie”.

Victima rămâne în această poziție timp de 15-20 de minute, după care i se aplică un corset de gips, care menține poziția coloanei vertebrale obținută în timpul procesului de reclinare.

Watson Jones efectuează o reducere forțată într-o singură etapă folosind tracțiunea printr-un bloc fixat de tavan. Pentru aceasta, victima este așezată pe masă în poziție ventrală. În cazul leziunilor vertebrelor lombare, tracțiunea se efectuează cu benzi speciale pentru părțile inferioare ale tibiei picioarelor îndreptate, în cazul leziunilor vertebrelor lombare superioare sau ale vertebrelor toracice inferioare - cu benzi speciale pentru cutia toracică. În poziția de „hiperextensie” realizată se aplică și un corset din gips.

Gradul de îndreptare obținut al corpului vertebrei fracturate în timpul reducerii forțate într-o singură etapă este monitorizat folosind spondilograme de profil.

Chestiunea duratei purtării unui corset după o repoziționare forțată într-o singură etapă este foarte importantă. BA Petrov, Bohler consideră suficientă o perioadă de imobilizare cu un corset gipsat de 2-3 luni, IE Kazakevich, Watson Jones - 4-6 luni, iar Kazmirowicz (1959) - 8-9 luni. Este bine cunoscut faptul că procesul de vindecare a corpului unei vertebre fracturate este destul de lung și durează 10-12 luni. Din acest motiv, imobilizarea externă cu gips și apoi cu un corset detașabil ar trebui să fie de lungă durată - cel puțin 1 an, altfel poate apărea o compresie secundară a vertebrei fracturate. Purtarea unui gips și a unui corset ortopedic detașabil trebuie însoțită de masaj terapeutic și gimnastică menite să prevină dezvoltarea atrofiei și a slăbiciunii musculare.

Metoda nu prezintă niciun pericol dacă este utilizată conform indicațiilor corecte doar pentru fracturi de compresie necomplicate, în formă de pană, ale corpurilor vertebrelor toracice și lombare.

Principalul dezavantaj al acestei metode de tratare a fracturilor de tip pană prin compresie ale corpurilor vertebrale este necesitatea purtării pe termen lung a unui gips, apoi a unui corset ortopedic detașabil. Aspectele negative ale imobilizării cu corset sunt bine cunoscute. Acestea includ condiții neigienice, necesitatea de a imobiliza părțile nedeteriorate ale coloanei vertebrale, ceea ce pune coloana vertebrală în condiții de relaxare pasivă, limitarea funcției toracelui și a organelor sale, atrofia și slăbiciunea mușchilor. Cel mai semnificativ dezavantaj al acestei metode de tratament este incapacitatea de a preveni destul de des deformarea secundară a corpului vertebrei fracturate.

Metoda de repoziționare etapizată a corpului vertebral fracturat constă nu într-o îndreptare unică, ci într-o îndreptare treptată, etapizată. Diverși autori au propus diverse dispozitive sub formă de pernuțe, cadre speciale, suporturi etc.

Cea mai simplă și eficientă metodă este repoziționarea etapizată conform metodei AV Kaplan. Aceasta se desfășoară după cum urmează. Imediat după internarea în spital, victima este așezată pe un pat dur, în decubit dorsal. Sub zona lombară se plasează un suport mic și dens. O zi mai târziu, acest suport este înlocuit cu unul mai înalt, iar după încă 1-2 zile, sub zona lombară se plasează un suport mare, cu lățimea de 15-20 cm și înălțimea de 7-10 cm. Ca urmare a „hiperextensiei” suportului, vertebra fracturată se îndreaptă treptat, iar integritatea sa anatomică este restabilită. Potrivit autorului metodei, această metodă este mai ușor de tolerat de către victime - se obișnuiesc treptat cu „hiperextensia” dozată, în timp ce pareza intestinală, retenția urinară și alte posibile complicații nu apar sau, mai degrabă, apar mai rar. În unele cazuri, autorul recomandă combinarea îndreptării etapizate cu tracțiunea unică de-a lungul unui plan înclinat. În timpul îndreptării etapizate a vertebrei fracturate, spondilografia este utilizată pentru a controla corpul.

În ziua 8-15, se aplică un corset gipsat pentru „deplasări mici” timp de 2-3 luni, iar pentru cele „mari” - timp de 4 luni. Capacitatea de muncă se restabilește în 4-6 luni. Pacienții care efectuează muncă fizică grea sunt transferați la muncă ușoară în decurs de un an de la terminarea tratamentului.

AV Kaplan (1967) observă că în ultimii ani, după repoziționarea în etape, a reparat vertebrele rupte prin procesele spinoase cu plăci metalice. Acest lucru sugerează că repoziționarea în etape urmată de purtarea pe termen lung a unui corset nu duce întotdeauna la rezultate favorabile.

Metoda funcțională de tratare a fracturilor conice necomplicate ale vertebrelor lombare și toracice a devenit deosebit de răspândită în țara noastră. Până în prezent, este metoda de elecție pentru tratarea fracturilor prin compresie ale vertebrelor în multe spitale de traumatologie.

Metoda funcțională se bazează pe conceptul lui Magnus (1929, 1931) și Haumann (1930) conform căruia o fractură de compresie în pană a corpului unei vertebre lombare sau toracice este afectată, iar acest lucru în sine promovează o vindecare mai rapidă a fracturii și elimină posibilitatea unei deplasări secundare, astfel încât îndreptarea acestei vertebre este inadecvată și puțin probabilă (Klapp). Conform lui VV Gornnevskaya și EF Dreving, un corset de gips, întârziind regenerarea unei vertebre fracturate și provocând atrofie musculară, face mai mult rău decât bine.

Pe baza celor de mai sus, autorii metodei consideră că îndreptarea corpului vertebrei fracturate este dăunătoare și că nu este nevoie să se urmărească restabilirea formei anatomice a vertebrei fracturate în timpul tratamentului. Principalul lucru în tratarea acestui tip de leziune, în opinia lor, este crearea unui „corset muscular” bun, care se realizează prin exerciții terapeutice; Autorii consideră că exercițiile terapeutice accelerează procesele de regenerare la nivelul vertebrei fracturate, că sub influența „tracțiunii și a încărcării dozate” sistematice are loc o restructurare adecvată a substanței spongioase a corpului vertebrei fracturate, iar trabeculele osoase sunt situate în direcții static avantajoase în timpul procesului de restructurare.

Pentru a crea un „corset muscular”, EF Dreving a dezvoltat un sistem bine structurat de gimnastică terapeutică, care includea patru perioade.

Esența metodei constă în plasarea victimei pe un pat dur cu un plan înclinat pentru tracțiune folosind ansele Glisson și inele pentru zonele axilare. Încă din primele ore și zile se încep exerciții terapeutice, care vizează întărirea și dezvoltarea mușchilor coloanei vertebrale, spatelui și abdomenului. După 2 luni, până când victima se ridică în picioare, se formează un „corset muscular” bine definit, care menține coloana vertebrală într-o stare de oarecare hiperextensie.

Accentul funcțional al metodei, simplitatea și accesibilitatea acesteia, lipsa necesității manipulării active și a purtării unui corset au dus la faptul că această metodă a câștigat rapid o răspândire semnificativă. Experiența aplicării sale practice timp de 35 de ani a relevat o serie de deficiențe semnificative. Acestea includ imposibilitatea menținerii regimului corect în timpul tratamentului. Astfel, conform lui A.V. Timofeevich (1954), 50% dintre victimele tratate cu metoda funcțională nu au respectat regimul necesar și au fost externate prematur din spital. Doar 10% dintre victime au efectuat tratamentul ambulatoriu recomandat. Acest lucru se explică prin faptul că, după ce efectele acute ale leziunii au trecut, victimele se simt sănătoase, uită de fractura coloanei vertebrale și nu vor să se împovăreze cu tratamentul. Nu este întotdeauna posibilă formarea unui „corset muscular” (în special la persoanele în vârstă și obeze, la pacienții slăbiți cu boli concomitente) . Dezavantajul metodei este necesitatea unei perioade lungi de ședere la pat etc. Cu toate acestea, cel mai grav dezavantaj al acestei metode este refuzul de a restabili forma anatomică a vertebrei fracturate, care, în convingerea noastră profundă, este principala cauză a complicațiilor ulterioare.

Metode de tratament chirurgical

Metodele chirurgicale de tratare a leziunilor coloanei vertebrale descrise în literatura de specialitate se referă la tratamentul diferitelor alte forme clinice ale leziunilor acesteia și nu sunt direct legate de tratamentul fracturilor necomplicate de tip pană prin compresie ale corpurilor vertebrelor lombare și toracice. Abia în ultimii ani, unii autori au propus metode de tratament chirurgical al fracturilor necomplicate de tip pană prin compresie ale corpurilor vertebrelor lombare și toracice.

Metodă funcțională complexă folosind o clemă de legătură

O metodă apropiată de ideală pentru tratarea fracturilor necomplicate de tip pană prin compresie ale vertebrelor lombare și toracice inferioare este una care ar permite imobilizarea fiabilă a segmentului deteriorat al coloanei vertebrale după restabilirea formei anatomice a vertebrei fracturate pentru perioada necesară vindecării fracturii și, în același timp, nu ar interfera cu crearea unui „corset muscular”, eliberând victima de nevoia de a sta la pat și de a purta un corset.

Metoda funcțională complexă de tratament cu fixare internă temporară a secțiunii afectate a coloanei vertebrale cu un fixator de tip „ligatură”, propusă de noi și dezvoltată cu participarea lui EA Ramikh și AI Koroleva, îndeplinește unele dintre sarcinile menționate mai sus. Baza acestei metode este fixarea internă temporară a secțiunii afectate a coloanei vertebrale cu un fixator metalic special de tip „ligatură”.

Utilizarea metalului pentru fixarea vertebrelor rupte nu este o noutate. Wilkins (1886) a fost primul care a legat arcadele vertebrale rupte cu sârmă. Novak (1952) a fost primul care a folosit suturi de sârmă în tratamentul fracturilor necomplicate de tip pană prin compresie ale corpurilor vertebrale la un grup de victime. Havlin (1961) a modificat tehnica de aplicare a suturilor de sârmă. Ladio (1959) folosește un fixator metalic cu șurub fenestrat pentru a stabiliza fracturile-luxații de localizare toracică și lombară.

Indicații: fracturi închise, necomplicate, prin compresie, ale corpurilor vertebrelor toracice inferioare și lombare.

În procesul de tratament, se disting în mod convențional trei perioade. Prima perioadă acoperă perioada de timp din momentul internării victimei în spital până la implementarea fixării interne chirurgicale.

Scopul primei perioade este de a elimina efectele acute ale leziunii anterioare, de a îmbunătăți starea generală a victimei, de a corecta deformarea axială a coloanei vertebrale și de a restabili forma anatomică a vertebrei fracturate.

Aceeași perioadă este pregătitoare pentru fixarea internă ulterioară. Durata sa medie este de 7-10 zile.

Imediat după internarea victimei în spital, stabilirea diagnosticului și clarificarea localizării leziunii, se administrează anestezie la locul leziunii.

Anestezia corpului vertebral fracturat se efectuează conform lui Shneck. Tehnica de anestezie este descrisă mai sus. Victima este așezată pe un pat dur. Sub secțiunea afectată a coloanei vertebrale se plasează un hamac din material textil, cu cabluri metalice atașate la capete și aruncate peste blocuri fixate pe două cadre Balkan de pe pat. O sarcină de 3-5 kg este suspendată de cabluri. În primele 3-5 zile, sarcinile sunt crescute la 12-18 kg, în funcție de greutatea victimei. Cu ajutorul unei astfel de înclinări treptate, este posibilă nu numai corectarea deformării axiale a coloanei vertebrale, ci și restabilirea formei anatomice a corpului vertebral fracturat. Utilizarea unui hamac pentru înclinare este mai convenabilă atât pentru pacient, cât și pentru personal decât utilizarea sacilor de nisip sau a altor reclinatoare dure.

Din a doua zi, victima începe să facă exerciții terapeutice conform complexelor dezvoltate de A. I. Koroleva și E. A. Ramikh. Aceste complexe gimnastice se bazează pe metoda lui E. F. Dreving, care este modificată ținând cont de perioada scurtă de ședere a pacientului la pat și de gimnastica ulterioară timpurie în poziție verticală. Primul complex, conceput pentru primele 2-3 zile, prevede în principal exerciții de igienă generală. Se acordă o atenție deosebită exercițiilor de respirație. În același timp, se includ treptat exerciții menite să întărească extensorii spatelui. La sfârșitul primei perioade, se introduc exerciții pentru antrenamentul mai activ al mușchilor spatelui și abdominali, unele exerciții de forță pentru membrele superioare, „semi-foarfece”, mers pe loc etc.

A doua perioadă de tratament funcțional complex acoperă o scurtă perioadă de timp necesară pentru efectuarea fixării interne a secțiunii afectate a coloanei vertebrale prin intervenție chirurgicală cu o clemă metalică.

Clema-„legatură” constă dintr-un manșon de cuplare și două cârlige. Manșonul de cuplare este un tub cilindric lung de 50 mm. Diametrul său interior este de 4,5 mm, iar cel exterior - 6 mm.

Anestezia se efectuează de obicei prin infiltrare locală stratificată cu soluție de novocaină 0,25% și suplimentată prin introducerea unei soluții de novocaină 1% în corpul vertebrei fracturate. Este destul de acceptabilă, iar la pacienții deosebit de reactivi este preferabilă anestezia endotraheală. În aceste cazuri, relaxarea musculară se efectuează în anumite momente ale intervenției. În această perioadă, pacientul este transferat la respirație controlată.

Se folosește o masă de operație chirurgicală universală, pe care victima este așezată în poziție ventrală.

Ghidat de repere anatomice, comparativ cu spondilograma anteroposterioară disponibilă, se localizează procesul spinos al vertebrei fracturate, care este marcat cu un ac metalic de injecție introdus în vârful acesteia. Trebuie avut în vedere că nu este întotdeauna ușor și simplu să se determine procesul spinos al vertebrei fracturate, deoarece, de obicei, până la momentul intervenției chirurgicale, deformarea axială a coloanei vertebrale este eliminată și reacția dureroasă la presiune dispare.

Tehnica operației de fixare internă a secțiunii coloanei vertebrale afectate este următoarea. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat printr-o incizie liniară mediană de-a lungul liniei care leagă vârfurile proceselor spinoase. Vârfurile proceselor spinoase acoperite de ligamentul supraspinos sunt expuse. În dreapta sau în stânga, în funcție de natura deformării coloanei vertebrale în puntea leziunii, fascia lombosacrală este disecată la suprafața laterală a proceselor spinoase, la 0,5 cm de linia mediană. Alegerea laturii de disecție a fasciei și, în cele din urmă, a laturii de instalare a fixatorului de „legatură” depinde de existența unei deformări unghiulare a coloanei vertebrale în lateral. Dacă există una, este mai avantajos să se instaleze fixatorul pe partea convexă a deformării; dacă nu există nicio deformare unghiulară, atunci nu contează pe ce parte este instalat fixatorul.

Dimensiunea inciziei pielii este aproximativ egală cu lungimea a 4-5 vertebre. Folosind un bisturiu, o foarfecă și un raspator spinal, mușchii lungi ai spatelui sunt separați de suprafața laterală a proceselor spinoase și se arcuiesc parțial brusc, parțial tocit, de-a lungul vertebrelor suprapuse și subiacente fracturate. Sângerarea inevitabilă este oprită destul de repede prin tamponare cu șervețele de tifon înmuiate în soluție salină fierbinte. Bazele a trei procese spinoase și spațiile interspinoase umplute cu ligamente interspinoase devin vizibile în rană.

Unul dintre cârligele clemei-cuplor este deșurubat de la cuplaj. Cârligele clemei-cuplor, dintre care unul este lăsat în legătură cu cuplajul, sunt introduse în spațiul interspinos cu capătul lor curbat ascuțit, acoperând suprafața superioară a procesului spinos al vertebrei situate deasupra vertebrei fracturate. Cuplajul este plasat la baza proceselor spinoase de-a lungul suprafeței lor laterale. Al doilea cârlig, deșurubat anterior, este introdus în spațiul interspinos cu vârful său, acoperă suprafața inferioară a procesului spinos al vertebrei situate sub vertebra fracturată, capătul său, purtând filetul, intră în contact cu cuplajul. De obicei, trei vertebre sunt supuse fixării: cea deteriorată, cea superioară și cea inferioară. În consecință, sunt instalate cârligele clemei-cuplor. Se efectuează o radiografie de control în proiecția anteroposterioară, cu ajutorul căreia chirurgul se convinge că clema este introdusă corect.

După ce s-a asigurat de poziția exactă a clemei, chirurgul anesteziază zona corpului fracturat injectând 10 ml de soluție de novocaină 1%. Bineînțeles, această manipulare se efectuează numai dacă intervenția se desfășoară sub anestezie locală!

Pacientului i se oferă o poziție de extensie. Dacă o vertebră lombară este ruptă, atunci se aplică o hiperextensie mai mare la capătul picioarelor; dacă vertebra toracică inferioară este deteriorată, atunci se aplică o hiperextensie la capătul capului. Această poziție este oferită pacientului cu ajutorul unui cablu, fixat cu o manșetă de piele fie pe tibia victimei, fie pe piept, în poziția mesei de operație.

În poziția de hiperextensie, fixatorul „de legătură” răsucește și stabilizează secțiunea deteriorată a coloanei vertebrale în poziția corecției obținute. Dacă vertebra comprimată nu este complet îndreptată, corpul acesteia este îndreptat în continuare prin tensionarea fixatorului. În poziția de hiperextensie, sarcina principală a secțiunii suprapuse a coloanei vertebrale cade pe secțiunea posterioară, nedeteriorată a coloanei vertebrale, ceea ce promovează vindecarea mai rapidă a fracturii.

Trebuie știut că atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală sub anestezie locală, poziția de hiperextensie aplicată victimei este destul de neplăcută pentru aceasta. Prin urmare, aceasta trebuie să rămână în această poziție pentru o perioadă minimă de timp.

În timpul operației, se efectuează o hemostază atentă. Plaga chirurgicală este suturată strat cu strat. O bandă de cauciuc este introdusă în țesutul subcutanat timp de 24 de ore. Se aplică un bandaj aseptic.

După dobândirea unei anumite îndemânări cu executarea atentă, consecventă și meticuloasă a operațiunii, implementarea acesteia nu este dificilă și necesită un timp minim.

A treia perioadă de tratament funcțional complex este cea mai lungă. Aceasta începe, de fapt, din momentul finalizării intervenției chirurgicale și se termină odată cu recuperarea pacientului.

Scopul celei de-a treia perioade este reabilitarea cât mai rapidă a victimei și revenirea acesteia la o muncă utilă.

Prezența unei fixări puternice și fiabile a secțiunii afectate a coloanei vertebrale, realizată cu ajutorul unui fixator „de legătură”, creează condiții optime pentru terapia funcțională activă, care promovează cea mai rapidă vindecare a fracturii și crearea unui „corset muscular”.

Datorită fixării interne fiabile a secțiunii afectate a coloanei vertebrale, la 14-16 zile după operație, victima poate fi pusă în picioare și se pot efectua exerciții terapeutice active în poziție verticală. Eficacitatea exercițiilor terapeutice precoce în poziție verticală, în absența limitărilor funcționale în secțiunile nedeteriorate ale coloanei vertebrale, este destul de evidentă.

Pacientul este așezat pe un pat cu un scut în poziție supină. Un hamac cu greutăți la capete de 3-5 kg pe fiecare parte este plasat sub spate, la nivelul secțiunii afectate a coloanei vertebrale. În primele zile postoperatorii, victima primește de obicei analgezice și antibiotice. Dacă este necesar, se administrează un tratament simptomatic adecvat.

Încă din prima zi după operație, victima începe să facă exerciții terapeutice. Setul de exerciții gimnastice din 1-3 zile este conceput pentru 10-15 minute și constă în exerciții generale de igienă și întărire generală. Acestea sunt în principal exerciții de respirație statice și dinamice (respirație completă, respirație abdominală conform lui IM Sarkizov-Sirazini). Exercițiile sunt selectate strict individual, ținând cont de starea pacientului.

În a doua zi după operație, victima este lăsată să se întoarcă cu grijă pe o parte. Bandajul este schimbat, drenul de cauciuc este îndepărtat, rana este revizuită. Se aplică un bandaj aseptic.

În a 4-a zi după operație, se introduce un set de exerciții, menite să întărească mușchii extremităților inferioare și extensorii spatelui. Se continuă exercițiile de respirație. Cu aceste exerciții de gimnastică, victima este pregătită treptat pentru trecerea de la poziția orizontală la cea verticală. Setul de exerciții este conceput pentru 15-20 de minute și se repetă de 5-6 ori pe parcursul zilei.

Începând cu ziua a 7-a, se introduce al treilea set de exerciții de gimnastică. Acest set prevede un antrenament și mai intens al mușchilor spatelui și membrelor inferioare. În plus, sunt incluse exerciții în poziție culcat pe spate. În zilele a 8-a-9-a, firele de sutură sunt îndepărtate. În zilele a 4-a-16-a, victimei i se permite să se ridice în picioare. Exercițiile de gimnastică din această perioadă sunt combinate în al patrulea set. De obicei, începe cu o serie de exerciții din seturile anterioare, după care victima este transferată în poziție verticală. În prima zi, victima se obișnuiește de obicei cu poziția verticală, stă în picioare lângă pat și încearcă să se plimbe prin salon. Gimnastica se încheie cu o serie de exerciții de respirație dinamică în poziție culcat.

La trei până la patru zile după ce victima a trecut în poziție verticală, exercițiile de gimnastică se execută în principal din poziție verticală. Pe lângă exercițiile de forță din complexele anterioare, sunt incluse exerciții pentru extremitățile inferioare și pelvis, precum și pentru extensorii spatelui. Exercițiile de mers liber și respirație servesc drept odihnă între exerciții. Acest al cincilea complex este conceput pentru 35-40 de minute.

De obicei, până la sfârșitul celei de-a 3-a - începutul celei de-a 4-a săptămâni după operația de fixare internă, victima este externată în stare bună pentru tratament ambulatoriu. Acasă, continuă să facă exerciții terapeutice, în principal din complexul al cincilea. Durata exercițiilor este de 30-40 de minute, de 3-4 ori pe zi.

Aproximativ până la sfârșitul celei de-a doua luni după operație, este permisă munca care nu implică efort fizic semnificativ. Ulterior, este foarte de dorit un exercițiu fizic sistematic și constant.

Aceasta este schema generală de tratament funcțional complex al fracturilor de compresie necomplicate, în formă de pană, ale corpurilor vertebrale lombare și toracice inferioare. Firește, în funcție de caracteristicile individuale ale victimei, natura și localizarea leziunii, vârstă etc., această schemă poate varia.

Metoda funcțională complexă de tratament descrisă, utilizând un fixator „de legătură”, este metoda de elecție în tratamentul diferitelor tipuri de fracturi necomplicate în formă de pană prin compresie ale corpurilor coloanei vertebrale lombare și toracice, în special fracturi necomplicate în formă de pană prin compresie ale corpurilor vertebrelor lombare și toracice cu diferite grade de reducere a înălțimii acestora, fracturi necomplicate în formă de pană prin compresie ale corpurilor vertebrelor lombare și toracice cu ruptura unghiului cranioventral, fracturi prin compresie ale vertebrelor lombare cu ruptura laminei interdigitate - așa-numitele fracturi penetrante.

SS Tkachenko (1970) a modificat clema-„legatură”, numind-o „specială” și schimbând tehnica de aplicare a acesteia. Modificarea „legaturii” constă într-o ușoară modificare a unghiului de înclinare a cârligelor. În opinia noastră, acest lucru reduce oarecum posibilitatea „acționării” sale la răsucire. Există obiecții mai serioase cu privire la tehnica de intervenție recomandată de SS Tkachenko. Cârligele-„legaturi” sunt atașate de procesele spinoase, iar de semiarc, pentru care ligamentele galbene sunt mai întâi decojite, se efectuează o „rezecție parțială a unei părți a arcului” în apropierea rădăcinii sale. Cârligele-„legaturi” sunt introduse în defectele formate în timpul rezecției parțiale a arcurilor. Astfel, corpuri metalice străine sunt introduse în lumenul canalului spinal, la întreruperea cărora țesutul epidural va reacționa cu siguranță. Este dificil de spus ce efect vor avea toți acești factori ulterior asupra relației măduvei spinării cu pereții canalului spinal.

Recomandările autorului de a fixa nu 3, ci 4 vertebre în cazul fracturii unui corp vertebral sunt greu de justificat.

[ 3 ], [ 4 ]

Spondilodeza anterioară în tratamentul fracturilor închise, necomplicate, „penetrante” ale corpurilor vertebrale toracice

Fracturile închise prin compresie, cu pană, ale corpurilor vertebrale toracice apar cu un mecanism de flexie violent. În cazurile de deteriorare a plăcii terminale craniene sau, mai rar, caudale, discul intervertebral este, de asemenea, afectat - o astfel de fractură ar trebui clasificată drept o fractură „penetrantă” mai severă.

Fracturile prin compresie ale vertebrelor lombare cu ruptură a unghiului cranioventral sunt, de asemenea, în esență „penetrante”. Cu toate acestea, în cazul acestor leziuni, puternicul disc intervertebral lombar fie nu suferă, fie deteriorarea sa este ulterior compensată într-o anumită măsură prin vindecarea cicatricială a discului. În regiunea toracică, discurile intervertebrale sunt slabe și, de regulă, deteriorarea lor implică apariția ulterioară a osteocondrozei intervertebrale.

Se știe că orice proces patologic în coloana anterioară a coloanei vertebrale implică dezvoltarea deformării cifotice. Aceasta este caracteristică în special coloanei vertebrale toracice, a cărei normă anatomică este cifoza fiziologică moderată. De regulă, această cifoză crește și capătă un caracter patologic după fracturile prin compresie ale corpurilor vertebrelor toracice. Acest lucru se întâmplă din cauza scăderii secundare aproape inevitabile a înălțimii corpului vertebrei fracturate. Unii chirurgi consideră că compresia în formă de pană a unei vertebre și chiar deformarea axială a coloanei vertebrale nu îi afectează funcția și nu provoacă fenomene patologice. Numeroasele noastre observații nu confirmă acest lucru. O deformare în formă de pană relativ mică a corpului unei singure vertebre, fără o deformare axială macroscopică a coloanei vertebrale, poate duce la durere, insuficiență funcțională a coloanei vertebrale și, în unele cazuri, dizabilitate.

Metodele existente de tratare a acestor leziuni ale coloanei vertebrale nu sunt întotdeauna capabile să prevină apariția acestor fenomene patologice. Experiența arată că, chiar și spondilodeza posterioară precoce în aceste cazuri poate fi ineficientă.

Indicația pentru fuziunea toracică anterioară sunt fracturile prin compresie „penetrante” ale corpurilor vertebrale toracice la pacienții tineri.

Obiectivul principal al spondilodezei anterioare este de a menține înălțimea normală a secțiunii anterioare a segmentului coloanei vertebrale afectate, de a preveni compresia secundară a corpurilor vertebrelor afectate și deformarea axială a coloanei vertebrale și de a preveni dezvoltarea osteocondrozei intervertebrale la nivelul discurilor afectate. Cel mai favorabil moment pentru intervenție, în absența contraindicațiilor, este de 5-7 zile după leziune. Ameliorarea durerii se face prin anestezie endotraheală cu respirație controlată.

Victima este așezată pe masa de operație pe partea stângă și ușor întoarsă pe spate. Brațul drept este întins în sus. Piciorul stâng este îndoit la nivelul genunchiului și șoldului.

Acces chirurgical. Se recomandă accesul transpleural pe partea dreaptă, dar, dacă este necesar, se poate utiliza și accesul pe partea stângă. În funcție de nivelul de afectare, se selectează nivelul de acces: pentru partea toracică inferioară - nivelul coastei a IX-a, pentru partea toracică mijlocie - nivelul coastei a VI-a.

Incizia pielii se face de-a lungul coastei corespunzătoare, de la linia paravertebrală până la linia axilară anterioară. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat. Valva superficială a periostului este disecată de-a lungul coastei care urmează să fie rezecată. Coasta este izolată subperiostal și rezecată de-a lungul lungimii de la gât până la linia axilară anterioară. Valva profundă a periostului și pleura parietală sunt disecate. Cavitatea pleurală este deschisă și examinată.

Dacă sunt prezente aderențe intrapleurale, acestea sunt separate prin disecție bontă sau ascuțită, în funcție de natura lor. Marginile plăgii toracice sunt depărtate folosind un retractor cu șurub. Plămânul este deplasat spre rădăcină - suprafața anterolaterală a vertebrelor toracice devine vizibilă și accesibilă pentru manipulare. Vasele intercostale care trec de-a lungul suprafeței anterioare a corpurilor vertebrelor toracice, ramurile nervului splanhnic mare și discurile intervertebrale care proeminează sub formă de creste sunt vizibile prin pleura mediastinală translucidă. Aorta toracică pulsantă este clar vizibilă de-a lungul suprafeței axiale stângi a coloanei vertebrale. În dreapta, mai aproape de suprafața laterală posterioară a corpurilor vertebrelor toracice, este vizibilă vena azygos. Vertebra afectată este ușor de identificat prin scăderea înălțimii peretelui său ventral, prin discurile îngustate sau discurile care și-au pierdut forma caracteristică de crestă. Hemoragia subpleurală ajută adesea la orientare.

Dacă există cea mai mică dificultate în localizarea zonei afectate, trebuie recursă la radiografia de control cu marcarea preliminară a locului suspectat de deteriorare cu ace de injecție.

Pleura mediastinală este disecată prin incizii liniare de-a lungul axului lung al coloanei vertebrale, ușor la dreapta liniei splanhnice.

Incizia pleurei mediastinale trebuie făcută la dreapta liniei mediane pentru a evita conflictul cu canalul toracic. Pleura mediastinală este decojită lateral. Dacă este necesar, aorta, suprafața laterală stângă a corpurilor vertebrale și regiunea paravertebrală stângă pot fi abordate dinspre dreapta. După incizia pleurei mediastinale, ligamentul longitudinal anterior și structurile care se află pe acesta sunt expuse. Arterele și venele intercostale care trec de-a lungul suprafeței anterioare a corpurilor vertebrale sunt izolate, ligaturate și disecate. Ramurile nervului splanhnic mare sunt izolate și retrase pe suprafețele laterale. Suprafața anterolaterală a corpurilor vertebrale, ligamentul longitudinal anterior și discurile intervertebrale sunt expuse. Lungimea expunerii suprafeței anterioare a coloanei vertebrale depinde de numărul de vertebre afectate.

[ 5 ], [ 6 ]