Leishmanioze

Leishmaniaza este o boală transmisibilă obligatorie cauzată de protozoare din genul Leishmania. Ciclul de viață al leishmaniei are loc cu schimbarea gazdelor și include două forme morfologice: amastigote (fără flagel) și promastigote (cu flagel). În forma amastigotă, leishmania parazitează în celulele (macrofagele) rezervoarelor naturale (vertebrate) și ale oamenilor; în forma promastigotă, trăiește în diferite părți ale tractului digestiv al țânțarilor, care le servesc drept purtători și în medii nutritive.

Purtătorii de Leishmania sunt insecte diptere: Lumea Veche - țânțarii din genul Phlebotomus, Lumea Nouă - genul Lutzomya. Principalele rezervoare naturale sunt rozătoarele și reprezentanții familiei canine.

Aria de răspândire a leishmaniozei include țări cu climat cald și cald. Bolile umane au fost înregistrate în 76 de țări din Asia, Africa, Europa de Sud, America Centrală și de Sud. În multe țări, leishmanioza provoacă pagube socio-economice semnificative. În Rusia, în prezent nu există cazuri locale de leishmanioză, dar anual se înregistrează cazuri importate, printre cei infectați - persoane care au vizitat țări din străinătate, endemice pentru leishmanioză. În același timp, pacienții sunt identificați printre cetățenii atât ai țărilor străine, cât și ai Federației Ruse, care s-au întors din călătorii de afaceri sau turistice în zone cu climat subtropical sau tropical.

Există trei forme clinice de leishmanioză: cutanată, mucocutanată și viscerală. În leishmanioza cutanată, pielea este afectată; în leishmanioza mucocutanată, pielea și membranele mucoase, în principal ale tractului respirator superior, uneori cu distrugerea țesuturilor moi și a cartilajului; în leishmanioza viscerală, agentul patogen este localizat în ficat, splină, măduvă osoasă și ganglioni limfatici. În Rusia, cel mai des se înregistrează leishmanioza cutanată și viscerală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ciclul de dezvoltare al Leishmaniei

Procesul de infecție începe atunci când promastigotele pătrund în organismul gazdă prin saliva țânțarilor care mușcă persoana de pe față sau de pe membre. Paraziții sunt înghițiți de macrofagele dermice și se transformă curând în amastigote sau micromastigote, care se reproduc prin diviziune transversală, ceea ce duce în cele din urmă la ruperea macrofagelor. Acest proces continuă mult timp, deoarece amastigotele eliberate sunt înghițite de noi macrofage, care se acumulează în leziune și proliferează acolo. Macrofagele afectate facilitează diseminarea ulterioară a paraziților. Dezvoltarea ulterioară a leziunii depinde de caracteristicile individuale ale parazitului și de starea reacțiilor imune ale organismului gazdă. Situația este complicată de faptul că fiecare taxon de Leishmania poate include mai multe tulpini diferite; cu toate acestea, de obicei, fiecare specie sau subspecie de Leishmania provoacă o boală destul de caracteristică, care este inclusă într-unul dintre grupurile principale.

Țânțarul se infectează cu amastigote de Leishmania atunci când suge sânge de la un vertebrat infectat. În intestinul țânțarului, Leishmania trece în stadiul de promastigot, se înmulțește prin diviziune longitudinală și se dezvoltă în decurs de o săptămână, transformându-se în forme invazive care se concentrează în secțiunile anterioare ale intestinului și în trompa țânțarului. Dezvoltarea promastigotelor la țânțari are loc la temperaturi peste 15 °C. Când purtătorul suge din nou sânge, promastigotele intră în sângele gazdei vertebrate, sunt fagocitate de celulele RES și se transformă în amastigote.

Țânțarii sunt insecte diptere mici, cu dimensiuni cuprinse între 1,2 și 3,7 mm. Sunt răspândiți în întreaga lume în zonele tropicale și subtropicale, în zona cuprinsă între 50° N și 40° S. Țânțarii trăiesc atât în zone populate, cât și în biotopuri naturale. În zonele populate, locurile de reproducere a țânțarilor sunt pivnițele, gropile de gunoi și alte locuri unde se acumulează materie organică în descompunere. În condiții naturale, țânțarii eclozează în vizuini de rozătoare, cuiburi de păsări, peșteri, scorburi în copaci etc.

Particularitățile distribuției leishmaniei și circulația acesteia în teritoriul endemic pentru leishmanioză sunt strâns legate de particularitățile ecologiei purtătorilor lor - țânțarii. Astfel, în Lumea Veche leishmanioza este răspândită în teritoriile aride - deșerturi, semi-deșerturi și oaze; în Lumea Nouă - acestea sunt (cu rare excepții) boli ale pădurii tropicale umede.

În zonele populate din Asia Centrală, țânțarii zboară de obicei la doar zeci de metri de locurile lor de reproducere; în zonele deschise, se răspândesc până la 1,5 km. În partea de nord a arealului lor de răspândire, țânțarii au o generație și sunt activi din iunie până în august. În Asia Centrală, se dezvoltă de obicei două generații, cu un maxim al populației la începutul lunii iunie și începutul lunii august. În țările tropicale, țânțarii sunt activi tot timpul anului. Țânțarii sunt insecte crepusculare și nocturne; în decurs de 2-3 săptămâni de viață, femelele se hrănesc cu sânge și depun ouă de 2-3 ori.

Epidemiologia leishmaniozei

Leishmaniaza este una dintre cele mai importante boli din patologia tropicală. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, leishmaniaza este frecventă în 88 de țări, iar în 32 de țări boala este supusă înregistrării obligatorii. Conform estimărilor experților, numărul persoanelor cu leishmanioză în lume este de 12 milioane de persoane. În fiecare an, apar 2 milioane de cazuri noi. Aproximativ 350 de milioane de oameni trăiesc în zone endemice pentru leishmanioză și sunt expuși riscului de infecție.

Leishmaniaza este inclusă în Programul special al OMS pentru studiul și controlul bolilor tropicale. În unele țări în curs de dezvoltare, leishmaniaza poate acționa ca un factor care împiedică dezvoltarea economică în anumite zone.

Există mai multe specii de Leishmania patogene pentru om, care sunt similare prin morfologie, dar diferă prin caracteristicile antigenice, biologice moleculare și biochimice, precum și prin tabloul clinic și epidemiologia bolilor pe care le provoacă.

Se pot distinge trei grupe principale de leishmanioză:

1. Leishmanioză cutanată.
2. Leishmanioza americană mucocutanată.
3. Leishmanioză viscerală.

Totuși, o astfel de diviziune nu poate fi considerată absolută: în unele cazuri, agenții patogeni ai formelor viscerale ale bolii pot provoca leziuni cutanate, iar agenții patogeni ai formelor cutanate pot provoca leziuni ale organelor interne.

Leishmanioza cutanată a fost descrisă pentru prima dată de medicul englez Rosske (1745). Tabloul clinic al bolii a fost prezentat în lucrările fraților Russell (1756), ale medicilor militari ruși N.A. Arendt (1862) și L.L. Reidenreich (Ulcerul Pendinsky, 1888).

Un eveniment major a fost descoperirea agentului cauzal al leishmaniozei cutanate de către medicul militar rus P.F. Borovsky (1898). Acest agent cauzal a fost descoperit și de medicul american J.H. Wright (1903). În perioada 1990-1903, W.B. Leishman și C. Donovan au descoperit agentul cauzal al leishmaniozei viscerale în splina pacienților cu leishmanioză indiană, care a fost descris de A. Laveran și F. Mesnil (1903) sub denumirea de L. donovani, iar agentul cauzal al leishmaniozei cutanate a fost numit L. tropica în 1909.

Numai în leishmanioza cutanată boala poate duce la dezvoltarea unei imunități sterile intense și a rezistenței la reinvazie. Dar chiar și în această boală, paraziții pot persista uneori în organismul pacientului. De exemplu, L. brasiliense se poate răspândi și afecta nazofaringele la mulți ani după boala primară. L. tropica poate provoca leziuni cronice recurente, iar la unii pacienți cu un istoric premorbid complicat, o formă anergică a bolii, cunoscută sub numele de leishmanioză cutanată difuză, se poate dezvolta atunci când este invadată de L. mexicana sau L. aethiopica. Imunitatea la reinvazie în prezența unei invazii curente se numește premuniție (sinonim pentru imunitate nesterilă).

Leishmanioza cutanată este caracterizată prin leziuni cutanate numite leishmanioame. Datorită proliferării leishmaniei la locul introducerii lor de către țânțari, apar granuloame specifice, constând din plasmocite, neutrofile și elemente limfoide. Vasele din zona infiltrată și dincolo de aceasta sunt dilatate, se observă umflarea și proliferarea epiteliului acestora. Dezvoltarea leishmaniomului constă în trei etape: tubercul, ulcerație și cicatrizare. Sunt posibile răspândirea infecției prin vasele limfatice și dezvoltarea limfangitei și limfadenitei.

Se face o distincție între leishmanioza cutanată antroponotică și cea zoonotică.

Caracteristicile a două tipuri de leishmanioză

Caracteristicile infecției	Tipul de infecție
	Leishmanioza cutanată urbană	Leishmanioză cutanată rurală
	Sinonime
	Ulcer antroponotic Ashgabat, puiet de un an, formă ulceroasă tardivă („uscată”)	Ulcer pendin zoonotic, ulcer murgab, formă necrozantă acută, tip deșertic („umedă”)
Perioadă incubație	Pe termen lung: 2-3-6 luni, adesea 1-2 ani sau mai mult	Scurt: de obicei 1-2-4 săptămâni, uneori până la 3 luni
Fenomene inițiale	O mică papulă-tubercul de culoare carne sau maro	Infiltrat inflamator acut semnificativ, adesea asemănător furunculului
Dezvoltarea procesului	Lent	Rapid
Momentul debutului ulcerației	După 3-6 luni sau mai mult	În 1-2-3 săptămâni
Limfangita	Rar	Frecvent
Tuberculi de însămânțare	Relativ rar
Localizare	Pe față mai des decât pe membrele inferioare	Pe membrele inferioare mai des decât pe față
Durata procesului până la epitelizare	Un an sau mai mult	2-6 luni
Sezonalitate	2-6 luni	Bolile primare apar în lunile de vară-toamnă (iunie - octombrie)
Focare epidemiologice	Rar observat	Se dezvoltă frecvent
Surse de infecție	Om (antroponoză)	Rozătoare sălbatice din deșert (zoonoză)
Zone de distribuție	În principal în orașe (Typus urbanus)	În zonele rurale, la periferia orașelor și în zonele deșertice
Numărul de paraziți din granule	Multe	Puțini
Virulența pentru șoarecii albi	Mic	Mare
Imunitate încrucișată	Până în prezent, s-au acumulat date care indică prezența imunității încrucișate între agenții patogeni ai celor două tipuri de leishmanioză cutanată.
Excitator	Leishmania tropica minoră	L. tropica major
Test cutanat	Din a 6-a lună de la debutul bolii	Din a doua lună
Transportator principal	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ce cauzează leishmanioza?

Agenții cauzatori ai leishmaniozei cutanate au fost descriși de Cuningham (1884) și Firth (1891). În 1898, P.F. Borovsky a stabilit că aceste organisme erau protozoare. În 1900, Wright a observat paraziți similari în splina unui pacient cu leishmanioză viscerală, iar în 1903 a publicat prima descriere precisă a acestor paraziți și desene.

În 1974, Jadin a raportat prezența unui mic flagel în formele intracelulare ale unor Leishmanii (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), relevată într-un model de difracție microelectronică. În acest sens, alături de termenii „amastigote”, se întâlnește și termenul „micromastigote”, care desemnează aceeași etapă a ciclului de viață al Leishmaniei.

În corpul animalelor cu sânge cald, amastigotele și micromastigotele de Leishmania se găsesc în protoplasma celulelor sistemului reticuloendotelial capabile de fagocitoză. Acestea au aspectul unor corpuri mici, ovale sau rotunde, cu dimensiuni cuprinse între 2 și 5 µm.

Protoplasma este colorată conform lui Romanovsky-Giemsa într-o culoare gri-albăstruie. În partea centrală sau pe lateral se află un nucleu oval, care este colorat în roșu sau roșu-violet. Lângă nucleu se află un kinetoplast (un granulă rotundă sau o tijă scurtă, situată excentric și colorată mai intens decât nucleul, într-o culoare violet închis). Prezența nucleului și a kinetoplastului este principala caracteristică ce permite distingerea leishmaniei de alte formațiuni (trombocite, histoplasme, celule de drojdie etc.).

Promastigotele din familia Leishmania au o formă alungită de fus; lungimea lor este de 10-20 μm, lățimea - 3-5 μm. Nucleul, protoplasma și kinegoplasma sunt colorate în aceleași culori ca la amastigote. În culturi, promastigotele se adună adesea în grupuri sub formă de rozete, cu flagelii orientați spre centru (fenomen de aglomerare).

Cum să previi leishmanioza?

În zonele endemice, prevenirea leishmaniozei se efectuează diferențiat în funcție de forma bolii, în mai multe direcții. Pentru antroponoze (kala-azar, AKL), principalele măsuri preventive sunt: identificarea și tratarea pacienților, combaterea țânțarilor în zonele populate. Mult mai complexă și mai laborioasă este prevenirea leishmaniozei viscerale și a ZKL, în care rezervoarele de agenți patogeni și sursele de infecție umană sunt în principal animalele sălbatice. Măsurile preventive în focarele de leishmanioză viscerală includ: identificarea și tratarea activă a pacienților, detectarea și distrugerea câinilor bolnavi în zonele populate (este posibilă tratarea raselor valoroase), limitarea numărului de animale sălbatice, prădătoare (vulpi, șacali etc.). Combaterea țânțarilor se efectuează în vecinătatea zonelor populate. Activitățile în focarele ZKL, împreună cu identificarea și tratarea pacienților, vizează eliminarea principalului rezervor al agentului patogen din natură - diferite tipuri de rozătoare și combaterea țânțarilor care se învârt în vizuini.

În plus, pentru a proteja populația din focarele de LCA și ZCL, se utilizează vaccinări profilactice cu o cultură vie virulentă de L. major.

O măsură foarte eficientă pentru prevenirea leishmaniozei este protejarea împotriva atacurilor de țânțari. În acest scop, seara, imediat înainte de apusul soarelui și pe tot parcursul nopții, este recomandabil să se utilizeze substanțe speciale anti-țânțari - repelente, precum și o plasă cu ochiuri fine.

Cetățenii ucraineni care călătoresc în afara țării se pot infecta cu leishmanioză atunci când vizitează țările vecine în timpul sezonului activ de transmitere a infecției (mai - septembrie): Azerbaidjan (VL), Armenia (VL), Georgia (VL), Kazahstanul de Sud (VL, ZKL), Kârgâzstan (VL), Tadjikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Uzbekistan (ZKL, VL). Crimeea ar trebui, de asemenea, considerată endemică pentru leishmanioza viscerală, unde în trecut au fost înregistrate cazuri izolate de leishmanioză viscerală.

Printre țările din îndepărtatul continent, India prezintă cel mai mare pericol în ceea ce privește kala-azarul, unde anual se înregistrează zeci de mii de cazuri ale acestei boli. Leishmanioza viscerală poate fi contractată cel mai adesea în țările din Orientul Mijlociu, Apropiat și Mediterana. Leishmanioza cutanată este periculoasă pentru cetățenii care călătoresc în țările din Orientul Mijlociu, Apropiat și Africa de Nord. În țările din America Centrală și de Sud, alături de cea viscerală, există focare de leishmanioză cutaneo-mucoasă.

Principala măsură preventivă pentru cetățenii care călătoresc în regiunile menționate, chiar și pentru o perioadă scurtă de timp, este protejarea împotriva atacurilor de țânțari. În plus, pentru a preveni ZKL, se pot recomanda vaccinările cu cultură vie și chimioprofilaxia cu pirimetamină. Trebuie menționat că vaccinările sunt contraindicate copiilor sub 1 an, pacienților cu boli de piele sau cronice (tuberculoză, diabet etc.) și persoanelor care au suferit anterior de leishmanioză cutanată, iar pirimetamina este contraindicată în cazul bolilor organelor hematopoietice, rinichilor și sarcinii.