Operație cezariană

Cezariană este o operație chirurgicală efectuată pentru a îndepărta fătul și placenta din uter după ce acesta a fost secționat.

O cezariană este o naștere efectuată printr-o operație deschisă, în care bebelușul este scos printr-o incizie abdominală în peretele uterin. În majoritatea cazurilor, femeia este conștientă în timpul travaliului și poate fi alături de nou-născut la scurt timp după finalizarea procedurii.

Dacă ești însărcinată, amintește-ți că șansele de a naște pe cale naturală sunt destul de mari. Însă, în unele cazuri, pentru siguranța mamei și a copilului, este mai bine să faci o cezariană. Prin urmare, chiar dacă intenționezi să naști vaginal, ar trebui să înveți totul despre cezariană, ca ultimă soluție.

Epidemiologie

Rata cezarienelor în Statele Unite a fost de 21-22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicații pentru cezariană

Indicații absolute pentru cezariană

Indicațiile absolute sunt complicațiile sarcinii și nașterii, în care o altă metodă de naștere (chiar și ținând cont de operația care distruge fătul) prezintă un pericol mortal pentru mamă:

• placenta previa completă;
• forme severe și moderate de dezlipire prematură a unei placente situate normal cu canal de naștere nepregătit;
• amenințarea rupturii uterine;
• pelvis absolut îngust;
• tumori și stenoză cicatricială care împiedică nașterea fătului.

În cazurile în care există indicații absolute pentru efectuarea unei cezariene, nu se iau în considerare toate celelalte condiții și contraindicații.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Indicații relative pentru cezariană

Indicațiile relative (din partea mamei și a fătului) apar dacă nu se poate exclude posibilitatea nașterii prin canalul natural, dar există un risc ridicat de mortalitate perinatală și o amenințare la adresa sănătății sau vieții mamei. Acest grup de indicații se bazează pe principiul conservării sănătății și vieții mamei și a fătului, prin urmare, cezariană se efectuează luând în considerare în mod obligatoriu condițiile și contraindicațiile care determină momentul și metoda operației.

Indicații pentru cezariană în timpul sarcinii

• Placenta previa completă.
• Placenta previa incompletă cu sângerări severe.
• Dezlipirea prematură a unei placente situate normal, cu sângerări severe sau prezența hipoxiei intrauterine.
• Eșecul cicatricii uterine după cezariană sau alte operații la nivelul uterului.
• Două sau mai multe cicatrici pe uter după o cezariană.
• Pelvis îngust anatomic de gradul II-IV de îngustare, tumoră sau deformare a oaselor pelvine.
• Stare după operații la articulațiile șoldului și oasele pelvine, coloana vertebrală.
• Malformații ale uterului și vaginului.
• Tumori ale organelor pelvine care blochează canalul de naștere.
• Fibroame uterine multiple de mari dimensiuni, degenerarea ganglionilor miomatoși, localizare inferioară a ganglionilor uterini.
• Forme severe de gestoză fără efect al terapiei și canal de naștere nepregătit.
• Boli extragenitale severe.
• Îngustarea cicatricială a colului uterin și a vaginului după intervenții chirurgicale plastice pentru suturarea fistulelor urogenitale și intestinale-vaginale.
• Afecțiune după ruptura perineală de gradul trei în timpul nașterii anterioare.
• Varice pronunțate în vagin și vulvă.
• Poziție fetală transversală.
• Gemeni siamezi.
• Prezentare pelviană a fătului cu o greutate fetală mai mare de 3600 g și mai mică de 1500 g sau cu modificări anatomice la nivelul pelvisului.
• Prezentare pelviană sau poziție transversală a unui făt în sarcini multiple.
• Trei sau mai mulți fetuși în sarcină multiplă.
• Hipoxie fetală intrauterină cronică, malnutriție fetală, inacceptabilă pentru terapia medicamentoasă.
• Boala hemolitică a fătului cu un canal de naștere nepregătit.
• Un istoric de infertilitate pe termen lung în combinație cu alți factori agravanți.
• Sarcină rezultată din utilizarea tehnologiilor asistate (fertilizare in vitro, inseminare artificială cu spermatozoizi) cu antecedente obstetricale și ginecologice complicate.
• Sarcină post-termen în combinație cu un istoric obstetrical și ginecologic complicat, canal de naștere nepregătit și lipsă de efect în urma inducerii travaliului.
• Cancer extragenital și cancer de col uterin.
• Exacerbarea infecției herpetice a tractului genital.

Indicații pentru cezariană în timpul nașterii

• Pelvis îngust clinic.
• Ruptura prematură a membranelor și lipsa efectului inducerii travaliului.
• Anomalii ale travaliului care nu răspund la terapia medicamentoasă.
• Hipoxia acută intrauterină a fătului.
• Dezlipirea prematură a unei placente normale sau situate jos.
• Ruptură uterină incipientă sau amenințată.
• Prezentarea sau prolapsul buclelor cordonului ombilical.
• Inserția sau prezentarea incorectă a capului fetal (vedere frontală, anterioară a feței, vedere posterioară a poziției drepte înalte a suturii sagitale).
• O stare de agonie sau moarte subită a unei femei în travaliu cu un făt viu.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Anestezist: necesitatea unei nașteri abdominale.
• Neonatolog-resuscitator: necesitatea măsurilor de resuscitare la nașterea unui nou-născut cu asfixie moderată și severă.

De ce se efectuează o cezariană?

Naștere eficientă cu prognostic favorabil pentru mamă și nou-născut.

Indicații pentru spitalizare

Prezența indicațiilor pentru o cezariană.

Condiții pentru efectuarea unei cezariene

• Un făt viu și viabil (nu este întotdeauna fezabil cu indicații absolute).
• Absența simptomelor unui proces infecțios în timpul nașterii.
• Vezică goală.
• Selectarea momentului optim pentru operație (aceasta nu trebuie efectuată prea repede sau ca o „operațiune disperată”).
• Prezența unui medic competent în tehnica chirurgicală, un anestezist.
• Consimțământul unei femei însărcinate (în travaliu) pentru intervenția chirurgicală.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Terapia medicamentoasă

Îngrijiri anestezice: anestezie generală multicomponentă, anestezie regională.

[ 16 ], [ 17 ]

Screening

Înregistrarea și monitorizarea la timp a femeilor însărcinate care urmează să nască prin cezariană, în special cu o cicatrice pe uter după intervenții chirurgicale.

Clasificarea cezarienei

• O cezariană abdominală se efectuează prin efectuarea unei incizii în peretele abdominal anterior. Se efectuează ca operație de naștere și, mai rar, pentru întreruperea unei sarcini din motive medicale la 16-28 de săptămâni.
• Cezariana vaginală se efectuează prin partea anterioară a fornixului vaginal (nu este utilizată în prezent).
• Cezariana intraperitoneală se efectuează în segmentul inferior al uterului printr-o incizie transversală.
• Cezariana corporală se efectuează în cazurile de:
  • proces pronunțat de aderență în segmentul inferior al uterului după o operație anterioară;
  • varice pronunțate;
  • nodul miomatos mare;
  • o cicatrice inadecvată după o cezariană corporală anterioară;
  • placenta previa completă cu tranziția sa către peretele anterior al uterului;
  • făt prematur și segment uterin inferior nedeplasat;
  • gemeni fuzionați;
  • poziție fetală transversală neglijată;
  • un pacient decedat sau pe moarte, dacă fătul este în viață;
  • cu condiția ca chirurgul să nu aibă experiență în efectuarea unei cezariene în segmentul inferior al uterului.
• Cezariana istmico-corporală se efectuează în cazurile de sarcină prematură și segment inferior uterin nedeplasat.
• Cezariană extraperitoneală sau cezariană în segmentul uterin inferior cu izolarea temporară a cavității abdominale este indicată în cazurile de infecție posibilă sau existentă, un făt viu și viabil și absența condițiilor pentru nașterea vaginală. Această metodă a fost practic abandonată după introducerea în practică a antibioticelor eficiente și din cauza cazurilor frecvente de afectare a vezicii urinare și a ureterelor.

Metoda optimă este o cezariană în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală.

[ 18 ], [ 19 ]

Etapele unei cezariene

Etapele efectuării unei cezariene în segmentul uterin inferior cu o incizie transversală.

• Disecția peretelui abdominal anterior: incizie suprapubiană transversală conform lui Pfannenstiel (folosită cel mai des), incizie transversală conform lui Joel-Cohen, incizie longitudinală pe linia mediană inferioară.
• Identificarea și corectarea rotației uterine: aducerea uterului în poziție mediană pentru a evita o incizie de-a lungul marginii uterine și lezarea fasciculului vascular.
• Deschiderea pliului vezico-uterin: după disecția pliului vezico-uterin, peritoneul este decojit cu maximum 1-1,5 cm pentru a preveni sângerarea și formarea de hematoame sub pliul peritoneal după intervenția chirurgicală.
• Disecția uterină: disecția transversală a segmentului inferior al uterului după Gusakov sau Derfler.
• Fătul trebuie îndepărtat cu grijă, mai ales dacă fătul este mare sau prematur.
  • În caz de prezentație cefalic, palma mâinii drepte prinde capul și rotește occiputul înainte, deplasând capul înainte. Asistentul apasă ușor pe fundul uterului, iar capul iese din uter.
  • Dacă capul este situat sus deasupra liniei de incizie a uterului, ar trebui să îl apuci cu mâna în zona gâtului fătului și să îl cobori.
  • După ce capul a fost scos din uter, acesta este apucat cu palmele ambelor mâini de zonele obraz-temporale și, cu o tracțiune atentă, ambii umeri sunt îndepărtați treptat.
  • Într-o prezentație pelviană pură, fătul este îndepărtat prin pliul inghinal; în prezentația cu piciorul, prin piciorul orientat înainte.
  • În poziție transversală a fătului, piciorul anterior este introdus manual în cavitatea uterină, fătul este rotit și extras. Capul este scos folosind o tehnică identică cu tehnica Morisot-Levre. Pentru a preveni complicațiile purulent-septice după clamparea cordonului ombilical, se administrează intravenos unul dintre antibioticele cu spectru larg din grupul penicilinei și cefalosporinelor (ampicilină, cefazolină, cefotaximă 1 g etc.) și se continuă administrarea acestora la 6 și 12 ore după operație.

Monitorizarea pierderii de sânge: după scoaterea copilului, se injectează în mușchiul uterin 1 ml dintr-o soluție de metilergometrină 0,02% și se începe administrarea intravenoasă prin perfuzare a 5 U de oxitocină diluată în 400 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%.

• Cleme hemostatice se aplică la colțurile inciziei uterine.
• Îndepărtarea placentei: Placenta trebuie îndepărtată imediat după nașterea bebelușului prin tragerea cordonului ombilical sau prin separarea manuală a placentei și evacuarea acesteia, urmată de inspecția pereților uterini.
• Dilatarea canalului cervical: pentru a asigura descărcarea nestingherită a lohiilor în timpul intervențiilor chirurgicale din timpul sarcinii, este necesară dilatarea acestuia cu degetul sau cu un dilatator Hegar.
• Sutura plăgii uterine: aplicarea unei suturi continue vicryl (dexone) pe un singur rând la nivelul uterului cu perforarea membranei mucoase, peritonizare datorită pliului vezico-uterin al peritoneului folosind o sutură continuă vicryl (dexone) pe un singur rând.
• Sutura peretelui abdominal anterior:
  • când este tăiat longitudinal, peritoneul și mușchii sunt suturați cu o sutură continuă de dexon sau vicryl, aponevroza - cu suturi separate de vicryl sau nailon, țesutul subcutanat - cu suturi separate absorbabile, iar pe piele se aplică suturi separate de nailon sau mătase;
  • când este disecată transversal, peritoneul și mușchii sunt suturați cu o sutură continuă de Dexon sau Vicryl, aponevroza - cu o sutură continuă înconjurătoare de Maxon sau polidioxanonă, în centru se aplică o sutură de Reverdin pentru a o întări, pe țesutul subcutanat se aplică suturi separate (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), pe piele se aplică o sutură intradermică continuă (Dermalone, Ethylone), suturi separate, capse chirurgicale.

Cum să previi cezariana?

• Gestionarea adecvată a sarcinii și a nașterii.
• Managementul rațional al travaliului prin canalul natural de naștere în cazul anomaliilor travaliului utilizând medicamente uterotonice, antispastice și analgezice moderne.

Contraindicații pentru cezariană

• Tentativă eșuată de naștere vaginală (forceps obstetrical, extracție cu vacuum a fătului).
• Condiții adverse ale fătului (moarte intrauterină, prematuritate severă, hipoxie intrauterină pe termen lung a fătului, în care nu se poate exclude nașterea unui copil mort sau moartea prematură a fătului, deformități fetale incompatibile cu viața).

Aceste contraindicații sunt importante doar dacă operația este efectuată în interesul fătului. Dacă există indicații pentru o cezariană din partea mamei, contraindicațiile nu sunt luate în considerare.

[ 20 ], [ 21 ]

Complicații după cezariană

• Chirurgical: extinderea inciziei pe uter spre parametriu și deteriorarea fasciculelor vasculare, leziuni ale vezicii urinare, ureterului, intestinelor, leziuni ale părții de prezentare a fătului, sutura vezicii urinare, sutura marginii superioare a plăgii segmentului inferior al uterului la peretele său posterior, sângerări interne și externe, hematoame de diferite localizări.
• Anesteziologic: sindrom aortocav, sindrom de aspirație (sindrom Mendelson), tentativă eșuată de intubație traheală.
• Purulente-septice postoperatorii: subinvoluție uterină, endometrită, peritonită, sepsis, tromboflebită, tromboză venoasă profundă.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognostic după cezariană

Cu o rată a cezarienelor de 16,7%, rata mortalității a fost de 0,08%. Decesele după cezariană au reprezentat peste 50% din totalul deceselor materne.

Rata mortalității perinatale a fost de 11,4 la 1000 de nașteri vii și născuți morți, raportul dintre nașterile morți și mortalitatea neonatală precoce fiind de 1:1 (53% și, respectiv, 47%).

Educația pacientului

Mama trebuie învățată cum să-și îngrijească glandele mamare, organele genitale externe și cum să-și controleze funcțiile vezicii urinare și ale intestinelor.

Managementul ulterioar al pacientului

Dacă perioada postoperatorie este lină, pacientelor li se recomandă să se întoarcă în pat la câteva ore după operație și să meargă pe jos în a 2-a zi. În a 5-a zi, se efectuează o ecografie pentru a evalua dimensiunea uterului, cavitatea acestuia, starea suturilor după cezariană și pentru a detecta hematoamele. În a 6-a-7-a zi, suturile sunt îndepărtate de pe peretele abdominal anterior. În a 9-a-10-a zi, pacienta este externată acasă.

Codul ICD-10

• 082 Naștere unică, prin cezariană
• 084.2 Nașteri multiple, în întregime prin cezariană.