Investigarea ratei de filtrare glomerulară

Pentru a măsura rata de filtrare glomerulară (RFG) se utilizează clearance-ul substanțelor care sunt filtrate doar în timpul transportului prin rinichi, fără a fi reabsorbite sau secretate în tubuli, sunt bine solubile în apă, trec liber prin porii membranei bazale glomerulare și nu se leagă de proteinele plasmatice. Astfel de substanțe includ inulina, creatinina endogenă și exogenă, ureea. În ultimii ani, acidul etilendiaminotetraacetic și radiofarmaceuticele glomerulotropice, cum ar fi dietilentriaminpentaacetatul sau iotalamatul marcat cu radioizotopi, au devenit utilizate pe scară largă ca substanțe marker. De asemenea, au intrat în uz și agenții de contrast nemarcați (iotalamatul și iogexolul nemarcați).

Rata de filtrare glomerulară este principalul indicator al funcției renale la persoanele sănătoase și bolnave. Determinarea acesteia este utilizată pentru a evalua eficacitatea terapiei care vizează prevenirea progresiei bolilor renale difuze cronice.

Inulina, un polizaharid cu o greutate moleculară de 5200 daltoni, poate fi considerată un marker ideal pentru determinarea ratei de filtrare glomerulară. Este filtrată liber prin filtrul glomerular, nu este secretată, nu este reabsorbită și nu este metabolizată în rinichi. În acest sens, clearance-ul inulinei este utilizat astăzi ca „standard de aur” pentru determinarea ratei de filtrare glomerulară. Din păcate, există dificultăți tehnice în determinarea clearance-ului inulinei, iar acesta este un studiu costisitor.

Utilizarea markerilor radioizotopici permite, de asemenea, determinarea ratei de filtrare glomerulară. Rezultatele determinărilor se corelează strâns cu clearance-ul inulinei. Cu toate acestea, metodele de cercetare a radioizotopilor sunt asociate cu introducerea substanțelor radioactive, prezența echipamentelor costisitoare, precum și cu necesitatea respectării anumitor standarde pentru depozitarea și administrarea acestor substanțe. În acest sens, studiile ratei de filtrare glomerulară utilizând izotopi radioactivi sunt utilizate în prezența unor laboratoare radiologice speciale.

În ultimii ani, a fost propusă o nouă metodă care utilizează cistatina C serică, un inhibitor de protează, ca marker al SCF. În prezent, din cauza studiilor populaționale incomplete care evaluează această metodă, lipsesc informații despre eficacitatea acesteia.

Până în ultimii ani, clearance-ul creatininei endogene a fost cea mai utilizată metodă pentru determinarea ratei de filtrare glomerulară în practica clinică. Pentru a determina rata de filtrare glomerulară, se efectuează colectarea zilnică de urină (timp de 14-40 de minute) sau se obține urină la intervale separate (de obicei, timp de 2 intervale de 2 ore) cu o încărcare preliminară cu apă pentru a obține o diureză suficientă. Clearance-ul creatininei endogene se calculează folosind formula clearance-ului.

Compararea rezultatelor SCF obținute în studiul clearance-ului creatininei și clearance-ului inulinei la persoane sănătoase a relevat o corelație strânsă a indicatorilor. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea insuficienței renale moderate și, în special, severe, SCF calculat din clearance-ul creatininei endogene a depășit semnificativ (cu mai mult de 25%) valorile SCF obținute din clearance-ul inulinei. Cu un SCF de 20 ml/min, clearance-ul creatininei a depășit clearance-ul inulinei de 1,7 ori. Motivul discrepanței rezultatelor a fost că, în condiții de insuficiență renală și uremie, rinichiul începe să secrete creatinină prin tubulii proximali. Administrarea preliminară (cu 2 ore înainte de începerea studiului) de cimetidină pacientului, o substanță care blochează secreția de creatinină, la o doză de 1200 mg ajută la nivelarea erorii. După preadministrarea cimetidinei, clearance-ul creatininei la pacienții cu insuficiență renală moderată și severă nu a diferit de clearance-ul insulinei.

În prezent, metodele de calcul pentru determinarea SCF, ținând cont de concentrația creatininei din serul sanguin și de o serie de alți indicatori (sex, înălțime, greutate corporală, vârstă), sunt introduse pe scară largă în practica clinică. Cockcroft și Gault au propus următoarea formulă pentru calcularea SCF, care este utilizată în prezent de majoritatea medicilor practicanți.

Rata de filtrare glomerulară la bărbați se calculează folosind formula:

(140 - vârstă) xm: (72 x R _cr ),

Unde P _cr este concentrația creatininei în plasma sanguină, mg%; m este greutatea corporală, kg. SCF pentru femei se calculează folosind formula:

(140 - vârstă) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Unde P _cr este concentrația creatininei în plasma sanguină, mg%; m este greutatea corporală, kg.

Compararea SCF calculat folosind formula Cockcroft-Gault cu valorile SCF determinate folosind cele mai precise metode de clearance (clearance-ul inulinei, 1,125 ^- iotalamat) a relevat o comparabilitate ridicată a rezultatelor. În marea majoritate a studiilor comparative, SCF calculat a diferit de valoarea reală cu 14% sau mai puțin în direcția negativă și cu 25% sau mai puțin în direcția pozitivă; în 75% din cazuri, diferențele nu au depășit 30%.

În ultimii ani, formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study - Studiul privind modificarea dietei în cazul bolilor renale) a fost introdusă pe scară largă în practică pentru a determina SCF:

SCF+6,09x (creatinină serică, mol/L) ^-0,999x (vârstă) ^-0,176x (0,762 pentru femei (1,18 pentru afro-americani) x (uree serică, mol/L) ^-0,17x (albumină serică, g/L) ⁰³¹⁸.

Studiile comparative au demonstrat fiabilitatea ridicată a acestei formule: în peste 90% din cazuri, abaterile rezultatelor calculului folosind formula MDRD nu au depășit 30% din valorile SCF măsurate. Doar în 2% din cazuri eroarea a depășit 50%.

În mod normal, rata de filtrare glomerulară la bărbați este de 97-137 ml/min, iar la femei - de 88-128 ml/min.

În condiții fiziologice, rata de filtrare glomerulară crește în timpul sarcinii și la consumul de alimente bogate în proteine și scade odată cu înaintarea în vârstă. Astfel, după 40 de ani, rata de scădere a RFG este de 1% pe an, sau 6,5 ml/min pe deceniu. La vârsta de 60-80 de ani, RFG scade la jumătate.

În patologie, rata de filtrare glomerulară scade adesea, dar poate și crește. În bolile care nu sunt asociate cu patologia renală, o scădere a RFG se datorează cel mai adesea factorilor hemodinamici - hipotensiune arterială, șoc, hipovolemie, insuficiență cardiacă severă, deshidratare și administrarea de AINS.

În bolile renale, o scădere a funcției de filtrare a rinichilor este asociată în principal cu tulburări structurale care duc la o scădere a masei nefronilor activi, o scădere a suprafeței de filtrare a glomerulului, o scădere a coeficientului de ultrafiltrare, o scădere a fluxului sanguin renal și obstrucția tubulilor renali.

Acești factori determină o scădere a ratei de filtrare glomerulară în toate bolile renale difuze cronice [glomerulonefrita cronică (CGN), pielonefrita, boala renală polichistică etc.], afectarea renală în contextul bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv, cu dezvoltarea nefrosclerozei pe fondul hipertensiunii arteriale, insuficienței renale acute, obstrucției tractului urinar, afectării severe a inimii, ficatului și a altor organe.

În procesele patologice din rinichi, o creștere a SCF este detectată mult mai rar din cauza creșterii presiunii de ultrafiltrare, a coeficientului de ultrafiltrare sau a fluxului sanguin renal. Acești factori sunt importanți în dezvoltarea unui SCF ridicat în stadiile incipiente ale diabetului zaharat, hipertensiunii arteriale, lupusului eritematos sistemic, în perioada inițială a sindromului nefrotic. În prezent, hiperfiltrarea pe termen lung este considerată unul dintre mecanismele non-imune ale progresiei insuficienței renale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Teste de sarcină pentru determinarea rezervei de filtrare glomerulară

Rata de filtrare glomerulară în condiții fiziologice se modifică pe parcursul zilei în funcție de starea fizică și psihologică a individului, compoziția alimentelor consumate și administrarea de medicamente. Valorile maxime sunt detectate după consumul unei cantități mari de proteine din carne. Capacitatea rinichilor de a crește SCF ca răspuns la un stimul a fost utilizată ca bază pentru determinarea rezervei de filtrare glomerulară sau a rezervei funcționale renale (RFR).

Pentru a evalua RFP, se utilizează de obicei o singură încărcare (acută) de proteine sau aminoacizi sau administrarea de doze mici de dopamină.

Încărcarea acută cu proteine

Testul implică consumul a 70-90 g de proteine din carne (1,5 g de proteine la 1 kg greutate corporală, ceea ce corespunde la 5 g de carne de vită fiartă la 1 kg greutate corporală), 100 g de proteine vegetale sau administrarea intravenoasă a unui set de aminoacizi.

La persoanele sănătoase, ca răspuns la o încărcare acută de proteine sau la introducerea de aminoacizi, SCF crește cu 20-65% în următoarele 1-2,5 ore după încărcare. SCF mediu este de 20-35 ml/min.

Calculul Fondului de pensii se face conform formulei:

PFR = (SCF2 SCF1 ₎: _SCF1,

Unde SCF ₁ este SCF în condiții bazale (dimineața, pe stomacul gol), SCF ₂ este SCF după introducerea de carne sau aminoacizi (SCF stimulat). Rezultatul este exprimat ca procent.

În bolile renale, rata renală (RFP) poate rămâne la un nivel normal sau poate scădea. O scădere bruscă (mai puțin de 10%) sau absența unei rezerve (mai puțin de 5%) reflectă indirect starea de hiperfiltrare în nefronii funcționali. Valori scăzute ale RFP pot fi observate atât cu o valoare normală a SCF (în stadiile incipiente ale nefropatiei diabetice, cu sindrom nefrotic), cât și cu supresia SCF la pacienții cu insuficiență renală.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]