Insomnie (insomnie)

Insomnia reprezintă „tulburări recurente în inițierea, durata, consolidarea sau calitatea somnului care apar în ciuda timpului și condițiilor adecvate pentru somn și care se caracterizează prin perturbări ale activităților diurne de diferite tipuri”.

În această definiție, este necesar să se evidențieze principalele caracteristici, și anume:

• natura persistentă a tulburărilor de somn (acestea apar pe parcursul mai multor nopți);
• posibilitatea dezvoltării diferitelor tipuri de tulburări de somn;
• disponibilitatea unui timp suficient pentru a asigura somnul unei persoane (de exemplu, lipsa somnului la membrii unei societăți industriale care lucrează intens nu poate fi considerată insomnie);
• apariția tulburărilor de funcționare diurnă sub formă de scădere a atenției, a dispoziției, a somnolenței diurne, a simptomelor vegetative etc.

Epidemiologia insomniei

Insomnia este cea mai frecventă tulburare de somn, frecvența acesteia în populația generală fiind de 12-22%. Frecvența tulburărilor ciclului somn-veghe în general și a insomniei în special este foarte mare în rândul pacienților neurologici, deși acestea adesea trec în plan secund pe fondul unor tulburări neurologice masive.

Frecvența insomniei în unele boli neurologice. Citește și: Somnul și alte boli

Boli	Frecvența tulburărilor de somn, %
	Subiectiv	Obiectiv
Accident vascular cerebral (perioada acută)	45-75	100
Parkinsonism	60-90	Până la 90
Epilepsie	15-30	Până la 90
Dureri de cap	30-60	Până la 90
Demenţă	15-25	100
Boli neuromusculare	Până la 50	?

Fără îndoială, insomnia se dezvoltă mai des la persoanele în vârstă, ceea ce se datorează atât modificărilor fiziologice legate de vârstă în ciclul somn-veghe, cât și prevalenței ridicate a bolilor somatice și neurologice care pot provoca tulburări de somn (hipertensiune arterială, durere cronică etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele insomniei

Cauzele insomniei sunt variate: stres, nevroze; tulburări psihice; boli somatice și endocrino-metabolice; consumul de medicamente psihotrope, alcool; factori toxici; leziuni cerebrale organice; sindroame care apar în timpul somnului (sindromul de apnee în somn, tulburări de mișcare în timpul somnului); sindroame dureroase; condiții externe adverse (zgomot etc.); muncă în ture; schimbări de fus orar; tulburări de igienă a somnului etc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome de insomnie

Fenomenologia clinică a insomniei include tulburări presomnice, intrasomnice și postsomnice.

• Tulburări prenomnice - dificultăți în inițierea somnului. Cea mai frecventă plângere este dificultatea de a adormi; cu o cură lungă, se pot dezvolta ritualuri patologice de culcare, precum și „anxietate în pat” și teama de „a nu dormi”. Dorința de a dormi dispare imediat ce pacienții se află în pat: apar gânduri și amintiri tulburătoare, activitatea motorie crește în efortul de a găsi o poziție confortabilă. Apariția somnolenței este întreruptă de cel mai mic sunet, mioclonii fiziologice. Dacă o persoană sănătoasă adoarme în câteva minute (3-10 minute), atunci la pacienți uneori se prelungește timp de 2 ore sau mai mult. Studiile polisomnografice observă o creștere semnificativă a timpului necesar pentru adormire, tranziții frecvente de la prima și a doua etapă a primului ciclu de somn la starea de veghe.
• Tulburările intrasomnice includ treziri nocturne frecvente, după care pacientul nu poate adormi mult timp, și senzații de somn superficial. Trezirile sunt cauzate atât de factori externi (în principal zgomot), cât și de factori interni (vise înfricoșătoare, frici și coșmaruri, durere și schimbări vegetative sub formă de insuficiență respiratorie, tahicardie, activitate motorie crescută, nevoia de a urina etc.). Toți acești factori pot trezi persoanele sănătoase, dar la pacienți pragul de trezire este redus brusc, iar procesul de adormire este dificil. Scăderea pragului de trezire se datorează în mare măsură profunzimii insuficiente a somnului. Corelațiile polisomnografice ale acestor senzații sunt o reprezentare crescută a somnului superficial (stadiile I și II ale FMS), treziri frecvente, perioade lungi de veghe în timpul somnului, reducerea somnului profund (δ-somn) și creșterea activității motorii.
• Tulburări postsomnice (care apar în perioada imediat următoare trezirii) - trezire matinală, scăderea performanței, senzația de „distrugere”, nemulțumire față de somn.

Forme de insomnie

În viața de zi cu zi, cea mai frecventă cauză a tulburărilor de somn este insomnia adaptivă - o tulburare de somn care apare pe fondul stresului acut, al conflictelor sau al schimbărilor de mediu. Ca urmare a acestor factori, activitatea generală a sistemului nervos crește, ceea ce face dificilă adormirea la adormirea seara sau la trezirea noaptea. În cazul acestei forme de tulburare de somn, cauza poate fi determinată cu mare certitudine. Durata insomniei adaptive nu depășește 3 luni.

Dacă tulburările de somn persistă o perioadă mai lungă, li se alătură tulburările psihologice (cel mai adesea, formarea „fricii de somn”). În acest caz, activarea sistemului nervos crește în orele serii, când pacientul încearcă să se „forțeze” să adoarmă mai repede, ceea ce duce la agravarea tulburărilor de somn și la creșterea anxietății în seara următoare. Această formă de tulburări de somn se numește insomnie psihofiziologică.

O formă specială de insomnie este pseudoinsomnia (numită anterior percepție distorsionată a somnului sau agnosie în somn), în care pacientul susține că nu doarme deloc, dar un studiu obiectiv confirmă că a avut un somn suficient de lung (6 ore sau mai mult). Pseudoinsomnia este cauzată de o perturbare a percepției propriului somn, asociată în primul rând cu particularitățile simțului timpului pe timp de noapte (perioadele de veghe nocturnă sunt bine amintite, în timp ce perioadele de somn, dimpotrivă, sunt amnezice) și de o fixare pe problemele propriei sănătăți asociate cu tulburările de somn.

Insomnia se poate dezvolta și pe fondul unei igiene inadecvate a somnului, adică a caracteristicilor vieții unei persoane care duc la o activare crescută a sistemului nervos (consumul de cafea, fumatul, stresul fizic și mental seara), sau a unor afecțiuni care împiedică instalarea somnului (culcarea la ore diferite ale zilei, utilizarea luminii puternice în dormitor, un mediu inconfortabil pentru somn). Similară acestei forme de tulburare de somn este insomnia comportamentală a copilăriei, cauzată de formarea unor asociații incorecte la copii legate de somn (de exemplu, nevoia de a adormi doar atunci când este legănat), iar atunci când se încearcă eliminarea sau corectarea acestora, copilul se opune activ, ceea ce duce la o reducere a timpului de somn.

Dintre așa-numitele tulburări de somn secundare (asociate cu alte boli), insomnia este cel mai adesea observată în tulburările mintale (în stilul vechi - în bolile cercului nevrotic). 70% dintre pacienții cu nevroze prezintă tulburări de inițiere și menținere a somnului. Tulburările de somn sunt adesea principalul factor de formare a simptomelor, din cauza cărora, în opinia pacientului, se dezvoltă numeroase afecțiuni vegetative (dureri de cap, oboseală, deteriorarea vederii etc.) și activitatea socială este limitată (de exemplu, cred că nu pot munci pentru că nu dorm suficient). Anxietatea și depresia joacă un rol deosebit de important în dezvoltarea insomniei. Astfel, în diverse tulburări depresive, frecvența tulburărilor de somn nocturn ajunge la 100% din cazuri. Corelațiile polisomnografice ale depresiei sunt considerate a fi scurtarea perioadei latente a somnului REM (<40 min - criteriu strict, <65 min - criteriu „democratic”), scăderea duratei somnului δ în primul ciclu de somn și somnul α-δ. Anxietatea crescută se manifestă cel mai adesea în tulburările prenomnice, iar pe măsură ce boala progresează - în acuze intrasomnice și postsomnice. Manifestările polisomnografice în anxietatea crescută sunt nespecifice și sunt determinate de adormirea prelungită, creșterea stadiilor superficiale, a activității motorii, a timpului de veghe, scăderea duratei somnului și a stadiilor profunde de somn lent.

Reclamațiile despre tulburările de somn sunt, de asemenea, destul de frecvente în rândul pacienților cu boli somatice, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul etc.

O formă specială de insomnie o reprezintă tulburările de somn asociate cu o tulburare a ritmurilor biologice ale organismului. În acest caz, „ceasul intern” care semnalează debutul somnului pregătește debutul somnului fie prea târziu (de exemplu, la 3-4 dimineața), fie prea devreme. În consecință, fie adormirea este perturbată, atunci când o persoană încearcă fără succes să adoarmă la o oră acceptabilă din punct de vedere social, fie trezirea de dimineață are loc prea devreme conform orei standard (dar la ora „corectă” conform ceasului intern). Un caz comun de tulburări de somn asociate cu o tulburare a ritmurilor biologice este „sindromul jet lag” - insomnie care se dezvoltă odată cu deplasarea rapidă prin mai multe fusuri orare într-o direcție sau alta.

[ 10 ]

Cursul insomniei

Conform cursului, se disting insomnia acută (<3 săptămâni) și cronică (>3 săptămâni). Insomnia care durează mai puțin de 1 săptămână se numește tranzitorie. Cronificarea insomniei este facilitată de persistența stresului, depresiei, anxietății, atitudinii hipohondriace, alexitimii (dificultatea de a diferenția și descrie propriile emoții și senzații) și utilizarea irațională a somniferelor.

Consecințele insomniei

Există consecințe sociale și medicale ale insomniei. Primele au o mare rezonanță publică, în primul rând, în legătură cu problema somnolenței diurne. Aceasta privește, în special, problema conducerii vehiculelor. S-a demonstrat că, în ceea ce privește efectul asupra concentrării și vitezei de reacție, privarea de somn timp de 24 de ore este echivalentă cu o concentrație de alcool în sânge de 0,1% (starea de intoxicație este confirmată la o concentrație de etanol de 0,08%). Consecințele medicale ale insomniei sunt studiate activ în prezent. S-a demonstrat că insomnia este asociată cu boli psihosomatice - hipertensiune arterială, gastrită cronică, dermatită atopică, astm bronșic etc. Efectul lipsei de somn este deosebit de pronunțat la populația infantilă: în primul rând, sub forma deteriorării capacității de învățare și a comportamentului în grup.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticul insomniei

Principiile de bază ale diagnosticării insomniei sunt următoarele: evaluarea stereotipului cronobiologic individual al unei persoane (bufniță/ciocănitoare, somnoros scurt/lung), care este probabil determinat genetic; luarea în considerare a caracteristicilor culturale (siesta în Spania), a activității profesionale (munca de noapte și în ture); studiul tabloului clinic, al datelor cercetărilor psihologice, al rezultatelor polisomnografiei; evaluarea bolilor concomitente (somatice, neurologice, psihice), a efectelor toxice și medicamentoase.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratamentul insomniei

Tratamentele non-medicamentoase pentru insomnie includ igiena somnului, psihoterapia, fototerapia (terapie cu lumină albă strălucitoare), encefalofonia („muzica creierului”), acupunctura, biofeedback-ul și fizioterapia.

O componentă importantă și integrantă a tratamentului oricărei forme de insomnie este menținerea igienei somnului, care implică respectarea următoarelor recomandări.

• Du-te la culcare și trezește-te la aceeași oră.
• Evitați somnul în timpul zilei, mai ales după-amiaza.
• Nu beți ceai sau cafea seara.
• Reduce situațiile stresante și efortul mental, mai ales seara.
• Organizați activități fizice seara, dar nu mai târziu de 2 ore înainte de culcare.
• Folosiți în mod regulat proceduri cu apă înainte de culcare. Puteți face un duș rece (o ușoară răcire a corpului este unul dintre elementele fiziologiei adormirii). În unele cazuri, un duș cald (la o temperatură confortabilă) este acceptabil până când simțiți o ușoară relaxare musculară. Nu se recomandă utilizarea procedurilor cu apă de contrast, băile excesiv de fierbinți sau reci.

Tratament medicamentos pentru insomnie

În mod ideal, este necesar să se trateze boala care a cauzat insomnia, care în majoritatea cazurilor este una dintre manifestările unei anumite patologii. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, identificarea factorului etiologic este dificilă sau cauzele insomniei la un anumit pacient sunt numeroase și nu pot fi eliminate. În astfel de cazuri, este necesar să ne limităm la prescrierea terapiei simptomatice, adică a somniferelor. Din punct de vedere istoric, multe medicamente din diferite grupuri au fost utilizate ca somnifere - bromuri, opiu, barbiturice, neuroleptice (în principal derivați de fenotiazină), antihistaminice etc. Un pas semnificativ în tratamentul insomniei a fost introducerea benzodiazepinelor în practica clinică - clordiazepoxid (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); în același timp, medicamentele din acest grup au numeroase efecte negative (dependență, dependență, necesitatea creșterii constante a dozei zilnice, sindrom de sevraj, agravarea sindromului de apnee în somn, scăderea memoriei, a atenției, a timpului de reacție etc.). În acest sens, au fost dezvoltate noi somnifere. Medicamentele din grupul „celor trei Z” sunt utilizate pe scară largă - zopiclonă, zolpidem, zaleplon (agoniști ai diferitelor subtipuri de receptori ai complexului postsinaptic al receptorului GABA-ergic). Melatonina (melaxen) și agoniștii receptorilor de melatonină sunt de mare importanță în tratamentul insomniei.

Principiile de bază ale tratamentului medicamentos al insomniei sunt următoarele.

• Utilizarea preferențială a medicamentelor cu durată scurtă de viață, cum ar fi zaleplon, zolpidem, zopiclonă (enumerate în ordinea crescătoare a timpului de înjumătățire).
• Pentru a evita formarea obișnuinței și a dependenței, durata prescrierii somniferelor nu trebuie să depășească 3 săptămâni (optim 10-14 zile). În acest timp, medicul trebuie să determine cauzele insomniei.
• Pacienților mai în vârstă trebuie să li se prescrie jumătate din doza zilnică de somnifere (comparativ cu pacienții de vârstă mijlocie); este important să se ia în considerare posibilele interacțiuni ale acestora cu alte medicamente.
• Dacă există o suspiciune chiar și minimă de sindrom de apnee în somn drept cauză a insomniei și verificarea polisomnografică a acestuia este imposibilă, se pot utiliza doxilamina și melatonina.
• Dacă, cu o nemulțumire subiectivă față de somn, durata somnului înregistrată obiectiv depășește 6 ore, prescrierea de somnifere este nejustificată (este indicată psihoterapia).
• Pacienții care iau somnifere de mult timp trebuie să ia o „vacanță medicamentoasă”, care le permite să reducă doza de medicament sau să o înlocuiască (aceasta se referă în principal la benzodiazepinele și barbituricele).
• Este recomandabil să utilizați somnifere după cum este necesar (în special medicamente din grupul „celor trei Z”).

La prescrierea hipnoticelor pacienților neurologici, trebuie luate în considerare următoarele aspecte.

• Pacienți predominant vârstnici.
• Posibilități limitate de utilizare a agoniștilor diferitelor subtipuri de receptori ai complexului postsinaptic al receptorilor GABA-ergici (în boli cauzate de patologia musculară și transmiterea neuromusculară).
• Incidență mai mare a sindromului de apnee în somn (de 2-5 ori mai mare decât în populația generală).
• Risc mai mare de a dezvolta efecte secundare ale somniferelor (în special benzodiazepinelor și barbituricelor, care cauzează adesea complicații precum ataxia, tulburările de memorie, parkinsonismul indus de medicamente, sindroamele distonice, demența etc.).

Dacă insomnia este asociată cu depresia, antidepresivele sunt optime pentru tratarea tulburărilor de somn. De un interes deosebit sunt antidepresivele care au efect hipnotic fără efecte sedative, în special agoniștii receptorilor cerebrali de melatonină de tipurile 1 și 2 (agomelatina).