Tulburarea de somn și de veghe: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Aproape jumătate din populația SUA suferă de tulburări de somn, iar privarea cronică de somn duce la suferință emoțională, probleme de memorie, abilități motorii fine, performanțe scăzute și un risc crescut de accidente rutiere. Tulburările de somn contribuie, de asemenea, la morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.

Cele mai frecvente tipuri de tulburări de somn sunt insomnia și somnolența diurnă patologică (SPD). Insomnia este o tulburare de adormire și menținere a somnului sau o senzație de somn de calitate slabă. SPD se caracterizează printr-o tendință de a adormi în timpul zilei, adică în perioada normală de veghe. Insomnia și SPD nu sunt boli independente, ci simptome ale diferitelor boli asociate cu tulburările de somn. Termenul „parasomnii” se referă la o serie de afecțiuni diferite care apar în timpul somnului sau sunt asociate cu acesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fiziologia somnului

Există două faze ale somnului: somnul fără mișcări rapide ale ochilor [somn non-REM, cunoscut și sub numele de somn cu unde lente sau somn NREM] și somnul cu mișcări rapide ale ochilor [somn REM, cunoscut și sub numele de somn REM]. Ambele faze sunt caracterizate prin modificări fiziologice corespunzătoare.

Somnul non-REM reprezintă 75 până la 80% din timpul total de somn la adulți. Acesta constă în patru etape de creștere a profunzimii somnului, iar etapele se repetă ciclic de 4 până la 5 ori pe noapte (vezi Fig. 215-1). În etapa I, EEG prezintă o încetinire difuză a activității electrice cu apariția unui ritm 9 (theta) cu o frecvență de 4 până la 8 Hz, iar în etapele III și IV, un ritm 5 (delta) cu o frecvență de 1/2 până la 2 Hz. Mișcările lente, de rotație, ale ochilor, care caracterizează starea de veghe și începutul etapei I dispar în etapele ulterioare ale somnului. Activitatea musculară scade și ea. Etapele III și IV sunt etape ale somnului profund cu un prag ridicat de excitare; o persoană care se trezește în această etapă a somnului o caracterizează drept „somn de înaltă calitate”. Faza de somn cu unde lente este urmată de faza de somn REM, caracterizată prin activitate rapidă de voltaj scăzut pe EEG și atonie musculară. Profunzimea și frecvența respirației în această fază a somnului sunt inconsistente, iar visul este caracteristic.

Nevoile individuale de somn variază foarte mult, de la 4 la 10 ore pe zi. Nou-născuții își petrec cea mai mare parte a zilei dormind; odată cu vârsta, timpul total și profunzimea somnului tind să scadă, iar somnul devine mai intermitent. La persoanele în vârstă, somnul în stadiul IV poate lipsi cu totul. Astfel de modificări sunt adesea însoțite de somnolență patologică diurnă și oboseală odată cu vârsta, dar semnificația lor clinică este neclară.

Studiu

Istoric. Este important să se evalueze durata și calitatea somnului, în special ora de culcare, latența somnului (timpul de la culcare până la adormire), ora trezirii dimineața, numărul de treziri în timpul nopții și numărul și durata siestelor diurne. Păstrarea unui jurnal personal de somn permite colectarea de informații mai fiabile. Este întotdeauna important să se clarifice circumstanțele înainte de culcare (în special, consumul de alimente sau alcool, activitatea fizică sau mentală), precum și să se afle dacă pacientul ia medicamente prescrise (sau întrerupte), atitudinea pacientului față de alcool, cofeină, fumat și nivelul și durata activității fizice înainte de culcare. Trebuie notate simptomele psihiatrice, în special depresia, anxietatea, mania și hipomania.

Este necesar să se facă o distincție clară între dificultățile de adormire și tulburările de somn propriu-zise (dificultăți de menținere a somnului). Dificultățile de adormire sunt caracteristice sindromului de somn cu debut tardiv (și sindromului de fază întârziată a somnului, sindromului de fază întârziată a somnului), insomniei psihofiziologice cronice, igienei inadecvate a somnului, sindromului picioarelor neliniștite sau fobiilor din copilărie. Dificultățile de menținere a somnului însoțesc de obicei sindromul de somn cu debut precoce, depresia, sindromul de apnee centrală în somn, sindromul de mișcare periodică a membrelor sau îmbătrânirea.

Severitatea somnolenței patologice diurne este caracterizată pe baza rezultatelor evaluării situațiilor care predispun la adormire. Unul dintre instrumentele populare de evaluare situațională este Scala de Somnolență Epworth; un scor de 10 indică somnolență patologică diurnă.

Pacientul trebuie întrebat despre simptomele specifice asociate cu tulburările de somn (de exemplu, sforăit, dificultăți de respirație, alte tulburări respiratorii nocturne, mișcări excesive și spasme ale membrelor); soții/soțiile sau alți membri ai familiei pot oferi o descriere mai exactă a simptomelor nocturne ale pacientului.

Este important să se știe dacă există antecedente de boli precum BPOC sau astm, insuficiență cardiacă, hipertiroidism, reflux gastroesofagian, boli neurologice (în special tulburări de mișcare și degenerative) și orice boli cu sindrom dureros (de exemplu, artrita reumatoidă) care pot interfera cu somnul.

[ 5 ], [ 6 ]

Scala de somnolență Epworth

Situaţie

• Stai și citești
• Te uiți la televizor
• Stai într-un loc public.
• Călătorești într-o mașină ca pasager timp de 1 oră.
• Te-ai întins să te odihnești după prânz.
• Stai și vorbești cu cineva
• Stai liniștit după cină (fără alcool)
• Stai în mașină, oprit câteva minute pe drum

În fiecare situație, probabilitatea de a adormi este evaluată de pacient ca fiind „nulă” - 0, „ușoară” - 1, „moderată” - 2 sau „mare” - 3. Un scor de 10 indică somnolență patologică în timpul zilei.

Examen fizic. Examenul fizic are ca scop principal identificarea simptomelor caracteristice sindromului de apnee obstructivă în somn, în special obezitatea cu distribuție predominantă a țesutului adipos la nivelul gâtului sau diafragmei; hipoplazia mandibulei și retrognația; congestie nazală; mărirea amigdalelor, limbii, palatului moale, hiperplazia membranei mucoase a faringelui. Se examinează toracele pentru cifoscolioză și respirație stridor.

Este necesar să se acorde atenție prezenței simptomelor de insuficiență ventriculară dreaptă. Trebuie efectuat un examen neurologic amănunțit.

Examinări instrumentale. Examinările suplimentare sunt necesare atunci când diagnosticul clinic este îndoielnic sau când eficacitatea tratamentului prescris este nesatisfăcătoare. Pacienții cu probleme evidente (de exemplu, cu un habitus caracteristic, într-o situație stresantă, lucrând în tura de noapte) nu necesită examinări suplimentare.

Polisomnografia este indicată pentru a exclude tulburări precum apneea obstructivă în somn, narcolepsia sau tulburarea de mișcare periodică a membrelor. Polisomnografia implică monitorizarea unor parametri precum EEG, mișcările oculare, ritmul cardiac, ritmul respirator, saturația oxigenului din sânge, tonusul muscular și activitatea din timpul somnului. Înregistrarea video este utilizată pentru a înregistra mișcările anormale în timpul somnului. Polisomnografia este de obicei efectuată în laboratoarele de somnologie. Echipamentele pentru uz casnic nu sunt încă disponibile pe scară largă.

Testul de latență multiplă a somnului (MSLT, pentru evaluarea somnolenței diurne) evaluează rata de instalare a somnului în cinci studii polisomnografice separate de intervale de două ore. Pacientul este plasat într-o cameră întunecată și rugat să adoarmă; procesul de adormire și etapele somnului (inclusiv faza REM) sunt înregistrate pe un polisomnograf. În schimb, în testul de veghe, pacientul este rugat să nu adoarmă într-o cameră liniștită. Testul de veghe este probabil o metodă mai precisă de evaluare a tendinței unui pacient de a adormi în timpul zilei.

Pacienții cu PDS sunt supuși unor examinări suplimentare ale funcției renale, hepatice și tiroidiene.

Tratamentul tulburărilor de somn și veghe

Tulburările specifice sunt supuse corectării. În primul rând, este necesar să se asigure o igienă adecvată a somnului, nerespectarea acesteia fiind cauza tulburărilor de somn, iar corectarea este adesea singurul tratament necesar pentru eliminarea tulburărilor de somn ușoare.

Somnifere. Recomandările generale privind utilizarea somniferelor vizează reducerea la minimum a abuzului, utilizării greșite și dependenței.

Toate hipnoticele acționează asupra receptorilor GABAergici și prelungesc efectele inhibitorii ale GABA. Medicamentele diferă în principal prin durata de acțiune (timpul de înjumătățire) și timpul până la debutul efectului terapeutic. Medicamentele cu acțiune scurtă sunt indicate pentru tulburările de somn. Medicamentele cu acțiune mai lungă sunt recomandate pentru problemele de menținere a somnului. Efectele secundare ale acestor medicamente în timpul zilei sunt mai ușor de tolerat, în special după utilizarea prelungită și la vârstnici. Dacă în timpul zilei, în timp ce luați hipnotice, apar sedare excesivă, coordonare afectată sau alte simptome secundare, evitați activitățile care necesită o atenție sporită (de exemplu, conducerea vehiculelor), reduceți doza, întrerupeți administrarea medicamentului sau înlocuiți-l cu altul, conform indicațiilor. Spectrul de efecte secundare ale hipnoticelor include amnezie, halucinații, coordonare afectată și căderi.

Somniferele trebuie utilizate cu precauție la persoanele cu insuficiență respiratorie. Trebuie reținut faptul că la vârstnici, orice somnifer, chiar și în doze mici, poate provoca disforie, agitație sau agravarea delirului și a demenței.

Activități pentru îmbunătățirea somnului

Eveniment	Execuţie
Program regulat de somn	Mersul la culcare și mai ales trezirea la aceeași oră în fiecare zi, inclusiv în weekenduri. Nu este recomandat să stai prea mult timp în pat.
Limitați timpul petrecut în pat	Limitarea timpului petrecut în pat îmbunătățește somnul. Dacă nu poți adormi în 20 de minute, ar trebui să te dai jos din pat și să te întorci când simți din nou somn. Patul este folosit doar în scopul pentru care a fost conceput - pentru dormit, dar nu pentru citit, mâncat sau vizionat la televizor.
Evitarea somnului în timpul zilei, dacă este posibil. Excepții sunt permise doar pentru lucrătorii în ture, vârstnicii și cei care suferă de narcolepsie.	Somnul diurn agravează tulburările de somn nocturn la persoanele cu insomnie. De regulă, somnul diurn reduce nevoia de stimulente la persoanele care suferă de narcolepsie și îmbunătățește performanța lucrătorilor stradali care lucrează în ture. Somnul diurn se face de preferință la aceeași oră, durata acestuia nedepășind 30 de minute.
Respectarea ritualurilor înainte de culcare	Efectuarea activităților zilnice obișnuite înainte de culcare - periajul dinților, spălarea feței, setarea ceasului deșteptător - te ajută de obicei să adormi.
Asigurarea unui mediu extern propice somnului	Dormitorul ar trebui să fie întunecat, liniștit și răcoros; ar trebui folosit doar pentru dormit. Întunericul din cameră este asigurat de perdele groase sau de o mască specială, iar liniștea - de dopuri de urechi.
Selecție de perne confortabile	Pentru un confort sporit, puteți plasa perne sub genunchi sau în zona lombară. O pernă mare sub genunchi este recomandată în situațiile în care durerile de spate interferează cu somnul normal.
Exerciții fizice regulate	Activitatea fizică este bună pentru un somn sănătos și pentru ameliorarea stresului, dar dacă faci mișcare noaptea târziu, poate avea efectul opus: stimularea sistemului nervos interferează cu relaxarea și somnul.
Folosirea tehnicilor de relaxare	Stresul și anxietatea interferează cu somnul. Cititul sau o baie caldă înainte de culcare pot ajuta la relaxare. Se pot folosi tehnici de relaxare precum imageria mentală, relaxarea musculară și exercițiile de respirație. Pacienții nu trebuie să se uite la ceas.
Evitarea medicamentelor stimulante și a diureticelor	Nu se recomandă consumul de alcool sau cofeină, fumatul, consumul de produse care conțin cofeină (ciocolată), administrarea de medicamente anorexigene și diuretice cu puțin timp înainte de culcare.
Folosirea luminii puternice în timp ce ești treaz	Lumina din timpul stării de veghe îmbunătățește reglarea ritmurilor circadiene

Utilizarea pe termen lung a somniferelor nu este recomandată din cauza riscului de a dezvolta toleranță și dependență (sindrom de sevraj), când întreruperea bruscă a medicamentului poate provoca insomnie, anxietate, tremor și chiar crize epileptice. Astfel de efecte sunt tipice pentru sevrajul benzodiazepinelor (în special, triazolam). Pentru a reduce efectele negative asociate cu sevrajul, se recomandă prescrierea dozei minime eficiente pentru o perioadă scurtă de timp, reducând-o treptat înainte de întreruperea completă a medicamentului. Medicamentul de nouă generație cu durată medie de acțiune, eszopiclona (1-3 mg înainte de culcare), nu provoacă dependență nici măcar în cazul utilizării pe termen lung (până la 6 luni).

Alte sedative. O gamă largă de medicamente, altele decât hipnoticele clasice, sunt utilizate pentru a induce și menține somnul. Alcoolul este popular, dar nu este o alegere bună, deoarece consumul pe termen lung în doze mari de alcool poate duce la o senzație de „distrugere” după somn, somn întrerupt cu treziri nocturne frecvente și somnolență diurnă. Alcoolul perturbă, de asemenea, respirația în timpul somnului la persoanele cu sindrom de apnee obstructivă în somn. Unele antihistaminice eliberate fără prescripție medicală (de exemplu, doxilamină, difenhidramină) au, de asemenea, un efect hipnotic, dar acțiunea lor este imprevizibilă, iar efectele secundare, cum ar fi sedarea reziduală diurnă, confuzia și efectele anticolinergice sistemice, care sunt mai frecvente la vârstnici, sunt foarte probabile.

Recomandări pentru utilizarea somniferelor

• Definirea unor indicații clare și a obiectivelor terapeutice.
• Prescrierea dozelor minime eficiente.
• Limitarea duratei tratamentului la câteva săptămâni.
• Selectarea dozelor individuale.
• Reducerea dozei la administrarea concomitentă de deprimante ale SNC sau alcool, precum și la pacienții cu afecțiuni renale și hepatice.
• Evitați prescrierea hipnoticelor persoanelor cu apnee în somn, antecedente de abuz de droguri hipnotice și femeilor însărcinate.
• Evitați întreruperea bruscă a medicamentelor (în schimb, reduceți treptat doza).
• Efectuarea de evaluări repetate ale eficacității și siguranței tratamentului.

Dozele mici din unele antidepresive administrate noaptea pot, de asemenea, îmbunătăți somnul: de exemplu, doxepină 25-50 mg, trazodonă 50 mg, trimipramină 75-200 mg și paroxetină 5-20 mg. Cu toate acestea, acestea sunt utilizate în principal atunci când somniferele standard sunt prost tolerate (rar) sau când este prezentă depresia.

Melatonina este un hormon al glandei pineale, a cărui secreție este stimulată de întuneric și suprimată de lumină. Prin legarea la receptorii cu același nume din nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului, melatonina afectează indirect ritmul circadian, în special în stadiile inițiale ale somnului fiziologic. Administrarea de melatonină (de obicei 0,5-5 mg pe cale orală înainte de culcare) poate elimina tulburările de somn asociate cu munca în ture, cu dezechilibrul bioritmului la mutarea într-un alt fus orar, precum și cu orbirea, sindromul de somn tardiv și fragmentarea somnului la bătrânețe. Melatonina trebuie administrată numai în momentul în care se secretă melatonină endogenă, altfel poate doar agrava tulburările de somn. Eficacitatea melatoninei nu a fost încă dovedită, deși există date experimentale privind efectul negativ al melatoninei asupra sistemului cardiovascular. Produsele cu melatonină disponibile comercial nu au fost aprobate de autoritățile de reglementare, astfel încât conținutul și puritatea substanței active, precum și efectele terapeutice în cazul utilizării pe termen lung, sunt necunoscute. Se recomandă utilizarea melatoninei sub supravegherea unui medic.