Icter subhepatic (mecanic)

Baza icterului subhepatic (mecanic) este o încălcare a fluxului de bilă prin canalele biliare extrahepatice din cauza încălcării permeabilității acestora. În consecință, există o încălcare a eliberării bilirubinei legate (conjugate) prin canalele biliare extrahepatice și a regurgitării acesteia (intrarea inversă în sânge). Regurgitarea bilei apare inițial la nivelul canalelor biliare intrahepatice din cauza creșterii presiunii în arborele biliar, apoi la nivelul hepatocitelor.

Cauzele icterului subhepatic:

• obstrucția căilor hepatice și biliare comune (pietre, tumori, paraziți, inflamația mucoasei canalului cu scleroză ulterioară);
• (presiunea asupra căilor hepatice și biliare comune din exterior (tumora capului pancreasului, vezica biliară, ganglioni limfatici măriți, chisturi pancreatice, pancreatită cronică sclerozantă);
• compresia canalului biliar comun prin cicatrici și aderențe postoperatorii;
• atrezie (hipoplazie) a căilor biliare;
• obstrucția căilor biliare intrahepatice mari în echinococoza hepatică, cancerul hepatic primar și metastatic, chisturile congenitale.

Principalele caracteristici ale icterului subhepatic (mecanic):

• cel mai adesea apare la persoanele cu vârsta peste 40 de ani, de regulă, cel mai adesea este vorba de icter de origine tumorală (40%) și ca urmare a bolii biliare (30-40%);
• Dezvoltarea icterului este precedată de durere. În colelitiază, durerea este acută, paroxistică, localizată în hipocondrul drept, iradiind în zona jumătății drepte a gâtului, umărului, brațului, omoplatului. Adesea, durerea de această natură se observă în mod repetat, după care apare icterul.

În icterul de geneză tumorală, durerea apare cu mult înainte de icter, este localizată în principal în epigastru, în hipocondru, poate fi mai puțin intensă și destul de adesea are un caracter constant. La 20% dintre pacienți, durerea poate lipsi;

• prezența tulburărilor dispeptice este caracteristică.

Tulburările dispeptice (greață, vărsături) sunt de scurtă durată în icterul benign, adică apar cu puțin timp înainte de apariția icterului; în icterul cauzat de o tumoră malignă, acestea există mult timp în perioada preicterică.

Lipsa poftei de mâncare în icterul mecanic benign apare cu puțin timp înainte de icter, în timp ce în icterul malign, lipsa poftei de mâncare este de lungă durată și apare cu mult înainte de icter;

• pierderea în greutate este mai caracteristică icterului subhepatic malign și mai puțin caracteristică icterului benign;
• temperatura corpului este crescută; în icterul benign din cauza infecției căilor biliare, în icterul malign - din cauza procesului tumoral în sine;
• mâncărime severă a pielii;
• există un icter pronunțat de o nuanță verzuie;
• cu colestază severă și prelungită, se observă o mărire semnificativă a ficatului;
• splina nu este mărită;
• icterul subhepatic cauzat de o tumoră a zonei pancreatoduodenale este însoțit de o mărire a vezicii biliare (simptom Courvoisier), mai rar acest simptom apare și în cazul icterei benigne (un calcul în canalul coledoc);
• hiperbilirubinemia este exprimată brusc datorită bilirubinei directe (conjugate);
• urobilina este absentă în urină;
• stercobilina este absentă în fecale (fecale de acholia);
• bilirubina este detectată în urină;
• sindromul de citoliză (creșterea nivelurilor sanguine de ALT, enzime hepatice specifice, aldolază) poate lipsi la debutul icterului, dar poate apărea ulterior, dar într-o formă mai puțin pronunțată decât în cazul icterului hepatic;
• Semnele de laborator ale colestazăi sunt înregistrate: o creștere a nivelurilor sanguine de fosfatază alcalină, γ-GTP, colesterol, acizi biliari, 5-nucleotidază, leucin aminopeptidază;
• Ecografia evidențiază pietre în căile biliare sau o tumoră a zonei pancreatoduodenale. În colestază, se evidențiază semne ale sindromului ecografic de hipertensiune biliară: expansiunea căii biliare comune (mai mult de 8 mm) în colestază extrahepatică; expansiunea căilor biliare intrahepatice sub formă de „lacuri biliare” în formă de stea.

Principalele manifestări clinice ale tumorilor maligne care cauzează icter subhepatic

Cancerul capului pancreasului

În cazul cancerului cu această localizare, icterul se observă în 80-90% din cazuri. Semnele clinice caracteristice ale cancerului capului pancreasului sunt următoarele:

• boala este mai frecventă la bărbații cu vârsta peste 40 de ani;
• Înainte de apariția icterului, pacienții sunt deranjați de scăderea poftei de mâncare, durere în abdomenul superior (care devine treptat permanentă), pierdere în greutate și mâncărime a pielii;
• la 10% dintre pacienți, icterul apare fără alte simptome subiective sau obiective premergătoare;
• icterul este intens, prezintă toate semnele caracteristice icterului subhepatic; odată ce apare, se agravează rapid și capătă o culoare gri-verzuie sau măslinie închisă;
• La 30-40% dintre pacienți, simptomul Courvoisier este pozitiv - se palpează o vezică biliară mare și nedureroasă, cauzată de închiderea completă a canalului biliar comun și acumularea de bilă în vezică;
• o mărire a ficatului este determinată de staza biliară; când tumora metastazează la ficat, acesta din urmă devine nodular;
• în cazuri avansate, o tumoare poate fi simțită în regiunea epigastrică;
• caracterizată prin anemie, leucocitoză, creșterea VSH-ului și creșterea temperaturii corporale;
• în timpul unei examinări cu raze X în mai multe poziții a stomacului și duodenului, se evidențiază deplasări, adâncituri și deformări ale acestor organe, expansiunea buclei duodenului, infiltrarea și ulcerația peretelui;
• Duodenografia în condiții de hipotensiune artificială (umplerea duodenului printr-un tub duodenal după administrarea intravenoasă preliminară a 2 ml de soluție 0,1% de sulfat de atropină) relevă o indentație pe peretele interior al duodenului (datorită unei creșteri a capului pancreasului), un perete medial cu contur dublu;
• Ecografia, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică relevă o tumoră în zona capului pancreasului;
• scanarea pancreasului cu 75S-metionină radioactivă relevă un defect focal în acumularea izotopului în regiunea capului;
• Colangiopancreatografia retrogradă este o metodă relativ precisă pentru diagnosticarea cancerului pancreatic. Folosind un duodenofibroscop flexibil, se injectează un agent de contrast în canalul pancreatic principal și ramurile acestuia printr-un cateter special, apoi se fac radiografii, care evidențiază „rupturi” (neumplere) ale canalelor și focare de infiltrare tumorală, distrugerea pasajelor principale ale canalului pancreatic principal.

Cancerul ampulei lui Vater

Următoarele caracteristici sunt caracteristice cancerului ampulei duodenale mari (Vater):

• boala este mai frecventă la bărbații cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani;
• apariția icterului este precedată de pierderea în greutate la pacienți;
• Icterul se dezvoltă treptat, fără durere și fără o deteriorare bruscă a stării generale. Odată cu progresia ulterioară a bolii, durerea apare în jumătatea superioară a abdomenului;
• Icterul are toate caracteristicile icterei posthepatice (mecanice), însă în perioada inițială poate fi incomplet, iar urobilina este determinată în urină împreună cu bilirubina;
• Icterul este adesea caracterizat printr-o evoluție recurentă (asemănătoare valurilor), perioadele de icter crescut sunt urmate de perioade de scădere a acestuia. O scădere a intensității icterului se explică printr-o scădere a umflăturilor și inflamației în zona tumorii sau prin dezintegrarea acesteia;
• ficatul se mărește;
• Apare simptomul Courvoisier;
• o tumoră ulcerată poate fi complicată de sângerări intestinale;
• Examinarea cu raze X a duodenului relevă modificări caracteristice unei tumori a ampulei lui Vater: un defect de umplere sau o deformare persistentă, macroscopică a peretelui duodenului;
• Carcinomul papilei duodenale majore este detectat prin duodenoscopie. În timpul endoscopiei, se efectuează o biopsie a membranei mucoase pentru a clarifica diagnosticul.

Ecografia, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică pot fi utilizate pentru a stabili un diagnostic.

Cancerul vezicii biliare

Cancerul vezicii biliare duce la dezvoltarea icterului subhepatic atunci când procesul tumoral se extinde la ficat și căile biliare (canal hepatic comun, canal biliar comun). De regulă, cancerul vezicii biliare apare pe fondul unei colecistite cronice calculoase sau necalculabile anterioare. La majoritatea pacienților, boala este asimptomatică în stadiile incipiente. La unii pacienți, semnele precoce pot include durere în vezica biliară, eructații amare și o senzație de amărăciune în gură. Aceste simptome sunt dificil de distins de manifestările banale ale colecistitei calculoase. Anorexia, pierderea în greutate, icterul subhepatic (obstructiv), o tumoră densă palpabilă în vezica biliară sunt semne ale unui proces tumoral avansat.

Ecografia, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică joacă un rol important în diagnosticarea cancerului vezicii biliare.

Cancer hepatic primar

Cancerul hepatic primar se caracterizează prin următoarele simptome clinice și de laborator:

• Boala se dezvoltă cel mai adesea la bărbați, în principal la vârsta de 40-50 de ani;
• dezvoltarea cancerului este de obicei precedată de ciroza hepatică;
• Pacienții sunt îngrijorați de creșterea slăbiciunii generale, pierderea în greutate, pierderea poftei de mâncare, durerea constantă în hipocondrul drept; temperatură corporală ridicată cu frisoane;
• se dezvoltă icter intens persistent; cel mai adesea este de natură subhepatică (mecanică) din cauza compresiei căilor biliare intrahepatice, însoțit de mâncărimi ale pielii;
• hepatomegalia este clar exprimată, ficatul crește în dimensiune foarte repede, suprafața sa este grunjoasă, consistența este foarte densă („ficat pietros”);
• ascită persistentă, refractară la terapie, la mulți pacienți se dezvoltă simultan cu apariția icterului;
• episoadele de hipoglicemie spontană sunt posibile, aceasta se repetă adesea, poate fi severă și se poate dezvolta comă hipoglicemică;
• date de laborator: anemie (cu toate acestea, eritrocitoza este posibilă și datorită faptului că tumora poate produce eritropoietină), leucocitoză, VSH crescut; hiperbilirubinemie cu o creștere predominantă a conținutului de bilirubină conjugată în sânge; normo- sau hipoglicemie; conținut crescut de alanin aminotransferază, fosfatază alcalină, acizi biliari în sânge, detectarea alfa-fetoproteinei în sânge este tipică;
• Ecografia, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și scanarea cu radioizotopi a ficatului relevă leziuni hepatice focale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]