Ischemie mezenterică cronică

Ischemie mezenterică cronică („angină abdominală”)

Obstrucția arterei viscerale cu progresie lentă pe o perioadă lungă de timp poate duce la dezvoltarea circulației colaterale, fără a fi însoțită de tulburări pronunțate și fără a manifesta simptome clare. Acest lucru este confirmat de datele patologilor.

Există două grupuri de factori care duc la tulburări cronice ale circulației viscerale:

1. intravasal;
2. extravasală.

Printre cauzele intravasculare, ateroscleroza obliterantă și aortoarterita nespecifică se află pe primul loc. Mai puțin frecvente sunt hipoplazia aortei și a ramurilor acesteia, anevrismele vaselor viscerale nepereche și displazia fibromusculară.

Cauza extravasală - compresia ramurilor viscerale nepereche de către ligamentul falciform al diafragmei sau piciorul său medial, țesutul neuroganglionar al plexului solar, tumorile cozii pancreasului sau spațiul retroperitoneal. În acest caz, trunchiul celiac este cel mai adesea supus compresiei.

Dintre toate motivele enumerate mai sus, principalul este ateroscleroza.

Rezumând numeroase studii și propriile observații, A. Marston (1989) oferă următoarea înțelegere modernă a ischemiei intestinale cronice:

1. Cauza principală este ateroscleroza arterelor viscerale.

Incidența leziunilor crește odată cu vârsta. În majoritatea cazurilor, astfel de leziuni sunt ușoare, iar „stenoza critică” este rară, apărând în aproximativ 6% din cazuri;

2. frecvența leziunilor trunchiului celiac și ale arterei mezenterice superioare este aproximativ aceeași, în timp ce leziunile arterei mezenterice inferioare se observă mai rar;
3. aspectul macroscopic al intestinului nu depinde de prezența obstrucției arteriale;
4. Nu s-a găsit nicio relație între gradul de ocluzie arterială detectat la autopsie și simptomele gastrointestinale observate pe parcursul vieții.

Astfel, stenoza și ocluzia arterelor viscerale în afectarea lor cronică este o constatare mai frecventă la examenul anatomic patologic decât la cel clinic. Dificultățile detectării precoce a ischemiei intestinale cronice pot fi explicate prin faptul că, datorită mecanismelor compensatorii care redistribuie fluxul sanguin în peretele intestinal, funcțiile intestinale, inclusiv absorbția, rămân normale aproape până în momentul în care afectarea devine ireversibilă. Circulația colaterală contribuie la faptul că, chiar și cu ocluzia completă a arterelor viscerale, nu există simptome de insuficiență vasculară în intestin. Cu toate acestea, pe măsură ce fluxul arterial continuă să scadă, apare ischemia stratului muscular al intestinului și durerea asociată, deoarece fluxul sanguin devine insuficient pentru a asigura o creștere a peristaltismului cauzat de aportul alimentar. Circulația sanguină în membrana mucoasă rămâne normală pentru o perioadă de timp, iar funcția de absorbție și excreție a intestinului nu este afectată. Pe măsură ce procesul progresează, fluxul sanguin scade sub nivelul necesar pentru a proteja membrana mucoasă de deteriorarea bacteriană și se dezvoltă infarct focal sau masiv.

De mare importanță practică este clasificarea ischemiei mezenterice cronice de către BV Petrovsky și colab. (1985), conform căreia se disting trei etape:

• / etapă - compensare relativă. În această etapă, disfuncția tractului gastrointestinal este nesemnificativă, iar boala este detectată accidental în timpul examinării pacienților din alte motive;
• // stadiu (subcompensare) - caracterizat prin disfuncție intestinală severă, dureri abdominale după masă;
• /// stadiu (decompensare) - manifestat prin disfuncție intestinală, dureri abdominale constante, pierdere progresivă în greutate.

A. Marston identifică următoarele etape de dezvoltare a ischemiei intestinale:

• 0 - stare normală;
• I - leziune arterială compensatorie, în care nu există perturbare a fluxului sanguin în repaus și după masă și nu există simptome;
• II - afectarea arterială progresează într-o asemenea măsură încât fluxul sanguin în repaus rămâne normal, dar hiperemia reactivă este absentă. Acest lucru este evidențiat de durerea după masă;
• III - alimentare insuficientă cu sânge, cu scăderea fluxului sanguin în repaus. O afecțiune similară durerii în repaus în ischemia extremităților;
• IV - infarct intestinal.

Simptome ale ischemiei intestinale:

Primele manifestări clinice ale ischemiei mezenterice cronice apar în stadiul II conform clasificării lui BV Petrovsky.

Principalele simptome clinice sunt următoarele:

1. Durere abdominală. Durerea în ischemia mezenterică cronică este adesea denumită „broască abdominală”, „claudicație intermitentă abdominală”. Principalele sale caracteristici sunt:

• în mod clar asociat cu ingestia de alimente, apare la 20-40 de minute după masă;
• nu are o localizare clară (poate fi simțită în epigastru, în jurul buricului, în proiecția intestinului gros);
• este de natură crampe și spastică;
• ameliorată de nitrați și antispastice în perioada inițială;
• crește semnificativ odată cu progresia procesului patologic în arterele mezenterice.

2. Disfuncție intestinală. Ischemia intestinală cronică duce la disfuncția acesteia, care se manifestă prin flatulență pronunțată și bubuituri în abdomen după masă, constipație; cu o evoluție lungă a bolii, apare diareea.
3. Semne auscultatorii ale ischemiei abdominale. Semnele caracteristice ale ischemiei mezenterice sunt detectate în timpul auscultării abdomenului:

• suflu sistolic într-un punct situat la jumătatea distanței dintre procesul xifoid și ombilic (proiecția arterei mezenterice superioare);
• creșterea zgomotelor peristaltice intestinale după masă.

4. Pierderea progresivă în greutate a pacienților. În cazurile de ischemie mezenterică severă, se observă o scădere a greutății corporale.
   Aceasta se datorează refuzului pacienților de a mânca (deoarece mâncatul provoacă dureri abdominale semnificative) și unei încălcări a capacității de absorbție intestinală.
5. Date aortoangiografice. Aortoangiografia permite verificarea diagnosticului de ischemie mezenterică (se detectează îngustarea și dilatarea prestenotică, deformarea arterei mezenterice superioare sau inferioare).

Auscultația abdomenului evidențiază adesea simptome caracteristice ischemiei cronice: suflu sistolic, determinat într-un punct situat la jumătatea distanței dintre procesul xifoid și ombilic, care corespunde amplasării arterei mezenterice superioare, și zgomote intestinale crescute după masă.

Constatările aortoangiografiei în această patologie pot include stenoză și dilatare prestenotică, ocluzie și deformare a arterelor viscerale.

Nu există un tratament conservator eficient care să poată opri progresia bolii. Prin urmare, există o amenințare constantă a tulburării acute a fluxului sanguin visceral. Având în vedere acest lucru, chirurgii care se ocupă de problema ischemiei cronice în țara noastră recomandă tratamentul chirurgical în stadiile II (subcompensare) și III (decompensare). În ceea ce privește stadiul I (compensare), se recomandă efectuarea corelării fluxului sanguin în ramurile viscerale numai în cazurile în care pacienții sunt operați pentru leziuni ale aortei abdominale sau ale altor ramuri ale acesteia, deoarece în acest caz condițiile hemodinamice din ramurile viscerale se pot agrava. În cazul unui flux sanguin colateral bine dezvoltat pe fondul leziunilor arterelor viscerale detectate angiografic, este recomandabil să se amâne operația.

Intervenția chirurgicală se recurge numai în cazurile în care pacienții continuă să prezinte durere în prezența obstrucției arteriale stabilite, precum și atunci când un examen clinic complet exclude orice altă geneză a simptomelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]