Histiocitoza celulelor Langerhans (histiocitoza X): cauze, simptome, diagnostic, tratament

Histiocitoza cu celule Langerhans (granulomatoza cu celule Langerhans; histiocitoza X) este o proliferare a celulelor mononucleare dendritice cu infiltrare difuză sau focală a organelor. Boala apare în principal la copii. Manifestările includ infiltrare pulmonară, leziuni osoase, erupții cutanate, disfuncții hepatice, hematopoietice și endocrine. Diagnosticul se bazează pe biopsie. Tratamentul include tratament de susținere, chimioterapie sau terapie locală cu intervenție chirurgicală, radioterapie, în funcție de extinderea bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Histiocitoza X apare cu o frecvență de 1:50.000, iar majoritatea celor afectați sunt copii mici, deși există cazuri și de copii adolescenți. Cu toate acestea, adulții, vârstnicii și în principal bărbații se îmbolnăvesc adesea.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Factori de risc

Factorii care predispozează la un prognostic nefavorabil includ vârsta sub 2 ani și diseminarea procesului, în special implicarea sistemului hematopoietic, a ficatului și/sau a plămânilor.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Histiocitoza cu celule Langerhans (HCL) este o tulburare a funcției celulelor dendritice. Sindroame clinice distincte ale acestei afecțiuni au fost descrise în mod tradițional ca granulom eozinofilic, boala Hand-Schüler-Christian și boala Letterer-Siwe. Deoarece aceste sindroame pot fi manifestări diferite ale afecțiunii subiacente și deoarece majoritatea pacienților cu HCL au mai multe sindroame, definirea sindroamelor distincte este acum în mare parte istorică.

Histiocitoza X este caracterizată prin dezvoltarea proliferării anormale a celulelor dendritice în unul sau mai multe organe. Pot fi afectate oasele, pielea, dinții, țesutul gingival, urechile, organele endocrine, plămânii, ficatul, splina, ganglionii limfatici și măduva osoasă. Organele pot fi afectate de celulele proliferative care le provoacă disfuncția sau aceste organe pot fi supuse presiunii din partea organelor vecine, mărite. În jumătate din cazuri, sunt afectate mai multe organe.

[ 11 ], [ 12 ]

Simptome histiocitoză X

Simptomele și semnele sunt variate și depind de organele infiltrate. Sindroamele sunt descrise conform indicațiilor istorice, dar doar un număr mic de pacienți prezintă manifestări clasice ale bolii.

Granulom eozinofil

Granulomul eozinofilic solitar sau multifocal (60-80% din cazurile de histiocitoză X) apare predominant la copiii mai mari și adulții tineri, de obicei sub 30 de ani; incidența maximă apare între vârstele de 5 și 10 ani. Oasele sunt cel mai frecvent afectate, adesea cu durere, incapacitatea de a suporta greutăți și formarea unei umflături moi, sensibile (adesea calde).

[ 13 ], [ 14 ]

Boala Hand-Schüller-Christian

Acest sindrom (15-40% din cazurile de histiocitoză X) apare cel mai frecvent la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani și mai rar la copiii mai mari și la adulți. Este o afecțiune sistemică care afectează în mod clasic oasele plate ale craniului, coastele, pelvisul și scapula. Oasele lungi și coloana lombosacrală sunt mai puțin frecvent afectate; încheieturile mâinilor, mâinile, picioarele și vertebrele cervicale sunt rareori afectate. Pacienții prezintă în mod clasic exoftalmie din cauza unei mase tumorale orbitale. Pierderea vederii sau strabismul este rară și este cauzată de afectarea nervului optic sau a mușchilor orbitali. Pierderea dinților din cauza infiltrării apicale și gingivale este frecventă la pacienții mai în vârstă.

Manifestarea tipică a bolii este otita medie cronică și otita externă cauzate de afectarea procesului mastoid și a părții petroase a osului temporal cu obstrucție parțială a canalului auditiv. Diabetul insipid este ultima componentă a triadei clasice, care include afectarea oaselor plate și exoftalmia, diagnosticată la 5-50% dintre pacienți, mai des la copiii care au afectare sistemică a orbitei și craniului. Până la 40% dintre copiii cu boală sistemică se caracterizează prin statură mică. Infiltrarea hipotalamusului poate duce la dezvoltarea hiperprolactinemiei și hipogonadismului. În cazuri rare, sunt posibile și alte simptome.

Boala Letterer-Sieve

Această boală sistemică (15-40% din cazurile de histiocitoză X) este cea mai severă formă de histiocitoză X. Apare de obicei la copiii sub 2 ani sub forma unei erupții eczematoide cu exfoliere solzoasă și seboree, uneori de culoare violetă, care afectează scalpul, canalele auditive, abdomenul și, de asemenea, prezintă în mod caracteristic zone de erupție cutanată de scutec la nivelul gâtului și feței. Dezepitelizarea pielii poate favoriza invazia microbiană, ducând la sepsis. Se dezvoltă adesea otită, limfadenopatie, hepatosplenomegalie și, în cazuri severe, disfuncție hepatică cu hipoproteinemie și sinteză afectată a factorilor de coagulare. Sunt frecvente anorexia, iritabilitatea, tulburările de dezvoltare și simptomele pulmonare (de exemplu, tuse, tahipnee, pneumotorax). Apar anemia severă și uneori neutropenie; trombocitopenia este un semn de prognostic slab. Părinții raportează adesea erupția dentară prematură, adică atunci când gingiile ies efectiv afară și dentina imatură este expusă. Părinții pot fi nepăsători și duri cu copilul lor.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostice histiocitoză X

Histiocitoza X este suspectată la pacienții (în special la cei tineri) cu infiltrare pulmonară inexplicabilă, leziuni osoase, leziuni oculare sau anomalii ale oaselor faciale și la copiii sub 2 ani cu erupție cutanată tipică sau patologie multiorganică severă inexplicabilă.

Dacă se detectează simptome caracteristice, se efectuează o examinare cu raze X. Leziunile osoase au de obicei margini ascuțite, sunt de formă rotundă sau ovală, cu o margine teșită, creând impresia de profunzime. Unele leziuni sunt uneori imposibil de distins de sarcomul Ewing, osteosarcom, alte patologii benigne și maligne sau osteomielită.

Diagnosticul se bazează pe biopsie. Celulele Langerhans sunt de obicei clar vizibile, cu excepția leziunilor mai vechi. Aceste celule sunt identificate de un patolog cu experiență în diagnosticul histiocitozei X în funcție de caracteristicile lor imunohistochimice, care includ detectarea CD1a de suprafață și S-100. Odată pus diagnosticul, extinderea bolii trebuie determinată prin tehnici de laborator și imagistice adecvate.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratament histiocitoză X

Pacienții ar trebui să viziteze în mod regulat instituții medicale specializate pentru a corecta tratamentul histiocitozei X. Terapia generală de susținere este de mare importanță și include o igienă personală atentă pentru a limita deteriorarea urechilor, pielii și cavității bucale. Tratamentul chirurgical și chiar rezecțiile în leziunile severe ale țesutului gingival limitează amploarea afectării cavității bucale. Utilizarea șampoanelor care conțin seleniu de 2 ori pe săptămână este un remediu eficient pentru dermatita seboreică a scalpului. În absența unui efect pozitiv în urma utilizării șamponului, glucocorticoizii se aplică local în cantități mici pe zone mici de deteriorare.

Mulți pacienți necesită terapie de substituție hormonală pentru diabetul insipid sau alte manifestări de hipopituitarism. Pacienții cu manifestări sistemice ale bolii necesită monitorizare pentru disfuncții cronice, în special probleme ortopedice și cutanate cosmetice sau funcționale, neurotoxicitate și probleme psihologice și pot necesita sprijin psihosocial.

Chimioterapia este indicată pacienților cu afectare multiorganică. Se utilizează protocoalele recomandate de Societatea de Histiocitoză, împărțite în funcție de categoria de risc. La aproape toți pacienții cu răspuns bun la terapie, tratamentul poate fi oprit. Protocoalele pentru răspunsul slab la terapie sunt în curs de dezvoltare.

Chirurgia locală sau radioterapia sunt utilizate pentru bolile care implică un singur os sau, mai rar, leziuni osoase multiple. Când leziunile sunt accesibile în zone necritice, se efectuează chiuretaj chirurgical. Intervenția chirurgicală trebuie evitată dacă există riscul de afectare funcțională sau complicații cosmetice sau ortopedice semnificative. Radioterapia poate fi indicată la pacienții cu risc de deformare scheletică, pierderea vederii din cauza exoftalmiei, fracturi patologice, distrugerea coloanei vertebrale și a leziunilor măduvei spinării sau la pacienții cu dureri severe. Dozele de radioterapie utilizate sunt comparativ mai mici decât cele utilizate în tratamentul bolilor oncologice. Chirurgia și radioterapia trebuie utilizate de către specialiști cu experiență în tratamentul histiocitozei X.

La pacienții cu afectare multiorganică și progresie a procesului, terapia standard este ineficientă și este necesară o chimioterapie mai agresivă. Pacienții care nu răspund la terapia de linia a doua (terapie de salvare) pot fi supuși transplantului de măduvă osoasă, chimioterapiei experimentale sau terapiei imunosupresoare și imunomodulatoare.

Prognoză

Boala limitată la piele, ganglioni limfatici și oase la pacienții cu vârsta sub 2 ani are un prognostic bun. Un nivel semnificativ de morbiditate și mortalitate se observă la pacienții tineri cu afectare multiorganică. Pacienții cu afectare multiorganică aparțin grupului cu risc crescut. Aproximativ 25% dintre pacienți se află în grupul cu risc scăzut. Criteriile de risc scăzut sunt vârsta peste 2 ani, lipsa afectării sistemului hematopoietic, a ficatului, plămânilor, splinei. Criteriile de risc sunt vârsta sub 2 ani sau afectarea acestor organe. Supraviețuirea generală la pacienții cu afectare multiorganică în timpul tratamentului este de aproximativ 80%. Rezultatele fatale sunt practic absente în grupul de pacienți cu risc scăzut, dar sunt posibile în grupul de pacienți cu risc crescut care nu au răspuns la terapia inițială. Recidivele bolii sunt frecvente. Pot apărea perioade de exacerbare a cursului cronic al bolii, în special la pacienții adulți.

[ 24 ], [ 25 ]