Hemoragie pulmonară

Sindromul hemoragiei alveolare difuze este o hemoragie pulmonară persistentă sau recurentă.

În ultimele decenii, au fost descrise aproximativ o sută de forme nozologice diferite complicate de hemoragie pulmonară (HP). Cu toate acestea, astfel de hemoragii sunt cel mai adesea diagnosticate cu tuberculoză pulmonară (40-66%), boli pulmonare supurative (30-33%) și cancer pulmonar (10-15%). Uneori, alte boli sistemice mai rare sunt însoțite de dezvoltarea hemoragiei pulmonare. Înainte de apariția medicamentelor antibacteriene, rata mortalității datorată hemoragiei pulmonare era de 2%, iar în prezent este de 10-15%. Se crede că, în cazul pierderii a peste 600 ml de sânge într-o perioadă scurtă de timp (mai puțin de patru ore), decesul pacienților survine în 70% din cazuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează hemoragia pulmonară?

Capilarita pulmonară imună izolată este o vasculită microvasculară limitată la vasele pulmonare; singura sa manifestare este hemoragia pulmonară alveolară, care apare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani.

Hemosideroza pulmonară idiopatică este un sindrom de hemoragie alveolară difuză în care nu se poate identifica nicio boală subiacentă. Hemoragia pulmonară apare în principal la copiii sub 10 ani și se consideră că rezultă dintr-un defect al endoteliului capilar alveolar, posibil din cauza unei leziuni autoimune.

Unele dintre aceste boli pot provoca și glomerulonefrită, caz în care se spune că pacientul are sindrom pulmonar-renal.

Principalele surse de hemoragie pulmonară

• Anevrismul lui Rasmussen (anevrism al arterei pulmonare care trece printr-o cavitate tuberculoasă).
• Varice care traversează țesutul cirotic fibros, peribronșic și intraalveolar.
• Ramuri ale arterei pulmonare.
• Arterele bronșice.
• Anastomoze între artera pulmonară și arterele bronșice.
• Plexuri vasculare cu pereți subțiri (cum ar fi hemangioamele) care se formează în zone cu inflamație cronică și pneumoscleroză.
• Ganglioni limfatici bronhopulmonari inflamați sau calcificați, prezența lor provoacă formarea necrozei peretelui vascular.
• Hemoragii pulmonare diapedice care se dezvoltă din cauza afectării permeabilității capilare ca urmare a inflamației peretelui vascular sau a expunerii la toxine.

În prezent, este imposibil să se identifice clar sursa hemoragiei pulmonare. Principala sursă a acestor sângerări sunt arterele bronșice, care fac parte din circulația sistemică (conform diverselor publicații). Potrivit unor experți, cel mai adesea hemoragiile pulmonare apar din sistemul arterelor pulmonare (circulație mică). Există, de asemenea, un punct de vedere de compromis: principala sursă de hemoragie pulmonară în procesele acute este artera pulmonară, iar în cele cronice - artera bronșică. Baza dezacordului este considerată a fi datele privind apariția frecventă a hemoragiei pulmonare din anastomozele dintre vasele bronșice și pulmonare.

După cum au arătat studiile, 90% din cazurile de hemoragie pulmonară fatală sunt asociate cu hipertensiunea pulmonară. Pe fondul hipertensiunii arteriale, apare ruptura vaselor sclerotice și anevrismatice, ceea ce duce în unele cazuri la sângerări abundente și deces ulterior. Încă din 1939, în SUA, Auerbach, care a studiat anevrismul Rasmussen, a demonstrat că formarea unui tromb în zona defectului vascular și încetarea ulterioară a sângerării au loc dacă trombul este capabil să reziste presiunii arteriale.

Majoritatea specialiștilor asociază problema hemoragiei pulmonare cu factorul coagulopatic. Cu toate acestea, așa cum au arătat studiile efectuate în secolul XX (începând cu anii 1920), hipocoagularea, hipercoagularea și normocoagularea pot fi detectate la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu cancer pulmonar. Date similare au fost obținute în studiul bolilor pulmonare supurative. Chimioterapia antituberculoasă afectează adesea sistemul de coagulare. Astfel, utilizarea pe termen lung a fthivazidului provoacă hipocoagulare, iar a streptomicinei - hipercoagulare. Intercoagularea duce la creșterea activității fibrinolitice, scăderea activității factorului de stabilizare a fibrinei și dizolvarea rapidă a cheagurilor de fibrină. Mulți autori consideră acest fapt a fi principala cauză a hemoragiei pulmonare.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome de hemoragie pulmonară

Simptomele și semnele sindromului de hemoragie pulmonară alveolară difuză ușoară includ dispnee, tuse și febră; cu toate acestea, mulți pacienți dezvoltă insuficiență respiratorie acută. Hemoptizia este frecventă, dar poate lipsi la până la o treime dintre pacienți. Copiii cu hemosideroză pulmonară idiopatică pot avea întârzieri severe de dezvoltare. Examenul fizic nu relevă simptome specifice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicații

Asfixia este cea mai periculoasă complicație a hemoragiei pulmonare. Uneori se detectează atelectazie. Ca urmare a hemoragiei pulmonare, procesul subiacent progresează, acest lucru fiind observat atât în tuberculoză, cât și în bolile pulmonare purulente.

Pneumonia, denumită în mod tradițional pneumonie hemoaspirativă, este o complicație tipică și frecventă a hemoragiei pulmonare. ICD-10 conține două concepte diferite: pneumonie (o boală pulmonară infecțioasă) și pneumonită (o afecțiune cauzată de hemoaspirație). Pneumonia hemoaspirativă este înțeleasă ca fiind pneumonita care apare ca urmare a aspirației de sânge, complicată de adăugarea de floră infecțioasă. Clinic și radiologic, o astfel de pneumonie este determinată în a 2-a-5-a zi după hemoaspirație. Localizarea leziunii pe partea sursei de sângerare și sub aceasta (semnul Sternberg, 1914) este determinată radiologic ca fiind bronholobulară sau cu prezența unor focare bronholobulare mici. Datele din literatura statistică privind prevalența pneumoniei hemoaspirative sunt extrem de contradictorii. Conform datelor Spitalului Clinic Orășenesc nr. 7 din Moscova, boala este înregistrată la 9% dintre pacienții cu hemoaspirație confirmată. În unitatea de terapie intensivă, unde sunt tratați pacienții cu sângerări moderate și mari (profuze), această formă de pneumonie este diagnosticată în 44,9% din cazuri, iar în 23% din cazuri procesul patologic este caracterizat prin localizare bilaterală.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Clasificare

Conform ICD-10, se disting clar două afecțiuni: hemoptizia (striuri sau amestec de sânge în spută) și hemoragia pulmonară. Recent au fost publicate aproximativ 20 de clasificări ale hemoragiilor pulmonare. Conform clasificării lui V. I. Struchkov, există trei grade de pierdere de sânge. În cazul pierderii de sânge de gradul I, pacientul pierde mai puțin de 300 ml pe zi, în cazul gradului II - până la 700 ml, în cazul gradului III - mai mult de 700 ml. Clasificarea lui I. V. Rzhavskov ia în considerare pierderea de sânge care apare în decurs de o oră. În cazul pierderii de sânge de gradul I, cantitatea de sânge scursă nu depășește 20 ml, în cazul gradului II - până la 50 ml, în cazul gradului III - până la 200 ml sau mai mult. Cea mai simplă și mai comună clasificare include hemoragii pulmonare minore (pierdere de sânge - până la 100 ml), moderate (pierdere de sânge - până la 500 ml) și mari sau abundente (pierdere de sânge - 500 ml sau mai mult). În literatura de specialitate în limba engleză, puteți găsi conceptul de hemoragie pulmonară masivă. Masiva este definită ca scurgerea a 600 ml sau mai mult de sânge în decurs de 24 de ore.

Principalul dezavantaj (sau mai degrabă defect) al tuturor clasificărilor bazate pe secreția externă de sânge este considerat a fi lipsa de luare în considerare a volumului de sânge rămas în părțile inferioare ale plămânilor și a volumului de sânge care intră în plămânul contralateral.

Sângerarea gastrointestinală este o afecțiune care maschează adesea hemoragia pulmonară. Uneori, sângele este înghițit în loc să fie tușit. Cancerul limbii (LC) nu este detectat în timpul vieții la aproximativ 19% dintre pacienți, iar prezența sângelui în tractul gastrointestinal este înregistrată la 74% dintre pacienți. Sângerările nazale sunt adesea confundate cu hemoragia pulmonară, mai ales atunci când sângele este tușit, în loc să curgă. În cazuri izolate, hemoragia pulmonară este diagnosticată în mod eronat ca alopecie pulmonară (SA), de exemplu, cu un reflex de tuse suprimat și sânge care curge în părțile inferioare ale plămânilor. Prezența unei tumori a rădăcinii limbii și a laringelui duce, de asemenea, la dezvoltarea hemoragiilor, adesea confundate cu hemoragia pulmonară.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnosticul hemoragiei pulmonare

În diagnosticul hemoragiei pulmonare, radiografia și tomografia computerizată sunt de mare importanță. Cu toate acestea, cea mai informativă metodă de diagnostic este considerată a fi bronhoscopia, care permite determinarea nu numai a laturii sângerării, ci și a sursei acesteia.

Diagnosticul este adesea sugerat de găsirea unor infiltrate alveolare bilaterale extinse la radiografia toracică. Analiza urinei este indicată pentru a exclude glomerulonefrita și sindromul pulmonar-renal. Alte studii includ hemoleucograma și numărul de trombocite, studii de coagulare și teste serologice ( anticorpi antinucleari, anticorpi anti-ADN dublu catenar, anticorpi anti-membrană bazală glomerulară [anticorpi anti-CBM], anticorpi anticitoplasmatici neutrofile [ANCA], anticorpi antifosfolipidici) pentru a identifica boala subiacentă; titrurile ANCA pot fi crescute în unele cazuri de capilarită pulmonară imună izolată. Diagnosticul hemosiderozei pulmonare idiopatice include prezența anemiei feriprive și a macrofagelor saturate cu hemosiderină în lavajul bronhoalveolar sau biopsia pulmonară, în absența dovezilor de vasculită microvasculară (capilarită pulmonară) sau alte boli.

Alte studii depind de situația clinică. Pot fi efectuate teste funcționale pulmonare pentru a documenta funcția pulmonară; creșterea capacității de difuzie a monoxidului de carbon din cauza absorbției crescute de către hemoglobina intraalveolară este asociată cu hemoragia pulmonară. Ecocardiografia poate fi indicată pentru a exclude stenoza mitrală. Lavajul bronhoalveolar produce de obicei lichid care rămâne hemoragic chiar și după mai multe lavaje succesive. Biopsia pulmonară este adesea necesară dacă cauza subiacentă rămâne neclară.

Sindromul hemoragiei alveolare difuze este un sindrom diagnostic independent, deoarece necesită diagnostic diferențial și o anumită secvență de studii și tratament. Hemoragia pulmonară trebuie diferențiată de afecțiuni precum: boli autoimune, inclusiv vasculita sistemică și sindromul Goodpasture; sindromul antifosfolipidic; infecții pulmonare; expunerea la substanțe toxice; reacții adverse la medicamente; transplant de măduvă osoasă și alte organe; defecte cardiace, cum ar fi stenoza mitrală; tulburări de coagulare cauzate de boli sau medicamente anticoagulante; capilarită pulmonară imună izolată și hemosideroză pulmonară idiopatică.

[ 27 ], [ 28 ]

Tratamentul hemoragiei pulmonare

Hemoragia pulmonară trebuie tratată după corectarea cauzei. Glucocorticoizii și, eventual, ciclofosfamida sunt utilizați în tratamentul vasculitei, afecțiunilor țesutului conjunctiv și sindromului Goodpasture. Glucocorticoizii sunt, de asemenea, utilizați în tratamentul hemosiderozei pulmonare idiopatice; în cazurile rezistente se adaugă imunosupresoare.

Pe lângă terapia medicamentoasă (conservatoare), există metode semi-radicale (bronhologice și endovasculare) și chirurgicale de tratare a hemoragiilor pulmonare. Trebuie menționat că în timpul operațiilor, în momentul intensității maxime a sângerării, pacienții decedează adesea și apar diverse complicații ale hemoaspirației. Astfel de date au fost obținute în aproape toate țările lumii. Mortalitatea depinde în principal de intensitatea hemoragiei pulmonare și este de 20% în Franța și 15-80% în Rusia. Probabilitatea de a dezvolta complicații ale hemoaspirației depășește adesea 50%. Conform unor date, pneumonia postoperatorie de aspirație se dezvoltă la 4% dintre pacienți după operații întârziate și la 42% dintre pacienți după intervenții chirurgicale de urgență.

În tratarea hemoragiei pulmonare, este necesar să se țină cont de câteva aspecte fundamentale. Hemoragia pulmonară, de regulă, se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp (de la câteva ore până la o zi). Șocul hemoragic în hemoragia pulmonară este rareori diagnosticat. Sângerarea fie se oprește, fie pacienții mor din cauza asfixiei. Nu se recomandă efectuarea de urgență a terapiei in situ (ITT) masive, care contribuie adesea la intensificarea sau recidiva hemoragiei pulmonare.

Majoritatea experților consideră că utilizarea hemostaticelor este principala metodă de farmacoterapie. Mai mult, aceste medicamente sunt utilizate fără a se lua în considerare mecanismul acțiunii lor, starea sistemului de coagulare și patogeneza sângerării. În prezent, sunt prescrise preparate de calciu, vikasol, acid ascorbic și askorutină, care nu au un efect hemostatic grav în hemoragia pulmonară. Mai mult, au fost descrise cazuri de sângerare crescută cu utilizarea clorurii de calciu datorită efectului său asupra hemodinamicii. De obicei, se prescrie etamsilat, care crește cantitatea de mucopolisaharide cu greutate moleculară mare din pereții capilari, corectează factorii plasmatici, nivelul fibrinolizei și activitatea fibrinazei, crescând intensitatea aparatului plachetar.

Terapia hemostatică standard include inhibitori ai proteolizei și fibrinolizei (acid aminocaproic, gordox, contricol și alții), care promovează formarea unui cheag dens de fibrină. Se poate argumenta că utilizarea hemostaticelor ca metodă principală de farmacoterapie are un efect benefic în principal în sângerările diapedice. În cazul distrugerii peretelui vascular, inhibitorii proteolizei și fibrinolizei sunt considerați doar medicamente auxiliare. Baza pentru oprirea hemoragiilor pulmonare este considerată a fi efectul farmacologic al medicamentelor asupra presiunii din vasele hemoragice. Reducerea acesteia duce la fixarea trombului în zona defectului.

Încă din anii 1960, blocantele ganglionare (în principal pentamina și benzohexoniul) au fost introduse în practica opririi farmacologice a hemoragiei pulmonare. Acestea provoacă hipotensiune sistemică în circulația pulmonară și sistemică, contribuind la oprirea hemoragiei pulmonare. Metoda de utilizare a blocantelor ganglionare este destul de simplă, putând fi demonstrată folosind pentamina ca exemplu. Medicamentul se administrează subcutanat sau intravenos în doză de 0,5-1,0 ml de 2-3 ori pe zi, până când tensiunea arterială sistolică scade (până la 80-90 mm Hg). Apoi se utilizează blocante ganglionare, administrate oral (de 3-6 ori pe zi). Eficacitatea metodei este de 66-88%. Contraindicațiile pentru utilizarea blocantelor ganglionare includ inițial tensiunea arterială scăzută, insuficiența renală și hepatică severă, tromboflebita și afectarea SNC. În prezent, acest grup de medicamente nu și-a pierdut importanța, dar sunt mai des utilizate pentru oprirea sângerării decât pentru un tratament complet.

Nitrații au un efect puternic asupra hemodinamicii. După cum au arătat studiile, administrarea de doze mari de nitrați conform farmacopeei duce la o scădere a hipertensiunii pulmonare. Aceste medicamente sunt administrate intravenos (forme injectabile de medicamente) sau sublingual. Cu toate acestea, utilizarea unei doze standard (10 mg) de dinitrat de izosorbid administrată sublingual nu produce un efect vizibil. Sângerarea este oprită doar la 23% dintre pacienți. La prescrierea unor doze unice maxime (20 mg de 4-6 ori pe zi) de dinitrat de izosorbid, sângerarea pulmonară este oprită la 88% dintre pacienți. Nitrații sunt adesea utilizați în combinație cu blocante ganglionare.

Dacă hipotensiunea arterială stabilă indusă de medicamente nu poate fi obținută prin monoterapie cu medicamente nitro, acestea sunt combinate cu antagoniști ai calciului care încetinesc ritmul (verapamil, diltiazem), utilizați în doze terapeutice. Antagoniștii calciului și nitrații sunt clasificați drept vasodilatatoare periferice. În cele mai severe cazuri, inhibitorii ECA sunt prescriși pe lângă nitrați și antagoniști ai calciului.

Utilizarea combinată a două sau trei grupe de medicamente permite oprirea sângerării la 94% dintre pacienți. În același timp, menținerea tensiunii arteriale sistolice la 80-90 mm Hg timp de câteva zile nu duce la complicații grave. Se observă o diureză zilnică adecvată și nicio modificare a nivelului de creatinină și uree. Efectul asupra hemodinamicii în hemoragia pulmonară duce la depunerea de sânge în cavitatea abdominală și la creșterea sângerărilor gastrointestinale, prin urmare, în tratamentul sângerărilor gastrointestinale se efectuează și alte proceduri. Tratament nemedicamentos.

Metode de tratare a hemoragiei pulmonare, cum ar fi sângerarea, aplicarea de garouchete la nivelul extremităților și introducerea de atropină pentru depunerea de sânge în cavitatea abdominală, sunt astăzi în principal de importanță istorică.

Intubație traheală pentru hemoragie pulmonară

Există o opinie larg răspândită, descrisă în manuale serioase, dar nesusținută de date statistice, conform căreia în caz de sângerare masivă, tratamentul trebuie să înceapă cu intubația traheală, iar apoi să se introducă secvențial un tub endotraheal în bronhiile dreaptă și stângă pentru a localiza partea care sângerează și a se efectua intubația separată cu un tub cu lumen dublu. Autorul consideră această metodă incorectă și chiar vicioasă. În plus, nu s-au putut găsi cazuri documentate de salvare a unui pacient cu ajutorul intubației separate. O astfel de abordare nu poate fi recomandată; trebuie considerată exclusiv ca o metodă de „disperare”.

În țările dezvoltate, embolizarea arterei bronșice este considerată una dintre principalele metode de tratare a hemoragiilor pulmonare masive. Dacă embolizarea este imposibilă sau efectul acesteia este insuficient, se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență, în ciuda ratei ridicate a mortalității și a riscului ridicat de complicații. În unele situații, embolizarea arterei bronșice nu se efectuează din cauza eficacității scăzute așteptate. După cum a arătat un studiu francez, 38 din 45 de pacienți au decedat din cauza unui anevrism Rasmussen rupt. Există două cazuri de utilizare cu succes a ocluziei transcateter a ramurilor arterei pulmonare. În țara noastră, aceste metode sunt inaccesibile marii majorități a pacienților cu tuberculoză pulmonară și hemoragie pulmonară din cauza echipamentului tehnic insuficient al instituțiilor medicale.

Care este prognosticul pentru hemoragia pulmonară?

Sindromul de hemoragie pulmonară alveolară difuză recurentă are ca rezultat hemosideroză pulmonară și fibroză, care se dezvoltă atunci când feritina se acumulează în alveole și are efecte toxice. BPOC apare la unii pacienți cu sindroame de hemoragie alveolară recurentă datorate poliarteritei microscopice.

[ 29 ], [ 30 ]