Verucile genitale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Peste 20 de tipuri de papilomavirus uman (HPV) pot infecta tractul genital. Majoritatea infecțiilor cu HPV sunt asimptomatice, subclinice sau nerecunoscute. Negii genitali vizibili sunt de obicei cauzați de tipurile 6 sau 11 de HPV. Alte tipuri de HPV care pot fi izolate din zona anogenitală (de exemplu, tipurile 16, 18, 31, 33 și 35) sunt puternic asociate cu displazia cervicală. Diagnosticul negilor genitali poate fi confirmat prin biopsie, deși biopsia este rareori necesară (de exemplu, în cazuri complicate, eșecul terapiei standard, agravarea tabloului clinic în timpul tratamentului, imunosupresie, negi pigmentați/întăriți/ulcerați). Nu există date care să susțină utilizarea testării ADN-ului HPV specific tipului în diagnosticul sau gestionarea de rutină a pacienților cu negi genitali vizibili.

Tipurile de HPV B și 11 pot provoca, de asemenea, negi la nivelul vaginului, colului uterin, uretrei și anusului. Negii intraanali apar predominant la pacienții care au contact sexual anal receptiv și sunt diferiți de negii perianali, care pot apărea la bărbații și femeile care nu au contact sexual anal. Pe lângă leziunile genitale, aceste tipuri de HPV pot provoca negi la nivelul conjunctivei, nazofaringelui și cavității bucale. Tipurile de HPV 6 și 11 sunt rareori asociate cu carcinomul scuamos invaziv al organelor genitale externe. În funcție de dimensiunea și localizarea lor anatomică, negii genitali pot fi dureroși, ușor de învinețit și/sau pot provoca mâncărime.

Tipurile de HPV 16, 18, 31, 33, 35 se găsesc rar în verucile genitale vizibile și sunt asociate cu neoplazie intraepitelială cu celule scuamoase (carcinom cu celule scuamoase in situ, bowenoid papular, eritroplazie Queyrat, boala Bowie). Aceste tipuri de HPV sunt asociate cu displazie intraepitelială vaginală, anală și cervicală și carcinom cu celule scuamoase. Pacienții cu veruci genitale vizibile pot fi infectați simultan cu mai multe tipuri de HPV.

Tratamentul verucilor genitale

Scopul principal al tratamentului pentru verucile genitale vizibile este de a îndepărta verucile care provoacă simptome. Tratamentul poate duce la o perioadă „fără veruci”. Verucile genitale adesea nu provoacă simptome. Niciunul dintre tratamentele disponibile în prezent nu modifică istoricul natural al infecției cu HPV sau nu eradică infecția. Îndepărtarea verucilor poate sau nu reduce infecțiozitatea acestora. Dacă nu sunt tratate, verucile genitale vizibile se pot vindeca de la sine, pot rămâne neschimbate sau pot crește în dimensiune. Nu există dovezi că tratamentul verucilor vizibile va afecta dezvoltarea cancerului de col uterin.

Scheme de tratament pentru verucile genitale

Alegerea tratamentului pentru verucile genitale trebuie să se bazeze pe preferințele pacientului, resursele disponibile și experiența furnizorului de servicii medicale. Niciun medicament disponibil în prezent nu este mai eficient decât toate celelalte sau nu este medicamentul ideal pentru toți pacienții.

Opțiunile de tratament disponibile în prezent pentru verucile genitale vizibile includ terapii topice aplicate de pacient (podofilox și imiquamod) și terapii administrate de un furnizor de servicii medicale (crioterapie, rășină de podofilină, acid tricloracetic, acid bicloroacetic, interferon) și intervenții chirurgicale. Majoritatea pacienților au între unul și zece veruci genitale, cu o suprafață cuprinsă între 0,5 și 1,0 cm2, care răspund la majoritatea opțiunilor de tratament. Factorii care pot influența alegerea tratamentului includ dimensiunea, numărul, localizarea, morfologia verucii, preferința pacientului, costul, ușurința administrării, efectele secundare și experiența furnizorului de servicii medicale. Un plan sau protocol de tratament este important deoarece mulți pacienți necesită un curs de terapie, mai degrabă decât un singur tratament. În general, verucile situate pe suprafețe umede și/sau în pliurile pielii răspund mai bine la tratamentul topic cu medicamente precum acidul tricloracetoacetic (TCA), podofilina, podofiloxul și imiquamodul decât verucile situate pe suprafețele pielii uscate.

Dacă metodele de tratament ale medicului nu duc la o îmbunătățire semnificativă după trei cure de tratament sau la o rezoluție completă a verucilor după șase cure de tratament, metoda de tratament trebuie modificată. Raportul risc/beneficiu al curei de tratament trebuie evaluat pe deplin pentru a evita supravindecarea pacientului. Medicul trebuie să evalueze întotdeauna și, dacă este necesar, să modifice metodele de tratament locale ale pacientului și metodele medicului.

Complicațiile sunt rare atunci când tratamentul este efectuat corect. Pacienții trebuie informați că cicatricile hipo- și hiperpigmentate sunt frecvente după îndepărtarea negilor prin excizie. Cicatricile adâncite sau hipertrofice sunt rare, dar pot apărea dacă pacientul nu a avut suficient timp între tratamente. Tratamentul are ca rezultat rareori sindroame dureroase cronice invalidante, cum ar fi vulvodinia sau hiperestezia la locul tratamentului.

Veruci genitale externe, tratament recomandat

Tratament autoadministrat

Podofilox, soluție sau gel 0,5%. Pacienții pot aplica soluția de podofilox cu un bețișor demachiant sau gelul de podofilox cu degetul, de două ori pe zi, timp de 3 zile, urmate de o perioadă de pauză de 4 zile. Acest ciclu poate fi repetat dacă este necesar, pentru un total de 4 cicluri. Suprafața totală a negilor tratați nu trebuie să depășească 10 cm2 ^, iar volumul total de podofilox nu trebuie să depășească 0,5 ml pe zi. Dacă este posibil, un profesionist din domeniul sănătății trebuie să efectueze primul tratament pentru a demonstra cum se aplică corect produsul și ce negi trebuie tratați. Siguranța podofiloxului în timpul sarcinii nu a fost stabilită.

Sau cremă Imiquamod 5%. Pacienții trebuie să aplice crema imiquamod cu degetul, noaptea, de trei ori pe săptămână, timp de până la 16 săptămâni. Se recomandă spălarea zonei cu apă și săpun delicat la 6-10 ore după aplicare. Cu acest tratament, mulți pacienți prezintă dispariția negilor în 8-10 săptămâni sau mai devreme. Siguranța podofiloxului în timpul sarcinii nu a fost stabilită.

Tratament efectuat de un medic

Crioterapie cu azot lichid sau criosondă. Repetați aplicările la fiecare 1-2 săptămâni.

Rășină de podofilină, 10-25% în tinctură de benzoin. O cantitate mică trebuie aplicată pe fiecare neg și lăsată să se usuce la aer. Pentru a evita problemele legate de absorbția sistemică și toxicitate, unii experți recomandă limitarea cantității de preparat (< 0,5 ml podofilină) sau a suprafeței negului (10 cm2 ⁾ per aplicare. Unii experți sugerează spălarea preparatului la 1-4 ore după aplicare pentru a evita iritarea țesuturilor. Repetați săptămânal, dacă este necesar. Siguranța podofiloxului în timpul sarcinii nu a fost stabilită.

Sau acid tricloracetic (TCA) sau acid dicloracetic (DCA) 80-90%. Aplicați o cantitate mică doar pe negi și lăsați să acționeze până se usucă, până când apare o „brumă” albă. Pentru a îndepărta acidul nereacționat, utilizați pudră cu talc sau bicarbonat de sodiu (bicarbonat de sodiu). Dacă este necesar, repetați procedura săptămânal.

Sau excizie chirurgicală - excizie tangențială cu foarfece, excizie tangențială cu lamă de ras, chiuretaj sau electrochirurgie.

Veruci genitale externe, tratamente alternative

Administrarea intralezională de interferon

Sau chirurgie cu laser

Pacientul poate efectua tratamentul independent dacă localizarea negilor permite tratamentul acestora. Podofiloxul sub formă de soluție sau gel 0,5% este relativ ieftin, ușor de utilizat, sigur și poate fi utilizat de pacienți acasă. Podofiloxul este un medicament antimitotic care provoacă distrugerea negilor. Majoritatea pacienților au observat dureri ușoare până la moderate sau iritații locale după tratament. Imiquimodul este un imunostimulant cu acțiune locală care promovează producerea de interferon și alte citokine. Înainte ca negul să dispară, există de obicei reacții inflamatorii locale, cel mai adesea ușoare sau moderate.

Crioterapia distruge negii prin citoliză cauzată de căldură și necesită echipament special. Principalul său dezavantaj este că utilizarea corectă necesită o pregătire considerabilă, fără de care negii adesea nu pot fi vindecați complet și, prin urmare, eficacitatea metodei poate fi scăzută sau riscul de complicații poate crește. Durerea în timpul aplicării azotului lichid apare din cauza necrozei și, destul de des, se formează vezicule la locul aplicării. Deși anestezia locală (fie prin agenți topici, fie prin injecții) nu este utilizată în mod obișnuit, utilizarea acesteia facilitează tratamentul atunci când există un număr mare de negi sau când zona care trebuie congelată este mare.

Rășina de podofilină conține numeroase componente, inclusiv lignanul podofilină, care este un agent antimitotic. Rășina este cel mai adesea preparată în tinctură de benzoin 10-25%. Cu toate acestea, acest preparat variază foarte mult în concentrație și în conținutul de componente active și inactive. Perioada de timp în care preparatele de podofilină rămân active nu este cunoscută. Este important să aplicați rășina de podofilină în strat subțire pe neg și să o lăsați să se usuce la aer înainte de a atinge zona cu hainele. Aplicarea excesivă sau uscarea insuficientă la aer poate duce la iritații locale din cauza răspândirii medicamentului pe pielea neafectată.

TCCA și BCA sunt substanțe caustice care distrug negii prin coagularea chimică a proteinelor. Sunt utilizate pe scară largă, dar nu au fost studiate suficient. Soluțiile de TCCA au o vâscozitate foarte scăzută (comparativ cu apa) și, dacă sunt aplicate prea generos, se pot răspândi rapid, afectând o suprafață semnificativă a țesutului adiacent normal. Preparatele de TCCA și BCA trebuie aplicate cu mare atenție și lăsate să se usuce înainte ca pacientul să se așeze sau să se ridice în picioare. Dacă apare o durere intensă, acidul poate fi neutralizat cu săpun sau bicarbonat de sodiu.

Îndepărtarea chirurgicală a verucilor are avantaje față de alte metode, prin faptul că acestea pot fi îndepărtate rapid, de obicei într-o singură vizită. Cu toate acestea, necesită o practică clinică considerabilă, un anumit echipament și durate de tratament mai lungi. Odată ce s-a obținut anestezia locală, verucile genitale vizibile pot fi distruse fizic prin electrochirurgie, caz în care, de obicei, nu este necesară hemostază suplimentară. Alternativ, verucile pot fi îndepărtate prin excizie tangențială cu foarfece ascuțite sau un bisturiu sau prin chiuretaj. Deoarece majoritatea verucilor sunt exofitice, această metodă poate fi complicată de formarea de răni în epidermă. Hemostaza poate fi realizată prin electrocauterizare sau agenți hemostatici chimici, cum ar fi soluția de clorură de aluminiu. Suturile nu sunt necesare sau indicate în majoritatea cazurilor dacă îndepărtarea chirurgicală este efectuată corect. Tratamentul chirurgical este cel mai potrivit pentru pacienții cu un număr mare sau o suprafață mare de veruci genitale. Laserul cu CO2 și tratamentul chirurgical pot fi utilizate la pacienții cu veruci multiple sau intrauretrale, în special dacă alte tratamente au eșuat.

Interferonul, fie natural, fie recombinant, a fost utilizat pentru tratarea verucilor genitale sistemic (subcutanat, la distanță sau intramuscular) sau intralezional (injecție intralezională). Utilizarea sistemică a interferonului nu s-a dovedit a fi eficientă. Interferonul administrat intralezional a demonstrat o eficacitate și rate de recurență comparabile cu alte metode. Se consideră că interferonul este eficient deoarece are efecte antivirale și/sau imunostimulatoare. Cu toate acestea, tratamentul cu interferon nu este recomandat pentru utilizare de rutină din cauza inconvenientelor sale, a necesității vizitelor frecvente și a efectelor secundare sistemice frecvente, în ciuda eficacității comparabile cu alte metode.

Din cauza lipsei de tratamente eficiente disponibile, unele clinici utilizează tratamente combinate (două sau mai multe tratamente simultane pentru aceeași neg). Majoritatea experților consideră că tratamentele combinate nu cresc eficacitatea și pot crește complicațiile.

Negi cervicali

La femeile cu veruci cervicale exofitice, leziunile intraepiteliale scuamoase (SIL) de grad înalt trebuie excluse înainte de tratament. Tratamentul trebuie efectuat sub supravegherea unui specialist.

Negi vaginali

Crioterapie cu azot lichid. Din cauza riscului de perforație și formare a fistulelor, nu se recomandă utilizarea unei criosonde în vagin.

Fie THUK, fie BHUK, 80-90% se aplică doar pe negi. Preparatul trebuie aplicat în cantități mici și numai pe negi, păstrat până se usucă, până când apare o „brumă” albă. Pentru a îndepărta acidul nereacționat, se folosește pudră cu talc sau bicarbonat de sodiu (bicarbonat de sodiu). Dacă este necesar, se repetă procedura săptămânal.

Sau se aplică podofilină 10-25% în tinctură de benzoin pe zona afectată, care trebuie uscată înainte de a scoate speculul. În timpul unei proceduri, trebuie tratată o suprafață < 2 cm² ^. Dacă este necesar, procedura se repetă la intervale de 1 săptămână. Din cauza posibilității de absorbție sistemică, unii experți avertizează împotriva utilizării podofilinei în vagin. Siguranța utilizării podofilinei în timpul sarcinii nu a fost dovedită.

Negi în deschiderea uretrei

Crioterapie cu azot lichid.

Sau

Podofilină, 10-25% în tinctură de benzoin. Zona de aplicare trebuie uscată înainte de contactul cu mucoasa normală. Dacă este necesar, aplicați săptămânal. Siguranța utilizării podofilinei în timpul sarcinii nu a fost dovedită.

Negi anali

Crioterapie cu azot lichid.

Fie THUK, fie BHUK, 80-90% se aplică pe negi. Preparatul se aplică în cantități mici doar pe negi și se păstrează până se usucă, până când apare o „brumă” albă. Pentru a îndepărta acidul nereacționat, se folosește pudră cu talc sau bicarbonat de sodiu (bicarbonat de sodiu). Dacă este necesar, se repetă procedura săptămânal.

Sau îndepărtarea chirurgicală.

NOTĂ: Tratamentul negilor de pe mucoasa rectală trebuie efectuat sub supravegherea unui specialist.

Negi orali

Crioterapia cu azot lichid

Sau îndepărtarea chirurgicală.

Observație ulterioară

Dacă verucile vizibile răspund bine la tratament, nu este necesară o urmărire ulterioară. Pacienților trebuie să li se recomande să monitorizeze recurența, care este cel mai frecventă în primele trei luni. Deoarece sensibilitatea și specificitatea autodiagnosticului verucilor genitale sunt necunoscute, pacienții trebuie încurajați să revină pentru o urmărire la trei luni după tratament pentru a monitoriza recurența. O vizită de revenire mai devreme va permite monitorizarea rezolvării verucilor și a potențialelor complicații ale terapiei și oferă o oportunitate de educare și consiliere a pacientei. Femeilor trebuie sfătuite să se supună unui screening citologic regulat. Prezența verucilor genitale nu este o indicație pentru colposcopie.

Gestionarea partenerilor sexuali

În gestionarea pacienților cu veruci genitale, testarea partenerilor sexuali nu este necesară deoarece rolul reinfectării pare a fi minim și, în absența terapiilor curative, tratamentele care vizează reducerea riscului de transmitere nu au nicio valoare. Cu toate acestea, deoarece valoarea diagnostică a autoexaminării și a examinării reciproce de către parteneri este incertă, partenerii pacienților cu veruci genitale pot fi testați pentru a evalua prezența verucilor genitale și a altor ITS. Deoarece tratamentul verucilor genitale probabil nu eradică HPV-ul, pacienții și partenerii acestora trebuie avertizați că pot infecta parteneri sexuali neinfectați. Utilizarea prezervativului poate reduce, dar nu elimină, riscul de transmitere a HPV-ului către un partener neinfectat. Partenerele pacienților cu veruci genitale trebuie reamintite că screeningul citologic pentru cancerul de col uterin este recomandat tuturor femeilor active sexual.

Note speciale

Sarcină

Imiquimod, podofilina și podofiloxul nu trebuie utilizate în timpul sarcinii. Deoarece verucile genitale tind să prolifereze și să devină friabile în timpul sarcinii, mulți experți recomandă îndepărtarea lor în timpul sarcinii. Tipurile de HPV 6 și 11 pot provoca papilomatoză laringiană la nou-născuți și copii. Calea de transmitere (transplacentară, intrapartum sau postnatală) este neclară. Valoarea profilactică a cezarienei este necunoscută; prin urmare, cezariană nu trebuie efectuată exclusiv în scopul prevenirii transmiterii infecției cu HPV la nou-născut. Rareori, cezariană poate fi indicată la femeile cu veruci genitale care interferează cu trecerea fătului prin canalul de naștere sau care, dacă sunt localizate în vagin, ar provoca sângerări masive în timpul nașterii vaginale.

Pacienți cu imunitate redusă

Tratamentul verucilor genitale la persoanele imunocompromise din cauza infecției cu HIV sau a altor cauze poate fi mai puțin eficient decât la cele cu răspunsuri imune normale. Recidivele după tratament pot fi mai frecvente. Incidența carcinomului cu celule scuamoase sau a verucilor genitale similare poate fi mai mare la această populație, iar acești pacienți sunt mai predispuși să necesite biopsie pentru confirmarea diagnosticului.

Carcinom cu celule scuamoase in situ

Dacă se pune diagnosticul de carcinom scuamos in situ, pacientul trebuie îndrumat către un specialist în acest domeniu. Tratamentele excisive sunt în general eficiente, dar este necesară o monitorizare atentă după utilizarea lor. Riscul ca aceste leziuni să evolueze spre carcinom scuamos in situ există, dar este probabil scăzut. Partenerele feminine ale acestor paciente prezintă un risc foarte ridicat de a dezvolta patologii cervicale.

Infecție genitală subclinică cu HPV (fără veruci exofitice)

Infecția subclinică cu HPV este mult mai frecventă decât verucile exofitice atât la bărbați, cât și la femei. Infecția este adesea detectată la nivelul colului uterin prin test Papanicolau, colposcopie sau biopsie, iar la nivelul penisului, vulvei și altor zone genitale prin apariția unor pete albe după aplicarea acidului acetic. Cu toate acestea, utilizarea de rutină a acidului acetic și examinarea cu lupă și lumină ca teste de screening pentru verucile genitale „subclinice” sau „albe acetice” nu mai sunt recomandate. Apariția petelor albe după aplicarea acidului acetic nu este un test specific pentru infecția cu HPV. Astfel, multe rezultate fals pozitive pot fi detectate la populațiile cu risc scăzut atunci când sunt utilizate ca test de screening. Specificitatea și sensibilitatea acestei proceduri rămân de determinat. În situații speciale, medicii experimentați consideră acest test util pentru identificarea verucilor genitale plate.

Diagnosticul definitiv al infecției cu HPV se bazează pe detectarea acidului nucleic viral (ADN) sau a proteinelor capsidei. Diagnosticul infecției cu HPV prin frotiuri Papanicolau nu se corelează de obicei cu detectarea ADN-ului HPV în celulele cervicale. Modificările celulare ale colului uterin asociate cu infecția cu HPV sunt similare cu cele observate în displazia de grad scăzut și adesea regresează spontan. Sunt disponibile teste pentru detectarea ADN-ului unor tipuri de HPV în celulele cervicale obținute prin răzuire, dar valoarea lor clinică pentru gestionarea pacientelor este necunoscută. Deciziile terapeutice nu trebuie luate pe baza testării ADN-ului HPV. Nu se recomandă screening-ul pentru infecția genitală subclinică cu HPV utilizând teste ADN sau ARN sau acid acetic.

Tratament

În absența displaziei concomitente, tratamentul infecției subclinice cu HPV diagnosticate prin Papanicolau, colposcopie, biopsie, preparare cu acid acetic a pielii sau a mucoasei sau detectarea HPV (ADN sau ARN) nu este recomandat deoarece diagnosticul rămâne adesea incert, iar tratamentul nu elimină infecția. HPV a fost detectat la bărbați și femei în țesuturile adiacente după terapia cu laser pentru displazia asociată cu HPV și după încercări de eliminare a infecției subclinice cu HPV prin vaporizarea extinsă cu laser a zonei anogenitale. În prezența displaziei concomitente, abordarea tratamentului trebuie să se bazeze pe gradul de displazie.

Gestionarea partenerilor sexuali

Screeningul partenerilor sexuali nu este necesar. Majoritatea partenerilor au probabil deja o infecție subclinică cu HPV. Nu există teste practice de screening pentru infecția subclinică cu HPV. Utilizarea prezervativului poate reduce probabilitatea infectării unui partener neinfectat sau a unui partener nou; cu toate acestea, perioada de infecțiozitate este necunoscută. Nu se știe dacă pacienții cu infecție subclinică cu HPV sunt la fel de contagioși ca pacienții cu veruci exofitice.

[ 1 ]