Fracturi ale humerusului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Codul ICD-10

S42.3. Fractură a diafizei humerusului.

Epidemiologia fracturii diafizei humerale

Fracturile diafizei humerale reprezintă 2,2 până la 2,9% din totalul fracturilor scheletice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează o fractură a diafizei humerale?

Mecanismul leziunii poate fi direct și indirect. În primul caz - o lovitură la umăr sau la nivelul umărului de un obiect dur, în al doilea - o cădere pe articulația încheieturii mâinii sau a cotului brațului abdus, rotația excesivă a acestuia de-a lungul axei.

Simptomele unei fracturi a diafizei humerale

Simptomele sunt identice cu orice fractură a unui os tubular lung: durere, afectare a funcției.

Anamneză

Anamneza indică o leziune corespunzătoare.

Inspecție și examinare fizică

Trăsăturile caracteristice includ deformarea și scurtarea membrului, mobilitatea patologică, crepitațiile, scăderea conductivității sonore a osului și un simptom pozitiv al sarcinii axiale.

Leziunile umărului pot fi însoțite de leziuni ale fasciculului neurovascular; nervul radial este cel mai adesea afectat de fracturile diafizei humerale. Prin urmare, este necesar să se verifice sensibilitatea pielii și funcția motorie în zona de inervație a nervilor radial, ulnar și median.

Studii de laborator și instrumentale

Pentru a clarifica forma fracturii, prezența fragmentelor și gradul de deplasare a acestora, este necesară efectuarea unei radiografii a umărului în două proiecții.

În fracturile diafizei humerale, în funcție de nivelul de afectare, se disting trei tipuri de deplasări tipice ale fragmentelor.

• Primul tip. Linia de fractură trece deasupra inserției mușchiului pectoral mare. Datorită contracției mușchilor supraspinos, infraspinos și teres minor atașați de tuberculul mare, fragmentul central ia poziția de abducție spre exterior și înainte și este rotit spre exterior. Fragmentul periferic este adus spre interior de forța mușchiului pectoral mare, tras în sus și, sub acțiunea mușchilor biceps și triceps brahial, este rotit spre interior (cu articulația cotului extinsă) sub influența poziției fiziologice a membrului - pronația.
• Tipul 2. Linia de fractură trece pe sub inserția mușchiului pectoral mare, dar deasupra deltoidului (treimea medie a umărului). Fragmentul central este adductat și rotit moderat spre interior de forța mușchiului pectoral mare.
• Fragmentul periferic este abdus moderat spre exterior și tras în sus datorită contracției mușchiului deltoid și a întregii teci musculare a umărului.
• Tipul III. Linia de fractură trece pe sub inserția mușchiului deltoid, care exercită o influență maximă asupra fragmentului central, deviindu-l spre exterior și înainte. Fragmentul periferic este tras în sus ca urmare a contracției tecii musculare a umărului.

Tratamentul fracturii corpului humerusului

Există metode de tratament conservatoare și chirurgicale, fiecare având propriile indicații.

Indicații pentru spitalizare

Tratamentul fracturilor diafizare ale humerusului se efectuează într-un cadru spitalicesc.

Tratamentul conservator al fracturii diafizei humerale

În cazul fracturilor fără deplasarea fragmentelor, tratamentul constă în anestezia locului fracturii cu o soluție de procaină 1% și aplicarea unui bandaj toracobrahial gipsat într-o poziție funcțional avantajoasă. Din a 3-a zi se prescriu UHF, terapie prin exerciții fizice pentru degete și articulația încheieturii mâinii. Ulterior, se efectuează terapie medicamentoasă și kinetoterapie menite să creeze condiții optime pentru regenerare. Durata imobilizării permanente este de 6-8 săptămâni, intermitentă - 2-3 săptămâni. După eliminarea imobilizării, se efectuează controlul radiologic și se începe tratamentul restaurator complex. Lucrul este permis după 9-11 săptămâni.

În cazul fracturilor cu deplasarea fragmentelor, există două metode de tratament conservator: repoziționarea într-o singură etapă și tracțiunea.

Repoziționarea manuală închisă într-o singură etapă se efectuează în cazurile în care linia de fractură este situată mai aproape de metafiză, are secțiune transversală și există garanția că, după potrivirea fragmentelor, nu va avea loc deplasarea secundară a acestora. Manipularea se efectuează sub anestezie locală sau generală, ținând cont de deplasarea fragmentelor și respectând legile de bază ale repoziționării. Fragmentele potrivite sunt fixate cu un bandaj toracobrahial din ipsos, tacticile ulterioare nefiind diferite de tratamentul pacienților cu fracturi humerale fără deplasarea fragmentelor.

Tracțiunea este indicată pentru fracturile oblice și spiralate ale humerusului, când fragmentele sunt ușor de aliniat, dar se deplasează și ușor atunci când forța de repoziționare este oprită. Tracțiunea poate fi scheletică, adezivă și prin metoda Caldwell-Ilyin.

• În tracțiunea scheletică, acul este trecut prin olecran perpendicular pe axa sa lungă și fixat într-un suport. Membrul este plasat pe o atelă de abducțiune. Un coardă este legată de suport, aruncată peste blocul atelei și fixată la un arc sau tracțiune de cauciuc, creând o forță de tensiune de 3-4 kg. Tracțiunea scheletică este continuată timp de 3-4 săptămâni (până la formarea calusului primar, moale), apoi se aplică un bandaj toracobrahial din gips până la sfârșitul perioadei de consolidare.
• Întinderea cu lipici se folosește atunci când este imposibil să treci un ac de tricotat din anumite motive.
• Tracțiunea Caldwell-Ilyin are aceleași indicații ca și cele două anterioare, dar este preferabilă pentru persoanele cu leziuni sau afecțiuni ale toracelui, organelor respiratorii și circulației sanguine, deoarece nu implică aplicarea unor atele de abducție voluminoase din bandaje toracobrahiale din ipsos. Metoda ar trebui inclusă în secțiunea de medicină de dezastru ca element al tratamentului leziunilor multiple. Un bandaj circular din ipsos se aplică de la articulația umărului până la capetele oaselor metacarpiene cu inele de sârmă gipsate în zona olecranului și a suprafeței radiale a încheieturii mâinii. O rolă de tifon de bumbac se plasează în regiunea axilară pentru a da abducția membrului cu 30-40°. Metoda se bazează pe tracțiune constantă.

Imobilizarea permanentă pentru fracturile corpului humeral cu deplasarea fragmentelor durează 8-10 săptămâni, mobilă - 4 săptămâni.

Capacitatea de muncă se restabilește în 12-14 săptămâni.

Tratamentul chirurgical al fracturii corpului humeral

Tratamentul chirurgical al pacienților cu fracturi ale diafizei humerale este indicat în cazurile de afectare a fasciculului neurovascular, interpoziție de țesuturi moi, fracturi deschise, cominutive sau segmentare cu fragmente incontrolabile. Acestea din urmă includ fragmente osoase cărora le lipsesc puncte de atașare musculară.

Tratamentul chirurgical constă în repoziționarea deschisă și fixarea fragmentelor într-una din următoarele moduri: intraosoasă, extraosoasă, combinată sau extrafocală.

Țesuturile moi sunt secționate, expunând locul fracturii. Cuiul este introdus în fragmentul central până când acesta iese sub piele, deasupra tuberculului mare. Pielea de deasupra capătului superior este secționată, iar cuiul este introdus complet în fragmentul central, lăsând 0,5-1 cm. Fragmentele sunt aliniate, iar cuiul este introdus retrograd, de sus în jos, în fragmentul periferic.

Știftul poate fi introdus în humerus și din alte puncte: din incizii suplimentare în zona tuberculului mare sau din fosa olecrană deasupra procesului olecran, unde osul este perforat oblic și paralel cu axa longitudinală pentru a comunica cu canalul medular. Prin aceste găuri se introduce după repoziționare un cui metalic care, trecând prin canalele medulare ale ambelor fragmente, le fixează strâns.

În ultimii ani, în spitalele de traumatologie s-a utilizat osteosinteza intramedulară închisă a umărului, în variante statice sau dinamice, cu echipamentul adecvat. Tija poate fi introdusă în os din capătul proximal sau distal.

Dacă se începe de la capătul proximal, se efectuează o incizie de 2-3 cm, expunând tuberculul mare, și se deschide canalul medular puțin mai medial cu o sulă canulată de-a lungul unui fir Kirschner introdus anterior, până la o adâncime de 6 cm. După pregătirea canalului (măsurare etc.), se fixează tija în ghid, se instalează ghidul țintă și se introduce în canalul medular folosind un împingător. Se plasează șuruburile de blocare distale și apoi proximale (sau un șurub). Se deconectează tija de la ghid. Se instalează un șurub de compresie sau un șurub orb. Imobilizarea nu este necesară.

Fixarea osoasă a fragmentelor se realizează folosind cerclaje și tot felul de plăci. Cerclajele sunt acceptabile pentru fracturile oblice și spiralate, cu linia de fractură îndreptată la un unghi ascuțit și o suprafață mare de contact între fragmente. Cu toate acestea, această metodă nu este utilizată pe scară largă din cauza creării de „strangulări” circulare și a perturbării trofismului osos. Plăcile sunt cel mai bine utilizate pentru fracturile transversale în locuri cu suprafață plană, permițând un contact strâns între fixator și os.

Tehnica de fixare a fragmentelor cu o placă este simplă: fragmentele sunt aliniate și fixate cu suporturi osoase. Acoperind linia de fractură, se plasează o placă pe os, prin orificiile acesteia se găuresc canale în os și este necesar să se găurească ambele straturi corticale. Placa este înșurubată pe os, iar suporturile osoase sunt îndepărtate.

Osteosinteza cu plăci nu a dus întotdeauna la rezultatele dorite, așa că la începutul anilor 1950 a început căutarea îmbunătățirii acestora. În anii următori, au fost dezvoltate plăci autocomprimabile de diferite forme, care pot fixa fragmente din orice zonă osoasă. Au apărut plăci minim invazive, instalate din incizii minime (de câțiva centimetri lungime), fixate cu șuruburi din puncții punctuale de-a lungul unor ghidaje speciale. Unele plăci sunt conectate cu șuruburi dinamice, au stabilitate unghiulară suplimentară și au deplasat complet plăcile, grinzile, cerclajele vechi etc. din viața de zi cu zi a traumatologilor.

Osteosinteza cu plăci moderne nu necesită imobilizare externă suplimentară.

Și totuși, în cazul fracturilor cu o linie de fractură oblică sau spiralată lungă, fracturilor multifragmentare și segmentare ale diafizei humerale, atunci când chirurgul este obligat să utilizeze mai mult de 6 șuruburi pentru fixarea plăcii, crește riscul de traumatisme chirurgicale și complicații. Prin urmare, ar trebui să fim de acord cu chirurgii care consideră că plăcile pe umăr ar trebui utilizate în cazurile în care este imposibilă utilizarea osteosintezei intramedulare cu dispozitive de fixare externă. Dispozitivele de fixare externă cu spițe și tije rămân printre metodele avansate de tratare a fracturilor de umăr.