Fracturi de compresie ale corpurilor vertebrale lombare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Fracturile cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare sunt o formă clinică independentă și mai severă a fracturilor corpurilor vertebrale lombare. Spre deosebire de fracturile cu pană prin compresie, acestea sunt întotdeauna însoțite de deteriorarea discurilor intervertebrale adiacente și fragmentarea corpurilor vertebrale în fragmente separate. Prin natura lor, aceste leziuni sunt clasificate drept leziuni stabile.

Fracturile cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare reprezintă 14,7% din toate leziunile coloanei lombare și 19,9% din fracturile prin compresie în pană ale corpurilor vertebrale lombare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează fracturile prin compresie ale vertebrelor lombare?

Aceste leziuni ale corpurilor vertebrale apar cu un mecanism strict definit - compresie violentă, adică în cazurile în care forța de strivire acționează vertical, iar corpurile vertebrale sunt situate pe o linie verticală. O astfel de dispunere a corpurilor vertebrale lombare este posibilă în cazurile în care coloana lombară se află într-o poziție de flexie moderată, iar lordoza caracteristică acestei secțiuni a coloanei vertebrale dispare. Cel mai adesea, fracturile cominutive prin compresie sunt localizate în regiunea primei și a treia vertebre lombare. Fracturile apar la căderea pe picioarele sau fesele îndreptate cu o ușoară flexie a regiunii lombare sau când greutăți semnificative cad pe umerii sau spatele victimei, care se află într-o poziție de ușoară înclinare. AG Karavanov (1946) a descris o leziune similară a primei vertebre lombare la un operator radio-mitralist în timpul unei scufundări a unui avion. Astfel de fracturi sunt posibile și în timpul ejecției.

Multă vreme s-a crezut că fracturile cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare apar la flexia excesivă a coloanei vertebrale și doar caracteristicile cantitative ale violenței duc la apariția acestor leziuni. În 1941, Lob a propus și a fundamentat pentru prima dată teoria forței „explozive” a discului la originea acestor leziuni. El a subliniat că forța explozivă a discului depinde de înălțimea discului intervertebral. Mecanismul de apariție a fracturilor cominutive prin compresie a fost studiat în detaliu de Roaf (1960) și în clinica noastră de E. A. Kovalenko (1965).

Conform lui Roaf, atunci când se aplică violență verticală asupra coloanei lombare îndreptate pe verticală, inițial se produce o îndoire și o proeminență semnificativă a plăcii terminale craniene în corp și o ușoară proeminență a inelului fibros înainte, fără a modifica forma nucleului pulpos. Datorită creșterii rezultate a presiunii intravertebrale, sângele se scurge din corpurile vertebrale în spațiul paravertebral, ceea ce este însoțit de o scădere semnificativă a presiunii arteriale (mecanismul de „adsorbție a șocului”). Acțiunea ulterioară a violenței creează o presiune din ce în ce mai semnificativă asupra plăcii terminale craniene și duce în cele din urmă la ruptura acesteia. Nucleul pulpos se năpustește în defectul plăcii, care, conform legilor efectului hidraulic, sfâșie corpul vertebral în fragmente separate. De regulă, gradul de compresie a corpurilor vertebrale cu acest mecanism este nesemnificativ, deoarece întreaga forță a violenței este cheltuită pentru ruperea corpului.

Astfel, fracturile cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare, atât prin mecanismul de apariție, cât și prin modificările morfologice, reprezintă o leziune specială a coloanei vertebrale. Caracteristicile acestei leziuni constau în fragmentarea severă a corpului vertebral în fragmente multiple separate, dintre care există de obicei două cele mai mari - anterior și posterior. De regulă, apare ruptura discurilor intervertebrale adiacente și interpunerea substanței discurilor deteriorate între cele două fragmente principale. Posibilitatea deplasării fragmentului posterior spre canalul spinal și a hemoragiilor semnificative poate provoca complicații din măduva spinării. Severitatea deteriorării substanței osoase a corpului vertebral afectează negativ capacitățile sale regenerative. Vindecarea unei astfel de fracturi durează mult mai mult decât vindecarea unei fracturi obișnuite în formă de pană prin compresie a corpului.

Simptomele fracturilor prin compresie a vertebrelor lombare

Clarificarea circumstanțelor leziunii și clarificarea mecanismului de violență ne permit să suspectăm prezența unei fracturi cominutive prin compresie a corpului vertebral lombar. Principalele simptome clinice sunt similare cu manifestările clinice ale fracturilor panale prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare. Cu toate acestea, intensitatea și severitatea acestor simptome sunt mult mai pronunțate.

Reclamațiile victimei și datele examenului clinic obiectiv sunt similare cu cele descrise pentru fracturile de compresie cu pană ale corpurilor vertebrale lombare. Starea generală a victimelor este gravă, mai des observându-se fenomene de șoc ușor, paloare a pielii și a mucoaselor. Semnificativ mai des se observă fenomene de iritație a peritoneului, parezei intestinale, retenției urinare. Acest lucru se explică printr-un volum mult mai mare de hemoragie retroperitoneală. În aceste leziuni, uneori se efectuează o laparotomie de urgență din cauza suspiciunii de afectare a organelor interne. Poziția tipică a victimei este pe o parte, cu șoldurile îndoite și aduse la nivelul stomacului.

Simptomele neurologice ale fracturilor prin compresie a vertebrelor lombare sunt observate la 88,2% dintre victimele cu fracturi prin compresie a vertebrelor lombare. Este important de menționat că, la victimele cu fracturi prin compresie a rădăcinii lombare tratate conservator, agravarea simptomelor neurologice este aproape inevitabilă. Unele victime care prezintă manifestări neurologice minore sau deloc în perioada acută dezvoltă uneori afecțiuni radiculare sau spinale severe pe termen lung.

Diagnosticul fracturilor cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare

Două proiecții tipice oferă de obicei o idee completă despre natura daunelor. În acest caz, apare o imagine foarte tipică și unică.

Coloana lombară este mai dreaptă decât în mod normal. Acest lucru este determinat de claritatea spațiilor intervertebrale din partea inferioară a coloanei lombare. Aceasta subliniază amplasarea proceselor spinoase la toate nivelurile - acestea sunt mai centrate în raport cu umbrele corpurilor vertebrale. Corpurile marginale laterale ale vertebrei fracturate se extind dincolo de contururile laterale ale corpurilor vertebrelor lombare adiacente, corpul fracturat apare mai lat în secțiune transversală. Se observă o scădere a înălțimii spațiilor intervertebrale adiacente corpului fracturat. Nu se observă nicio scădere a înălțimii corpului vertebral. Acesta pare doar mai puțin înalt decât corpurile adiacente datorită creșterii diametrului său transversal.

Spondilograma de profil arată o creștere a dimensiunilor anteroposterior ale corpului vertebral fracturat. Suprafața sa ventrală se extinde dincolo de marginea anterioară a corpurilor vertebrale rămase. Conturul posterior al corpului vertebral fracturat este deplasat posterior - spre canalul spinal și, într-o măsură mai mare sau mai mică, deformează linia dreaptă care formează peretele anterior al canalului spinal. Plăcile terminale craniene și caudale ale corpului sunt întrerupte, integritatea lor fiind compromisă. Între fragmentele anterioare și posterioare ale corpului fracturat este vizibil un spațiu, care afișează planul fracturii pe spondilogramă. Uneori, un astfel de spațiu nu este vizibil din cauza nepotrivirii planului fracturii cu raza centrală. În acest caz, este relevat printr-o zonă de iluminare de formă neregulată cu contururi neclare. Fragmentul anterior al corpului vertebral fracturat poate fi egal cu jumătate din corp, dar nu atât de rar reprezintă o treime din acesta. De regulă, fragmentele mai mici ale vertebrei fracturate nu sunt determinate pe spondilogramă. Spondilograma laterală arată clar o scădere a înălțimii spațiilor intervertebrale adiacente. În unele cazuri, se poate observa o scădere a înălțimii fragmentului anterior.

Aceasta este cea mai tipică imagine radiografică a fracturilor cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul fracturilor cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare

Conservarea aparatului ligamentos, în special a ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare, în fracturile cominutive prin compresie oferă unui număr de autori dreptul de a se pronunța în favoarea tratamentului conservator, care constă în reducere forțată într-o singură etapă, urmată de imobilizare timp de 3-4 luni (Holdswortli) - 9-12 luni (AV Kaplan).

Tehnica reducerii forțate într-o singură etapă este similară cu cea descrisă de noi în tratamentul fracturilor prin compresie cu pană.

Durata purtării corsetului este dictată de momentul apariției blocului osos anterior spontan din cauza calcificării ligamentului longitudinal anterior.

Tratamentul conservator, cu rezultat în bloc osos anterior spontan, adesea nu aduce recuperarea victimei. După cum au arătat numeroase constatări în procesul intervențiilor chirurgicale pentru fracturi cominutive vechi prin compresie ale corpurilor vertebrale, cauza durerii și a altor complicații, chiar și cu apariția blocului osos spontan anterior, este interpunerea maselor de discuri rupte între fragmentele corpului fracturat. Prezența unei astfel de interpuneri duce la faptul că doar fragmentul anterior al vertebrei fracturate este fuzionat cu corpurile vertebrelor adiacente. Fragmentul posterior, cel mai responsabil funcțional, rămâne mobil. Prezența unui fragment mobil, precum și rămășițele discurilor deteriorate, sunt cauza durerii și a altor complicații tardive. Prin urmare, spondilodeza posterioară este, de asemenea, ineficientă în aceste cazuri.

Operație de înlocuire parțială a corpului vertebral

Indicația pentru rezecția parțială a corpului vertebral fracturat cu spondilodeză anterioară ulterioară de tip înlocuire parțială este prezența unei fracturi cominutive prin compresie a corpului vertebral.

Obiectivul intervenției chirurgicale efectuate este de a crea condiții pentru apariția unui bloc osos anterior între fragmentul posterior al corpului vertebrei fracturate și corpurile vertebrelor adiacente cu eliminarea interpoziției existente a maselor de discuri intervertebrale rupte; îndepărtarea resturilor de discuri intervertebrale lezate; restabilirea înălțimii normale a coloanei vertebrale anterioare lezate și normalizarea relațiilor anatomice în elementele posterioare ale vertebrelor.

Cu cât intervenția este efectuată mai devreme, cu atât este mai ușoară și mai simplă din punct de vedere tehnic de efectuat. Timpul intervenției în fiecare caz în parte depinde de starea victimei, de gradul de expresie a fenomenelor generale ale leziunii anterioare, de prezența sau absența leziunilor concomitente. În absența contraindicațiilor, timpul optim pentru intervenția chirurgicală este de 5-7 zile din momentul producerii leziunii.

Cea mai bună metodă de ameliorare a durerii este anestezia endotraheală cu miorelaxante. Relaxarea musculară și oprirea spontană a respirației obținute cu acest tip de ameliorare a durerii facilitează semnificativ efectuarea tehnică a operației. Înlocuirea la timp, completă și meticuloasă a pierderii de sânge este obligatorie.

Poziția victimei pe masa de operație depinde de abordarea chirurgicală aleasă.

Abordările chirurgicale existente ale vertebrelor lombare pot fi împărțite în trei grupe: abordări posterioare și postero-externe, transperitoneale anterioare, extraperitoneale anterioare și antero-externe.

Abordarea posterioară este cea mai utilizată în ortopedie și traumatologie. Această abordare creează suficient spațiu pentru manipulări pe procesele spinoase, transversale și articulare, precum și pe arcurile vertebrelor lombare.

Abordul postero-extern (lumbotransversectomia) este utilizat pe scară largă de chirurgii ftiziatri pentru intervenția radicală asupra leziunii în spondilita tuberculoasă lombară. Experiența noastră confirmă opinia că acest abord chirurgical permite doar intervenții „minore” asupra corpurilor vertebrale, cum ar fi chiuretajul leziunii, biopsia, deoarece nu creează spațiu suficient pentru manipulări și nu permite controlul vizual asupra acestora. Unii chirurgi utilizează abordul chirurgical transperitoneal anterior. Conform lui Hensell (1958), acest abord nu a devenit larg răspândit din cauza complicațiilor frecvente sub formă de obstrucție intestinală dinamică și tromboză a vaselor mezenterice. În 1932, V. D. Chaklin a propus un abord extraperitoneal antero-extern pe partea stângă a vertebrelor lombare inferioare. Ulterior, acest abord a fost modificat pentru vertebrele lombare superioare. Hensell (1958) a descris un abord extraperitoneal anterior efectuat printr-o incizie paramediană.

Abordările chirurgicale optime sunt următoarele.

1. Abordul paramedian extraperitoneal anterior este utilizat pentru a accesa coloana lombosacrală și vertebrele lombare, inclusiv partea caudală a celei de-a doua vertebre lombare.

Accesul antero-extern extraperitoneal stâng și drept conform lui VD Chaplin poate fi, de asemenea, utilizat pentru aceste secțiuni ale coloanei vertebrale. Dezavantajele abordării lui VD Chaklin sunt natura sa traumatică ridicată.

2. Dacă sunt necesare manipulări pe a doua vertebră lombară și pe primul disc intervertebral lombar, inclusiv pe partea caudală a corpului primei vertebre lombare, se utilizează o abordare antero-externă extraperitoneală pe partea stângă cu rezecția uneia dintre coastele inferioare.

Dacă este necesar, această abordare chirurgicală poate fi ușor convertită într-o abordare transtoracică extraperitoneală, permițând manipulări simultane atât la nivelul coloanei lombare, cât și la cel toracic.

3. La prima vertebră lombară, dacă este necesar să se efectueze manipulări pe secțiunea craniană a celei de-a doua vertebre lombare și pe corpul celei de-a doua vertebre lombare - acces transpleural cu diafragmotomie. La unele persoane, acest acces chirurgical permite intervenția pe secțiunea craniană a celei de-a treia vertebre lombare.
4. Acces chirurgical transpleural la vertebrele toracice inferioare, medii și superioare, atât pe partea dreaptă, cât și pe partea stângă.

Manipulări vertebrale. Una dintre abordările chirurgicale este utilizată pentru a expune corpul vertebrei fracturate și discurile intervertebrale adiacente deteriorate. Pentru o manipulare convenabilă a vertebrelor, este necesar ca corpul vertebrei fracturate, discul intervertebral și jumătatea caudală a vertebrei suprapuse, discul intervertebral și jumătatea craniană a vertebrei subiacente să fie complet expuse. Vasele de sânge mari sunt deplasate și protejate cu elevatoare largi curbate inserate între ligamentul longitudinal anterior și fascia prevertebrală. Este necesară eliberarea periodică a tensiunii vaselor pentru a restabili fluxul sanguin normal în acestea. De obicei, țesuturile paravertebrale sunt imobilizate cu sânge care s-a vărsat în momentul leziunii. Ligamentul longitudinal anterior poate fi stratificat longitudinal, dar nu este niciodată rupt în direcție transversală. De obicei, discurile intervertebrale rupte nu au turgorul lor inerent și nu vor ieși în evidență sub formă de creste caracteristice. La nivelul celei de-a treia vertebre lombare, fibrele crusului median stâng al diafragmei sunt țesute în ligamentul longitudinal anterior. Crusa diafragmei este suturată cu o ligatură provizorie și tăiată. Trebuie reținut faptul că artera renală trece de-a lungul marginii sale mediale. Două perechi de artere și vene lombare care trec de-a lungul suprafeței anterioare a corpurilor vertebrale sunt izolate, ligaturate și disecate. Ligamentul longitudinal anterior este disecat într-un mod asemănător unui șorț și pliat înapoi spre dreapta pe baza dreaptă. Incizia sa se face de-a lungul suprafeței laterale stângi a corpului vertebrei fracturate, discului intervertebral adiacent, jumătății caudale a vertebrei suprapuse și jumătății craniale a vertebrei subiacente, paralel și ușor spre interior față de trunchiul simpatic de delimitare. Trebuie reținut faptul că ligamentul longitudinal anterior este strâns legat de corpurile vertebrale și se întinde liber peste discurile intervertebrale.

După separarea și plierea ligamentului longitudinal anterior spre dreapta, se expune suprafața anterolaterală a corpurilor vertebrale. Fragmentele sunt îndepărtate cu o pensetă. De obicei, există un fragment mare din partea anterioară a corpului vertebrei fracturate, sub care se află fragmente mai mici, cheaguri de fibrină, mase interpuse ale discurilor intervertebrale. Fragmentele osoase sunt îndepărtate destul de ușor, acestea fiind conectate la vertebră doar prin țesuturi fibroase. În funcție de natura leziunii, se îndepărtează o parte mai mare sau mai mică a vertebrei fracturate. Adesea, rămân doar părțile laterale și posterioare ale vertebrei fracturate. Discurile rupte trebuie îndepărtate complet. Se îndepărtează placa caudală a vertebrei suprapuse și placa craniană a vertebrei subiacente. După îndepărtarea tuturor țesuturilor deteriorate, se formează un defect dreptunghiular, ai cărui pereți sunt părțile posterioare și laterale ale vertebrei fracturate, suprafețele caudale și craniene ale corpurilor vertebrelor adiacente. Toate acestea sunt formate prin sângerarea osului spongios. Dacă este cazul, se poate efectua și decompresia anterioară prin îndepărtarea porțiunii posterioare a vertebrei fracturate.

Necesitatea decompresiei anterioare apare în fracturile complicate. Fragmentul posterior al vertebrei fracturate este deplasat înapoi și, deformând canalul rahidian, provoacă compresia măduvei spinării. În aceste cazuri, fragmentul posterior al corpului fracturat care iese în lumenul canalului rahidian este îndepărtat sub control vizual și se efectuează o operație de înlocuire completă a corpului vertebral.

Managementul postoperator

După operație, victima este plasată într-un pat cu un scut, în decubit dorsal. I se oferă o poziție de flexie moderată. Aceasta se realizează prin îndoirea ușoară a picioarelor la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului pe o rolă plasată sub zona articulației genunchiului. Victima petrece primele 10-12 zile în această poziție. Ulterior, este plasată într-un pat gipsat prefabricat pentru spate, care repetă curburile fiziologice normale ale coloanei vertebrale. Victima rămâne în acest pat timp de 3-4 luni. Lordoza lombară poate fi formată și folosind hamacele descrise anterior.

Perfuzia intravenoasă de fluide (sânge, poliglucină) se oprește după stabilizarea tensiunii arteriale. Conform indicațiilor, se administrează analgezice, medicamente cardiace și oxigen. Extubarea se efectuează după restabilirea respirației spontane. De obicei, toți parametrii revin la normal până la sfârșitul operației sau în următoarele câteva ore după finalizarea acesteia. În perioada postoperatorie, se recomandă antibiotice.

După 24 de ore, tuburile de cauciuc introduse în țesutul subcutanat sunt îndepărtate. Pot apărea pareză intestinală și retenție urinară.

De obicei, până la sfârșitul a 2 - începutul a 3 zile, starea victimei se îmbunătățește. După 3-4 luni se aplică un corset de gips de dimensiuni mari. Victima este externată pentru tratament ambulatoriu. După 4-6 luni, corsetul este îndepărtat. În acest moment, blocul osos dintre vertebra fracturată și cea adiacentă este deja determinat radiologic.

Trebuie avut în vedere faptul că pe o radiografie, de obicei, doar partea corticală a transplantului este clar vizibilă, iar partea sa spongioasă, de dimensiuni mari, se pierde în masa corpurilor vertebrale.

Astfel, tratamentul chirurgical primar precoce al victimelor cu fracturi penetrante prin compresie închisă, zdrobite, ale corpurilor vertebrale lombare, efectuat conform metodei propuse de noi și descrise mai sus, dă un efect bun. Cu ajutorul intervenției, se creează condiții pentru cea mai rapidă apariție a blocajului osos. Îndepărtarea discurilor deteriorate exclude posibilitatea complicațiilor tardive din partea elementelor măduvei spinării. Înlocuirea parțială și, dacă este necesar, completă a corpului vertebrei fracturate permite menținerea înălțimii normale a segmentului lezat non-nativ al coloanei vertebrale și previne posibilitatea dezvoltării deformării axiale a coloanei vertebrale. Apariția fuziunii osoase în zona vertebrelor afectate și adiacente exclude apariția unei insuficiențe funcționale ulterioare a coloanei vertebrale.