Fractura gâtului chirurgical al humerusului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Fractura chirurgicală a colului humerusului este foarte frecventă, în special la persoanele în vârstă.

Această fractură reprezintă jumătate din toate fracturile de humerus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează o fractură chirurgicală a colului humerusului?

O fractură a colului chirurgical al humerusului apare în principal din cauza violenței indirecte, dar este posibilă și cu un mecanism direct de leziune.

În funcție de mecanismul de leziune și de deplasare a fragmentelor, se disting fracturile de adducție și de abducție.

O fractură de adducție este rezultatul unei căderi pe un braț îndoit și adductiv la nivelul articulației cotului. Articulația cotului suportă cea mai mare parte a forței. Datorită mobilității coastelor inferioare, capătul distal al humerusului realizează adducția maximă. Coastele adevărate (în special cele proeminente V-VII) sunt conectate la stern și nu sunt atât de flexibile, ceea ce creează un punct de sprijin la marginea treimii superioare a humerusului. Se creează o pârghie, a cărei continuare a încărcării pe brațul lung ar trebui să disloce capul humerusului spre exterior. Un aparat capsular puternic previne acest lucru, rezultând o fractură într-un punct slab al osului - la nivelul colului chirurgical.

Fragmentul central este deplasat spre exterior și înainte, rotit spre exterior datorită mecanismului de leziune și tracțiunii mușchilor supraspinos, infraspinos și teres minor. Fragmentul periferic, ca urmare a mecanismului de leziune, deviază spre exterior și este deplasat în sus sub acțiunea deltoidului, bicepsului și a altor mușchi proiectați peste articulație. Între fragmente se formează un unghi deschis spre interior.

O fractură de abducție apare atunci când o persoană cade pe un braț abdus. S-ar părea că, la același nivel al fracturii și cu aceiași mușchi acționând, deplasarea fragmentelor în fracturile de adducție și abducție ar trebui să fie aceeași. Însă mecanismul leziunii își face propriile ajustări. Acțiunea simultană a forțelor în două direcții duce la deplasarea fragmentului periferic spre interior, iar marginea sa exterioară rotește fragmentul central spre adducție. Drept urmare, fragmentul central deviază ușor înainte și în jos. Fragmentul periferic, situat spre interior față de acesta, formează un unghi deschis spre exterior.

Simptomele unei fracturi chirurgicale a colului humerusului

Plângeri de durere și disfuncție la nivelul articulației umărului. Victima își susține brațul rupt sub cot.

Diagnosticul fracturii chirurgicale a colului humerusului

Anamneză

Anamneza evidențiază o leziune caracteristică.

Inspecție și examinare fizică

Extern, articulația umărului nu este modificată. În fracturile de abducție cu deplasarea fragmentelor, se formează o depresiune la locul deformării unghiulare, simulând o luxație a umărului. Palparea relevă durere la locul fracturii; uneori, fragmentele osoase pot fi simțite la persoanele slabe.

Mișcările active în articulația umărului sunt extrem de limitate, cele pasive sunt posibile, dar sunt extrem de dureroase. Se observă un simptom pozitiv al încărcării axiale. Mișcările de rotație ale humerusului se efectuează izolat de capul său. Pentru a determina acest lucru, chirurgul plasează degetele unei mâini pe tuberculul mare al umărului membrului lezat al pacientului, iar cu cealaltă mână, apucând articulația cotului, face mișcări ușoare de rotație. Rotația umărului nu se transmite capului, ci se efectuează la locul fracturii.

Când examinăm pacienții cu fracturi ale colului humerusului chirurgical, nu trebuie uitat de nervul axilar, ale cărui ramuri se întind de-a lungul suprafeței posterioare a humerusului în această zonă. Lezarea acestuia duce cel mai adesea la parezele mușchiului deltoid și la pierderea sensibilității pielii de-a lungul suprafeței exterioare a treimii superioare a umărului, ceea ce duce la căderea membrului, supraîntinderea mușchilor și terminațiilor nervoase, pareze secundare, subluxația capului humeral.

Studii de laborator și instrumentale

Pentru a clarifica diagnosticul și a determina natura deplasării fragmentelor, radiografia se efectuează în proiecții directe și axiale.

Tratamentul conservator al fracturii chirurgicale a colului humerusului

Pacienții cu fracturi impactate ale colului humerusului sunt tratați ambulatoriu. Un astfel de diagnostic poate fi pus doar după radiografie în două proiecții. Este dificil să se aprecieze deplasarea dintr-o imagine de proiecție directă, deoarece fragmentele, care se deplasează unul după altul în plan frontal, creează iluzia unei fracturi impactate. În proiecția axială, deplasarea fragmentelor în lățime și lungime va fi clar vizibilă.

Se injectează 20-30 ml de soluție de procaină 1% în hematomul locului fracturii, după ce se constată mai întâi dacă pacientul o poate tolera. La persoanele în vârstă și senile, doza substanței administrate trebuie redusă pentru a evita intoxicația, care se manifestă ca o stare de intoxicație: euforie, amețeli, paloarea pielii, instabilitatea mersului, greață, eventual vărsături, scăderea tensiunii arteriale. În cazurile de intoxicație, pacientului i se administrează subcutanat cafeină-benzoat de sodiu: 1-2 ml soluție 10-20%.

După anestezia locului fracturii, membrul este imobilizat cu o atelă de gips conform G.I. Turner (de la umărul sănătos până la capetele oaselor metacarpiene ale mâinii lezate). O pernă tip bolster sau pană este plasată la subsuoară pentru a oferi membrului o anumită abducție. În poziția de adducție, membrul nu poate fi imobilizat din cauza riscului de a dezvolta rigiditate în articulația umărului. Abducția umărului cu 30-50° deschide punga Riedel (inversia axilară a articulației umărului), previne fuziunea și obliterarea acestuia, ceea ce servește ca prevenție a contracturilor. Pe lângă abducție, umărul este înclinat înainte, cu aproximativ 30°, articulația cotului este flectată la un unghi de 90°, iar încheietura mâinii este extinsă cu 30°. Imobilizarea permanentă durează 3-4 săptămâni.

Se prescriu analgezice, UHF, terapie cu exerciții statice pentru membrul imobilizat și exerciții active pentru mână. După 3-4 săptămâni, atela se face detașabilă și se încep exerciții terapeutice pentru articulațiile umărului și cotului. Pentru zona umărului se prescriu fonoforeza și electroforeza procainei, compușilor de calciu, fosforului și vitaminelor. Fixarea membrului cu o atelă detașabilă din gips durează încă 3 săptămâni. Perioada totală de imobilizare este de 6 săptămâni.

După această perioadă, începe tratamentul restaurator: DDT, aplicarea de ozokerită sau parafină, ultrasunete, galvanizarea ritmică a umărului și a mușchilor supraclaviculari, masajul acestor zone, terapie cu laser, terapie prin exerciții fizice și mecanoterapie pentru articulațiile membrului superior, hidroterapie (băi, piscină cu terapie prin exerciții fizice în apă), iradiere cu ultraviolete.

Nu trebuie să se presupună că toți factorii fizici pot fi utilizați simultan. Este rațional să se prescrie una sau două proceduri de fizioterapie în combinație cu gimnastica terapeutică. Pentru persoanele cu vârsta peste 50 de ani și cele cu boli concomitente, tratamentul se efectuează sub controlul tensiunii arteriale, electrocardiografiei, stării generale a pacientului și senzațiilor subiective, efectuat de către un medic ambulatoriu sau de familie.

Capacitatea de muncă se restabilește în 6-8 săptămâni.

Tratamentul fracturilor chirurgicale ale colului humerusului cu deplasarea fragmentelor se efectuează în cadru spitalicesc. Cel mai adesea este conservator și constă în repoziționare manuală închisă, efectuată respectând regulile de bază ale traumatologiei:

• fragmentul periferic se plasează peste cel central;
• repoziționarea se efectuează în sens invers mecanismului de leziune și deplasare a fragmentelor.

Anestezia este locală (20-30 ml de soluție de procaină 1% la locul fracturii) sau generală. Pacientul este poziționat pe spate. O cearșaf rulat este trecut prin axilă, ale cărui capete sunt reunite deasupra umărului sănătos. Unul dintre asistenți îl folosește pentru a asigura contratracțiune. Al doilea asistent apucă treimea inferioară a umărului și antebrațului victimei. Chirurgul efectuează manipulări direct în zona fracturii și coordonează acțiunile întregii echipe implicate în repoziționare. Prima etapă este tracțiunea de-a lungul axei membrului (fără smucituri sau forță bruscă) timp de 5-10 minute până când mușchii se relaxează. Etapele ulterioare depind de tipul de fractură. Fracturile cervicale chirurgicale sunt împărțite în abducție și adducție, iar deplasarea fragmentelor în ele poate fi diferită, trebuie reținut că direcțiile de mișcare ale fragmentelor care sunt repoziționate vor fi diferite.

Astfel, într-o fractură de abducție, fragmentele sunt aliniate prin tracțiunea membrului de-a lungul axei înainte și adducția ulterioară a segmentului situat sub fractură. Chirurgul își sprijină policele pe fragmentul central din exterior, iar cu restul degetelor apucă partea superioară a fragmentului periferic și îl deplasează spre exterior. O rolă în formă de fasole este plasată la subraț. Membrul este fixat cu o atelă de gips conform lui G.I. Turner.

În cazul fracturii de adducție după tracțiunea axială, membrul este abdus spre exterior, înainte și rotat spre exterior. Tracțiunea axială este relaxată, după ce fragmentele s-au blocat, umărul este rotit cu grijă spre interior. Membrul este plasat în poziția de abducție a umărului spre exterior și respectiv înainte cu 70° și 30°, flectat la articulația cotului cu 90-100°, antebrațul este în poziția mediană între supinație și pronație, articulația pumnului mâinii este abdusă cu 30° de extensie dorsală. Fixarea se efectuează cu un bandaj toracobrahial din gips sau o atelă de abducție. Un rezultat pozitiv al repoziționării trebuie confirmat printr-o radiografie.

Perioada de imobilizare pentru fracturile colului humerusului chirurgical după repoziționare manuală este de 6-8 săptămâni, din care gipsul trebuie să fie permanent timp de 5-6 săptămâni, apoi detașabil timp de 1-2 săptămâni. Capacitatea de lucru se restabilește după 7-10 săptămâni.

În cazurile în care fragmentele au o linie de fractură oblică și se deplasează ușor după aliniere, anterior s-a folosit metoda de tracțiune scheletică pentru olecran pe atela CITO. În prezent, metoda nu este practic la mare căutare din cauza volumului structurii, a imposibilității utilizării la persoanele în vârstă și a disponibilității unor intervenții mai radicale și mai accesibile. Uneori este utilizată ca o metodă blândă de repoziționare etapizată.

La persoanele în vârstă, metoda funcțională de tratament conform lui Dreving-Gorinevskaya este utilizată în condiții spitalicești, în cadrul căreia pacientul este instruit timp de 3-5 zile, apoi cursurile continuă în regim ambulatoriu. Metoda este concepută pentru autoreglarea fragmentelor datorită relaxării musculare sub influența masei membrului și a mișcărilor timpurii.

Tratamentul chirurgical al fracturii colului humerusului

Tratamentul chirurgical al fracturilor colului humerusului constă în repoziționarea deschisă și fixarea fragmentelor folosind una dintre numeroasele metode.

Un fixator original cu memorie termomecanică a fost propus de oamenii de știință de la Institutul Siberian de Fizică și Tehnologie numit după VD Kuznețov și de la Institutul de Stat pentru Studii Medicale Avansate din Novokuznețk. Fixatorul este fabricat din aliaje speciale sub formă de structuri curbate care nu numai că fixează fragmentele, ci le și apropie. În fragmente sunt perforate găuri. Apoi, după răcirea fixatorului cu clorură de etil, părțile sale primesc o formă convenabilă pentru inserarea în găurile pregătite. După încălzirea în țesuturi la 37°C, metalul își recapătă forma originală, fixând și compensând fragmentele. Osteosinteza poate fi atât de stabilă încât permite renunțarea la imobilizarea externă.

În alte cazuri, după operație se aplică un bandaj toracobrahial din ipsos. Trebuie menționat că un bandaj din ipsos este acceptabil pentru tineri. Deoarece fracturile colului humerusului chirurgical sunt mai frecvente la persoanele în vârstă, metoda de fixare pentru acestea este un bandaj șarpe și o pernuță în formă de pană la axilă. Termenii de imobilizare și restabilire a capacității de muncă sunt aceiași ca în cazul fracturilor cu deplasarea fragmentelor. Fixatoarele metalice sunt îndepărtate la 3-4 luni după operație, după ce se asigură că fragmentele s-au topit.

Osteosinteza transosoasă conform lui G.A. Ilizarov și dispozitivele de fixare externă ale altor autori nu și-au găsit o aplicație largă pentru tratamentul pacienților cu fracturi ale colului humerusului chirurgical. Este utilizată doar de către entuziaști individuali.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]