Mase tubo-ovarian purulente

Factorul microbian: spre deosebire de salpingita purulentă, care este de obicei cauzată de o infecție specifică, la pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente se eliberează o floră asociativă agresivă.

Există două variante principale de dezvoltare a formațiunilor tubo-ovariene purulente:

1. poate fi rezultatul salpingitei acute cu terapie întârziată sau inadecvată (a treia etapă de dezvoltare a procesului inflamator conform clasificării lui G. Monif (1982) - salpingo-ooforită acută cu ocluzia trompelor uterine și dezvoltarea formațiunilor tubo-ovariene);
2. se formează în principal, fără a trece prin stadii clinice evidente de salpingită purulentă acută.

Debutul brusc al bolilor cu un tablou clinic pronunțat, modificări generale și locale caracteristice inflamației acute a organelor genitale interne, apare la doar una din trei femei care se îmbolnăvesc pentru prima dată. 30% dintre femeile care au o inflamație a anexelor care a devenit deja cronică solicită ajutor medical pentru prima dată.

În ultimul deceniu, conform numeroși autori, s-a observat o predominanță a formelor latente de inflamație cu absența semnelor clinice și de laborator tipice inflamației acute.

Cauze mase tubo-ovarian purulente

Factorul microbian: spre deosebire de salpingita purulentă, care este de obicei cauzată de o infecție specifică, la pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente se eliberează o floră asociativă agresivă.

Factori de risc

Factorii provocatori sunt:

1. VMC.
2. Operațiuni anterioare.
3. Muncă spontană.

Patogeneza

Există două variante principale de dezvoltare a formațiunilor tubo-ovariene purulente:

1. poate fi rezultatul salpingitei acute cu terapie întârziată sau inadecvată (a treia etapă de dezvoltare a procesului inflamator conform clasificării lui G. Monif (1982) - salpingo-ooforită acută cu ocluzia trompelor uterine și dezvoltarea formațiunilor tubo-ovariene);
2. se formează în principal, fără a trece prin stadii clinice evidente de salpingită purulentă acută.

Debutul brusc al bolilor cu un tablou clinic pronunțat, modificări generale și locale caracteristice inflamației acute a organelor genitale interne, apare la doar una din trei femei care se îmbolnăvesc pentru prima dată. 30% dintre femeile care au o inflamație a anexelor care a devenit deja cronică solicită ajutor medical pentru prima dată.

În ultimul deceniu, conform numeroși autori, s-a observat o predominanță a formelor latente de inflamație cu absența semnelor clinice și de laborator tipice inflamației acute.

Bolile inflamatorii se dezvoltă inițial ca boli cronice primare și se caracterizează printr-o evoluție lungă, recurentă, cu ineficacitate extremă a terapiei medicamentoase.

Simptome mase tubo-ovarian purulente

Principalul simptom clinic la acest grup de pacienți, pe lângă durere și temperatură, este prezența semnelor de intoxicație endogenă purulentă severă inițială. Leucoreea purulentă este tipică pentru pacienții ale căror abcese s-au format ca urmare a nașterii, avorturilor și menstruației intrauterine. Acestea sunt de obicei asociate nu cu golirea apendicelui, ci cu prezența endometritei purulente în curs de desfășurare.

Trebuie menționat că există tulburări nevrotice pronunțate și, odată cu simptomele de agitație (iritabilitate crescută) pe fondul intoxicației, apar și simptome de depresie a SNC - slăbiciune, oboseală rapidă, tulburări de somn și apetit.

De asemenea, trebuie menționat că evoluția procesului purulent pe fondul DIU este deosebit de severă, iar tratamentul conservator (chiar intensiv) este ineficient. Îndepărtarea DIU, inclusiv în primele etape ale dezvoltării inflamației purulente a anexei uterine, nu numai că nu a contribuit la ameliorarea inflamației, dar adesea, dimpotrivă, a agravat severitatea bolii.

Pentru pacienții cu complicații purulente după operații anterioare, următoarele simptome clinice sunt tipice: prezența parezei intestinale tranzitorii, persistența sau creșterea principalelor semne de intoxicație pe fondul terapiei intensive, precum și reluarea acestora după o scurtă perioadă „limpede”.

Pacienții obstetrici, împreună cu modificările anexelor uterine, se caracterizează prin semne care indică prezența endometritei purulente, a panmetritei sau a hematoamelor (infiltratelor) în parametriu sau țesutul retrovezical. În primul rând, aceasta este prezența unui uter mare, a cărui apariție nu corespunde în mod clar perioadei de involuție postpartum normală. De asemenea, este de remarcat lipsa unei tendințe de formare a colului uterin și natura purulentă sau putridă a lohiilor.

Una dintre caracteristicile distinctive ale cursului clinic al formațiunilor tubo-ovariene purulente este natura ondulatorie a procesului, asociată cu tratamentul efectuat, modificările naturii, formei agentului patogen microbian, flora însoțitoare, starea imună și mulți alți factori.

Perioadele de exacerbare sau activare a procesului la astfel de pacienți alternează cu perioade de remisie.

În stadiul de remisie al procesului inflamator, manifestările clinice nu sunt exprimate clar; dintre toate simptomele, rămâne doar o intoxicație ușoară sau moderată.

În stadiul acut, apar principalele semne ale inflamației purulente acute și adesea apar complicații noi.

Cel mai adesea, exacerbarea este însoțită de peritonită pelvină acută, caracterizată prin deteriorarea stării generale și a stării pacientului, hipertermie, creșterea simptomelor de intoxicație, apariția durerii în abdomenul inferior, simptome slab pozitive de iritație peritoneală și alte semne specifice peritonitei pelvine.

Peritonita pelvină acută la pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente poate duce oricând la complicații grave suplimentare, cum ar fi perforarea abcesului în organele adiacente sau șocul bacterian.

Peritonita purulentă difuză la acești pacienți se dezvoltă extrem de rar, deoarece procesul purulent cronic, de regulă, este limitat la cavitatea pelviană din cauza numeroaselor aderențe dense, peritoneului și ligamentelor pelvine, epiploonului și organelor adiacente.

În formațiunile purulente ale apendicelor, există întotdeauna modificări caracteristice în secțiunile adiacente ale intestinului (umflarea și hiperemia mucoasei, hemoragii punctuale, uneori în combinație cu eroziuni), iar deja în stadiile incipiente ale bolii, funcția normală a diferitelor secțiuni ale intestinului este perturbată. Natura și profunzimea modificărilor din intestin (până la îngustarea lumenului) depind direct de durata și severitatea procesului inflamator subiacent în apendicele uterine.

Prin urmare, una dintre cele mai importante caracteristici ale evoluției peritonitei pelvine acute în prezența unui proces purulent în anexe este posibilitatea dezvoltării unor complicații severe sub forma perforării abcesului în organele goale cu formarea de fistule. În prezent, aproape o treime dintre pacienții cu forme complicate de peritonită pelvină prezintă perforații simple sau multiple ale abceselor pelvine. Perforarea unică a abcesului în intestin, de regulă, nu duce la formarea unei fistule funcționale și este determinată în timpul intervenției chirurgicale ca „modificări distructive fibroase purulent-necrotice în peretele intestinal”.

Perforațiile multiple în secțiunea adiacentă a intestinului duc la formarea fistulelor genitale. Este important de subliniat faptul că perforarea abcesului în organele pelvine se observă la pacienții cu o evoluție lungă și recurentă a procesului purulent în fanerele uterine. Conform observațiilor noastre, fistulele se formează cel mai adesea în diferite secțiuni ale intestinului gros, mai des în secțiunea ampulară superioară sau în unghiul rectosigmoidian, mai rar în cec și colon sigmoid. Adiacența intimă a acestor secțiuni ale intestinului direct cu capsula abcesului tubo-ovarian și absența unui strat de celuloză între ele duc la distrugerea mai rapidă a peretelui intestinal și la formarea fistulelor.

Fistulele paravezicale sunt mult mai puțin frecvente, deoarece peritoneul pliului vezico-uterin și țesutul prevezical se topesc mult mai lent. Astfel de fistule sunt adesea diagnosticate în stadiul de formare a lor (așa-numita amenințare de perforare în vezica urinară).

La toate pacientele, fistulele apendice apar doar ca urmare a manipulărilor instrumentale efectuate în scopul tratării fistulelor vaginale pelvine (puncții multiple ale abceselor pelvine, colpotomie).

De regulă, fistulele parieto-abdominale se formează la pacienții cu abcese pelvine în prezența unei cicatrici pe peretele abdominal anterior (ca urmare a unei operații anterioare non-radicale la pacienții cu abcese pelvine sau a dezvoltării complicațiilor purulente ale altor operații).

Perforarea unui abces într-un organ gol este precedată de așa-numita stare „pre-perforație”. Aceasta se caracterizează prin apariția următoarelor manifestări clinice:

• deteriorarea stării generale pe fondul remisiunii procesului inflamator purulent existent;
• creșterea temperaturii la 38-39°C;
• apariția frisoanelor;
• apariția durerii în abdomenul inferior de natură „pulsantă”, „convulsivă”, a cărei intensitate crește semnificativ în timp și se schimbă de la pulsantă la constantă;
• apariția tenesmusului, scaunelor moi (risc de perforare în părțile distale ale intestinului, mai rar în părțile intestinului subțire adiacente abcesului);
• apariția urinării frecvente, microhematuriei sau piuriei (risc de perforare a vezicii urinare);
• apariția infiltratului și a durerii în zona suturii postoperatorii.

În cazul unei amenințări de perforare în orice locație a abcesului, testele de laborator reflectă activarea infecției și o exacerbare bruscă a procesului inflamator; în cazul unei perforări complete, intoxicație purulentă cronică.

Prezența parametritei la pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente poate fi indicată de următoarele semne clinice:

• durere la urinare, piurie (parametrită anterioară);
• constipație, dificultăți la defecare (parametrită posterioară);
• disfuncție renală - apariția sindromului urinar, edem, scăderea diurezei (parametrită laterală);
• apariția infiltratului și hiperemiei pielii deasupra ligamentului inghinal (parametrită anterioară);
• periflebită a venei iliace externe, manifestată prin umflarea și cianoza pielii coapsei, durere distensivă la nivelul piciorului (parametrită laterală superioară);
• paranefrită, caracterizată clinic în stadii incipiente prin fenomene de psoită - poziția forțată a pacientului cu piciorul în adducție (parametrită laterală superioară);
• flegmon al țesutului paranefric - hipertermie ridicată, frisoane, intoxicație severă, apariția umflăturilor în zona rinichilor, netezirea contururilor taliei (parametrită laterală superioară).

Apariția durerii în regiunile mezogastrice ale cavității abdominale, însoțită de fenomene de pareze intestinale tranzitorii sau obstrucție intestinală parțială (greață, vărsături, constipație), poate indica indirect prezența abceselor interintestinale.

Apariția durerii în piept pe partea afectată, durerea în zona arcului costal și a gâtului în zona proiecției nervului frenic pot servi ca dovadă indirectă a formării unui abces subfrenic.

Indicii sângelui periferic reflectă stadiul de acuitate al procesului inflamator și profunzimea intoxicației. Astfel, dacă în stadiul inflamației acute modificările caracteristice sunt leucocitoza (în principal din cauza formelor de bandă și tinere de neutrofile), creșterea VSH-ului și prezența unei proteine C reactive puternic pozitive, atunci în remisia procesului inflamator primele observate sunt scăderea numărului de eritrocite și hemoglobină, limfopenia cu indici normali ai formulei neutrofilelor și creșterea VSH-ului.

Caracteristici clinice ale formațiunilor apendiculare purulente în diferite perioade de vârstă

• La adolescenți:

Abcesele tubo-ovariene sunt considerate a se dezvolta ca o complicație a salpingitei purulente la adolescentele active sexual. Sindromul durerii nu este întotdeauna exprimat, palparea și datele de laborator sunt insuficiente (fără leucocitoză). O VSH crescută și datele ecoscopice pot ajuta la stabilirea unui diagnostic. La pacientele adolescente cu abcese tubo-ovariene formate, semnele de inflamație acută sunt mai puțin frecvente decât în absența formațiunilor inflamatorii ale fanerelor uterine (salpingită purulentă). Boala are adesea un curs atipic, ceea ce duce la dezvoltarea unor complicații severe.

• În timpul sarcinii:

N. Sukcharoen și colab. (1992) au raportat un caz de formațiune tubo-ovariană purulentă, de dimensiuni mari, pe partea dreaptă, în timpul sarcinii la 40 de săptămâni, la o femeie care utilizase anterior un sterilet timp de 2 ani. Examenul microbiologic a relevat actinomicoză.

P. Laohaburanakit și P. Treevijitsilp (1999) au descris un caz de peritonită cauzată de ruptura unui abces tubo-ovarian în timpul săptămânii 32 de sarcină. S-a efectuat extirparea uterului cu anexe. Nou-născutul și mama nu au prezentat complicații postoperatorii.

• În postmenopauză:

GHLipscomb și FWLing (1992) au descris 20 de cazuri de abcese tubo-ovariene în postmenopauză. 45% dintre paciente au avut intervenții intrauterine anterioare, 40% dintre paciente au prezentat o combinație de procese maligne și purulente. La 60% dintre paciente, abcesele au fost unilaterale, iar 55% au prezentat un proces adeziv pronunțat. Fiecare a treia pacientă (35%) a prezentat o ruptură de abces. Pe baza observațiilor lor, autorii au concluzionat că diagnosticul abceselor tubo-ovariene în postmenopauză necesită o vastă experiență clinică, deoarece chiar și ruptura abcesului și dezvoltarea peritonitei nu sunt însoțite de semne clinice tipice și doar un studiu al numărului de leucocite în dinamică permite stabilirea unui diagnostic. În plus, gândirea clinică nu vizează în mod tradițional identificarea bolilor purulente la pacientele postmenopauzale, deoarece acestea sunt considerate a fi prerogativa perioadei lor reproductive.

Un proces purulent pe termen lung este întotdeauna însoțit de disfuncția aproape tuturor organelor, adică insuficiență multiplă de organe. Aceasta privește în primul rând organele parenchimatoase.

Cel mai adesea, funcția hepatică de formare a proteinelor are de suferit. Cu existența prelungită a formațiunilor tubo-ovariene purulente, se dezvoltă disproteinemie severă cu deficit de albumină, o creștere a fracției de globulină din proteine, o creștere a cantității de haptoglobină (o proteină care este un produs al depolimerizării substanței principale a țesutului conjunctiv) și o scădere bruscă a coeficientului albumină/globulină (cifrele au fost 0,8 înainte de operație, 0,72 după operație și 0,87 la externare, cu o normă de cel puțin 1,6).

Evoluția pe termen lung a procesului purulent afectează semnificativ funcția rinichilor și a sistemului urinar. Principalii factori care cauzează disfuncția renală sunt încălcarea eliminării urinei atunci când treimea inferioară a ureterului este implicată în procesul inflamator, intoxicația organismului cu produse de degradare a țesutului purulent și terapia masivă cu antibiotice pentru a opri procesul inflamator, fără a ține cont de efectul nefrotoxic al medicamentelor. Structura ureterelor de geneză inflamatorie, conform datelor cercetărilor (1992), se regăsește la 34% dintre pacienții cu forme complicate de boli inflamatorii purulente ale organelor genitale interne.

Pentru a evalua disfuncția renală inițială, considerăm oportun să folosim termenul „sindrom urinar izolat” sau „sindrom urinar”. Acest termen este utilizat pe scară largă de către terapeuți pentru a desemna manifestările inițiale ale patologiei renale. Potrivit unor medici, sindromul urinar izolat se manifestă cel mai adesea prin proteinurie, uneori în combinație cu microhematurie, cilindrurie sau leucociturie și poate fi „... debutul unei leziuni renale severe cu hipertensiune arterială și insuficiență renală ulterioare”. Cu toate acestea, de regulă, o astfel de afectare renală evoluează favorabil, fără tendință de progresie rapidă și dispare complet odată cu eliminarea bolii subiacente. În același timp, chiar și amiloidoza renală care se dezvoltă odată cu o infecție septică se poate manifesta pentru o perioadă lungă de timp doar prin sindrom urinar și aproape întotdeauna evoluează fără o creștere a tensiunii arteriale. Această ultimă circumstanță se explică prin acțiunea unor factori hipotensivi precum infecția, intoxicația și febra.

Sindromul urinar la pacientele cu afecțiuni inflamatorii purulente ale anexei uterine se exprimă prin proteinurie de până la 1% (1 g/l), leucociturie - peste 20 în câmpul vizual, eritrociturie (mai mult de 5 eritrocite în câmpul vizual) și cilindrurie (1-2 cilindri granulari și hialini în câmpul vizual). Frecvența sindromului urinar la femeile cu leziuni purulente ale anexei uterine fluctuează în prezent, conform datelor noastre, de la 55,4 la 64%. Trebuie adăugat că un studiu mai detaliat al funcției renale (ecografia renală, testele Zimnitsky, Roberg-Tareyev, renografia cu radioizotopi) ne permite să identificăm formele sale inițiale și latente. Am constatat o încălcare a capacității funcționale a rinichilor la 77,6% dintre pacientele cu forme complicate de inflamație purulentă.

Pe baza tuturor celor de mai sus, putem concluziona că bolile purulente ale fanerelor uterine sunt o boală polietiologică care provoacă perturbări severe ale sistemului homeostazial și ale organelor parenchimatoase.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostice mase tubo-ovarian purulente

La pacientele cu abcese capsulate formate ale anexei uterine, în timpul examinării vaginale, trebuie acordată o atenție deosebită simptomelor bolii, cum ar fi contururile formațiunii inflamatorii, consistența, mobilitatea, durerea și localizarea acesteia în cavitatea pelviană. Formarea purulentă a anexei în cadrul unui proces inflamator acut în timpul examinării vaginale se caracterizează prin contururi neclare, consistență inegală, imobilitate completă și durere severă. În același timp, aceasta se află întotdeauna într-un singur conglomerat cu uterul, care este determinat și palpat cu mare dificultate. Dimensiunea formațiunilor purulente ale anexei este foarte variabilă, dar în stadiul acut al inflamației acestea sunt întotdeauna ceva mai mari decât cele reale.

În stadiul de remisie, conglomeratul are contururi mai clare, deși neuniformitatea consistenței și imobilitatea sa completă rămân.

În cazul parametritei concomitente, pacienții prezintă infiltrate de consistență variabilă în funcție de stadiul procesului - de la densitate lemnoasă în stadiul de infiltrare până la zone inegale cu înmuiere în timpul supurației; infiltratele pot avea dimensiuni diferite (în cazuri severe, acestea nu numai că ajung la pereții laterali ai pelvisului mic, sacrum și pubis, dar se răspândesc și la peretele abdominal anterior și țesutul paranefric).

Deteriorarea parametriului, în principal a secțiunilor sale posterioare, este detectată deosebit de bine în timpul unui examen recto-vaginal, care evaluează indirect gradul de implicare a rectului în proces (mucoasa este mobilă, limitat mobilă, imobilă).

Principala metodă suplimentară de diagnostic este ecografia. În prezent, abcesele sunt identificate ecografic mai devreme decât clinic. Următoarele semne ecografice sunt caracteristice pacienților cu formațiuni tubo-ovariene purulente:

1. Endomiometrita concomitentă, manifestată prin prezența mai multor structuri eco-pozitive eterogene în cavitatea uterină, prezența structurilor eco-pozitive pe pereții cavității uterine cu o grosime mai mare de 0,5 cm, modificări difuze ale structurii miometrului sub formă de incluziuni multiple cu ecogenitate redusă și contururi neclare (ceea ce reflectă prezența endomiometritei purulente cu zone de microabcese). Dacă endomiometrita s-a dezvoltat ca urmare a purtării unui sterilet, contraceptivul este clar vizibil în cavitatea uterină.
2. În cavitatea pelviană se determină un proces adeziv pronunțat. În toate cazurile, formațiunile patologice ale anexei sunt fixate pe coastă și pe peretele posterior al uterului. La 77,4% dintre paciente, în cavitatea pelviană se determină un singur conglomerat fără contururi clare, format din uter, formațiunea (formațiunile) patologică(e), ansele intestinale și epiploonul fuzionat cu acestea.
3. Forma formațiunilor inflamatorii în cazurile complicate este adesea neregulată, deși se apropie de ovoidă.
4. Dimensiunea formațiunilor variază de la 5 la 18 cm, iar suprafața - respectiv de la 20 la 270 ^cm².
5. Structura internă a formațiunilor inflamatorii purulente este caracterizată prin polimorfism - este eterogenă și este reprezentată de o suspensie eco-pozitivă dispersată în mediu pe fondul unui nivel crescut de conductivitate sonoră. În niciun caz nu am reușit să diferențiem clar trompa uterină și ovarul în structura formațiunii tubo-ovariene folosind metode ecoscopice; doar la 3 paciente (8,1%) au fost determinate fragmente de țesut asemănătoare țesutului ovarian.
6. Contururile GVZPM pot fi reprezentate prin următoarele opțiuni:
   • capsulă groasă (până la 1 cm) ecopozitivă cu contururi clare;
   • capsulă eco-pozitivă cu zone de grosime neuniformă;
   • capsulă eco-pozitivă cu zone de subțiere accentuată;
   • o formațiune fără contururi clare (capsula nu este clar vizibilă pe întreaga sa lungime).
7. Studiind vascularizația formațiunilor tubo-ovariene purulente, s-a evidențiat absența unei rețele vasculare în interiorul formațiunii. Indicii fluxului sanguin în artera ovariană au avut următoarele valori numerice ale rezistenței vasculare: S/D - 5,9+/-0,7 și IR - 0,79+/-0,08. Mai mult, nu s-au constatat diferențe fiabile în acești indici în grupurile de paciente cu formațiuni tubo-ovariene cu și fără perforație a abcesului în organele adiacente.

Metoda de contrast suplimentar al rectului simplifică semnificativ sarcina de diagnosticare a abceselor pelvine și a leziunilor secțiunilor distale ale intestinului. Contrastarea suplimentară a rectului în timpul examinării ecografice se efectuează folosind un balon cu pereți subțiri (prezervativ) atașat la o sondă rectală din polietilenă. Imediat înainte de examinare, sonda este introdusă în rect și avansată sub control ecografic către „zona de interes” - cel mai adesea secțiunea ampulară superioară a rectului sau secțiunea rectosigmoidiană. Apoi, folosind o seringă, balonul este umplut cu lichid (350-400 ml). Apariția (împreună cu vezica urinară) a unei a doua ferestre acustice (rect contrastat) permite o orientare mai precisă în relațiile anatomice modificate și determinarea pozițiilor peretelui abcesului pelvin și ale secțiunilor distale ale intestinului.

Capacitățile diagnostice ale tomografiei computerizate la pacienții cu afecțiuni purulente ale organelor genitale sunt cele mai mari dintre toate metodele de cercetare neinvazive; informativitatea metodei CT în diagnosticarea abceselor anexei uterine se apropie de 100%. Cu toate acestea, din cauza disponibilității reduse și a costului ridicat, studiul este indicat pentru un număr limitat de pacienți cu cele mai grave afecțiuni - după operații anterioare sau intervenții paliative, precum și în prezența semnelor clinice de preperforare sau perforație.

Pe tomografie, formațiunile tubo-ovariene sunt definite ca structuri patologice volumetrice uni- sau bilaterale, a căror formă este apropiată de cea ovală sau rotundă. Formațiunile sunt adiacente uterului și îl deplasează, au contururi neclare, structură și densitate neuniforme (de la 16 la 40 de unități Hounsfield). Acestea conțin cavități cu densitate redusă, vizual și conform analizei densitometrice, corespunzătoare conținutului purulent. În studiile noastre, 16,7% dintre paciente au prezentat bule de gaz în structura formațiunii. Numărul de cavități purulente a variat de la 1 la 5, în unele cazuri cavitățile fiind comunicante. Grosimea capsulei a fost diferită - de la îngroșată brusc (până la 1 cm) la subțiată. Inflamația perifocală - infiltrarea celulozei (celulită) și implicarea organelor adiacente în proces - a fost observată la 92,7% dintre paciente. Un sfert (24,4%) dintre paciente au prezentat o cantitate mică de lichid în spațiul utero-rectal. Ganglionii limfatici măriți, ușor de detectat prin CT, au fost observați la aproape jumătate dintre pacienți (41,5%).

Spre deosebire de salpingita purulentă acută, metodele invazive de diagnostic pentru formațiunile tubo-ovariene purulente nu oferă suficiente informații și au o serie de contraindicații. O singură puncție urmată de colpotomie și drenaj prin aspirație-spălare este indicată doar ca parte a pregătirii preoperatorii pentru a clarifica natura exudatului, a reduce intoxicația și a preveni formarea fistulelor genitale purulente.

Același lucru este valabil și pentru laparoscopie, care în unele cazuri are contraindicații și o valoare diagnostică scăzută datorită procesului adeziv-infiltrativ pronunțat.

Dificultățile cauzate de implicarea diferitelor organe pelvine în procesul inflamator în bolile inflamatorii ale anexei uterine sau complicațiile asociate cu realizarea laparoscopiei în sine la aceste paciente, obligă ginecologii în unele cazuri să treacă la laparotomie urgentă, ceea ce, desigur, limitează utilizarea laparoscopiei. Astfel, AA Yovseyev și colab. (1998) oferă următoarele date: la 7 din 18 paciente (38,9%), laparoscopia a „trecut” la laparotomie din cauza severității procesului adeziv și a imposibilității examinării organelor pelvine.

Diagnostic diferentiat

În cazul localizării pe partea dreaptă a formațiunii tubo-ovariene purulentă, trebuie efectuat diagnosticul diferențial cu infiltratul apendicular. Astfel, conform datelor cercetărilor, abcesul apendicular a fost descoperit la 15% dintre pacientele operate pentru afecțiuni ginecologice. Colectarea atentă a anamnezei permite suspectarea posibilității unei boli chirurgicale înainte de operație, însă, chiar și cu laparotomie în cazuri avansate este dificil de aflat cauza primară (formațiune tubo-ovariană pe partea dreaptă cu apendicită secundară sau invers). Tactic, acest lucru nu are o importanță fundamentală, deoarece volumul adecvat al operației în ambele cazuri este apendicectomia, iar volumul ginecologic corespunzător al intervenției chirurgicale cu drenajul ulterior al cavității abdominale.

În cazul localizării predominant stângă a procesului, trebuie avută în vedere posibilitatea diverticulitei. Inflamația diverticulului Meckel este o boală rară la femeile tinere, care practic nu este recunoscută până când nu este complicată prin perforație sau formare de fistule. Datorită apropierii ovarului stâng de colonul sigmoid, perforarea diverticulului în ovar este posibilă cu formarea unui abces tubo-ovarian, care este dificil de distins de cel „obișnuit”. Prezența simptomului de colon „iritable”, precum și a diverticulozei, pot ajuta la stabilirea unui diagnostic.

Atunci când se stabilește un diagnostic diferențial, este întotdeauna necesar să se țină cont de carcinomul tubar primar, în special în prezența tuberculozei genitale.

Implicarea intestinului în procesul inflamator este adesea însoțită de formarea de aderențe și stricturi inflamatorii cu obstrucție intestinală parțială sau (mai rar) completă, în timp ce abcesele tubo-ovariene sunt dificil de distins de cancerul ovarian sau de endometrioză.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratament mase tubo-ovarian purulente

Tratamentul pacienților cu forme complicate de boli purulente constă, de asemenea, în trei componente principale, însă, în prezența unei formări purulente încapsulate a apendicelor uterine, componenta de bază care determină rezultatul bolii este tratamentul chirurgical.

În majoritatea cazurilor, terapia antibacteriană nu este indicată la pacienții cu forme complicate (proces purulent-productiv cronic). O excepție de la această regulă o reprezintă prezența unor semne clinice și de laborator evidente de activare a infecției la pacienți, inclusiv prezența simptomelor clinice, de laborator și instrumentale de preperforare a abcesului sau generalizare a infecției.

În aceste cazuri, terapia antibacteriană se prescrie imediat, se continuă intraoperator (prevenirea șocului bacterian și a complicațiilor postoperatorii) și în perioada postoperatorie.

Se utilizează următoarele medicamente:

• combinații de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - ticarcilină/acid clavulanic (timentină) într-o doză unică de 3,1 g, o doză zilnică de 12,4 g și o doză de curs de 62 g;
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu lincomicină + gentamicină (netromicină) sau clindamicină + gentamicină (netromicină) (lincomicină într-o doză unică de 0,6 g, doză zilnică de 2,4 g, doză de tratament de 12 g, clindamicină într-o doză unică de 0,15 g, doză zilnică de 0,6 g, doză de tratament de 3 g, gentamicină într-o doză unică de 0,08 g, doză zilnică de 0,24 g, doză de tratament de 1,2 g), netromicină într-o doză zilnică de 0,3-0,4 g administrată intravenos; combinația de lincosamine și netromicină este mai eficientă, are mai puține efecte secundare și este bine tolerată de pacienți;
• cefalosporine de generația a treia sau combinațiile acestora cu nitro-imidazoli, de exemplu, cefotaximă (claforan) + metronidazol sau ceftazidimă (fortum) + metronidazol (cefotaximă într-o singură doză de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de curs de 15 g, ceftazidimă într-o singură doză de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de curs de 15 g, metronidazol (metrogil) într-o singură doză de 0,5 g, doză zilnică de 1,5 g, doză de curs de 4,5 g);
• monoterapie cu meropeneme, de exemplu, meronem într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g.

Trebuie reținut faptul că lincosaminele (bacteriostatice) și aminoglicozidele (creează un bloc competitiv cu miorelaxante) nu pot fi administrate intraoperator.

De importanță primordială în pregătirea preoperatorie este terapia de detoxifiere cu medii perfuzabile.

1. În caz de intoxicație severă, terapia transfuzională trebuie efectuată timp de 7-10 zile (zilnic în primele trei zile, apoi o dată la două zile) într-un volum de 1500-2000 ml pe zi. În caz de intoxicație moderată, volumul transfuziilor zilnice se reduce la jumătate (la 500-1000 ml pe zi).

Terapia perfuzabilă trebuie să includă:

• cristaloizi - soluții de glucoză 5 și 10% și înlocuitori care ajută la refacerea resurselor energetice, precum și corectori ai echilibrului electrolitic - soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• coloizi substituenți plasmatici - reopoliglucină, hemodez, gelatinol. Ca parte a terapiei perfuzabile, se recomandă utilizarea soluției de amidon etilat 6% HAES-STERIL - 6 într-un volum de 500 ml / o dată la două zile;
• preparate proteice - plasmă proaspătă congelată; soluții de albumină 5, 10 și 20%.

2. Utilizarea dezagreganților (trental, curantil) ajută la îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui. Acestea din urmă sunt adăugate, respectiv, 10 sau 4 ml intravenos în mediul de perfuzie.
3. Utilizarea antihistaminicelor în combinație cu sedativele este justificată.
4. Se recomandă utilizarea imunomodulatorilor: timalină sau T-activină, 10 mg zilnic timp de 10 zile (100 mg per cură).
5. Conform indicațiilor relevante, sunt prescrise agenți cardiaci și hepatotropi, precum și medicamente care îmbunătățesc funcția creierului (glicozide cardiace în doză individuală, Essentiale 5-10 ml intravenos și Nootropil 5-10 ml intravenos).

Efectul detoxifierii și pregătirii pacienților pentru intervenții chirurgicale este semnificativ sporit prin evacuarea exudatului purulent. Drenajul trebuie considerat doar ca un element al pregătirii preoperatorii complexe, permițând efectuarea operației în condiții de remisie a procesului inflamator. Indicațiile pentru drenajul operațiilor paliative (puncție sau colpotomie) la pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă sunt amenințarea perforării abcesului în cavitatea abdominală sau într-un organ gol, intoxicația severă și prezența peritonitei pelvine acute, împotriva căreia tratamentul chirurgical este cel mai puțin favorabil.

Se recomandă efectuarea colpotomiei numai în cazurile în care se anticipează drenaj ulterior prin aspirație-spălare.

Durata pregătirii preoperatorii trebuie să fie strict individuală. Stadiul optim pentru intervenția chirurgicală este considerat a fi stadiul de remisie a procesului purulent. În prezența formării abcesului în pelvisul subțire, tratamentul conservator intensiv nu trebuie să dureze mai mult de 10 zile, iar în cazul apariției semnelor clinice de amenințare de perforație - nu mai mult de 12-24 de ore, dacă nu se poate efectua intervenție paliativă pentru a elimina amenințarea de perforație.

În caz de indicații de urgență pentru intervenție chirurgicală, pregătirea preoperatorie se efectuează în decurs de 1,5-2 ore. Aceasta include cateterizarea venei subclaviculare și terapia transfuzională sub controlul presiunii venoase centrale într-un volum de cel puțin 3200 ml de coloizi, proteine și cristaloizi într-un raport de 1:1:1.

Indicațiile pentru intervenția de urgență sunt:

• perforarea abcesului în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei purulente difuze (fotografia 3 pe insertul color);
• perforarea unui abces în vezica urinară sau amenințarea apariției acestuia;
• șoc septic.

În toate celelalte cazuri, se efectuează o operație planificată după pregătirea preoperatorie completă și adecvată. Se indică laparotomia. Metoda optimă de ameliorare a durerii, care oferă analgezie completă cu protecție neurovegetativă fiabilă, precum și relaxare suficientă, este anestezia combinată - o combinație de anestezie prin intubație cu anestezie epidurală pe termen lung.

Amploarea intervenției chirurgicale depinde de caracteristicile inițierii procesului purulent (un factor nefavorabil este dezvoltarea inflamației pe fondul menstruației intrauterine, după avorturi și nașteri, din cauza persistenței endometritei purulente sau a panmetritei chiar și pe fondul tratamentului preoperator intensiv), severitatea acesteia (factorii nefavorabili sunt prezența abceselor tubo-ovariene purulente bilaterale, precum și complicațiile sub forma unui proces purulent-distructiv extins pronunțat în pelvisul mic cu abcese multiple și infiltrate ale țesutului pelvin și parametral, fistule, focare purulente extragenitale) și vârsta pacientelor.

În absența factorilor agravanți, se efectuează operații de conservare a organelor.

Dacă este imposibil să se păstreze funcțiile menstruale și reproductive, este necesar să se „lupte” pentru a păstra funcția hormonală a pacientei - trebuie efectuată extirparea uterului, lăsând, dacă este posibil, cel puțin o parte din ovarul neschimbat.

Caracteristici tehnice ale efectuării operațiilor în condițiile procesului purulent-infiltrativ.

1. Metoda de elecție pentru incizia peretelui abdominal este laparotomia pe linia mediană inferioară, care oferă nu numai acces adecvat pentru revizie și intervenție chirurgicală, ci și posibilitatea (de exemplu, dacă este necesară golirea abceselor interintestinale și subdiafragmatice, intubarea intestinului subțire sau identificarea patologiei chirurgicale) de a continua liber incizia.
2. Prima și obligatorie etapă a oricărei operații pentru formațiunile inflamatorii ale anexelor uterine este restabilirea relațiilor anatomice normale dintre organele abdominale și pelvine. Este recomandabil să se înceapă separarea aderențelor cu eliberarea completă a marginii libere a epiploonului mare, care este aproape întotdeauna afectat de procesul inflamator. Pentru a face acest lucru, este necesar să se separe mai întâi epiploonul de peritoneul parietal și visceral cu mișcări de tăiere manuale și apoi brusc sub control vizual, și apoi de anexele afectate. Epiploonul separat este adesea infiltrat într-o măsură mai mare sau mai mică, așa că rezecția sa în țesuturile sănătoase trebuie considerată justificată. În prezența omentitei purulent-infiltrative cu formarea de abcese, rezecția epiploonului în țesutul „sănătos” este obligatorie. Trebuie acordată atenție necesității unei hemostaze atente în timpul rezecției epiploonului. Este recomandabil să bandajați bonturile cu suturi preliminare, deoarece la eliminarea edemului pot apărea alunecări sau slăbiri ale firelor, ceea ce va duce la o complicație postoperatorie severă sub formă de sângerare intraabdominală.
3. Următoarea etapă este eliberarea formațiunilor inflamatorii din ansele intestinului gros și subțire unite cu acestea. Dorim să atragem atenția specială a chirurgilor ginecologi asupra necesității de a separa orice aderențe doar prin mijloace ascuțite. Utilizarea tampoanelor de tifon și a bețișoarelor în astfel de cazuri pentru a elibera aderențele este principala cauză a traumatismelor peretelui intestinal: dezeroza acestuia și, uneori, deschiderea lumenului intestinal. Utilizarea foarfecelor de disecție subțiri și lungi permite evitarea traumatismelor intestinale la acești pacienți. Trebuie subliniat faptul că nu ne putem limita la separarea anselor intestinale de formațiunea inflamatorie. Pentru a asigura absența abceselor intestinale inter-anse mari și mici, este necesară efectuarea unei revizii a întregului intestin subțire. În timpul operației, este obligatorie o revizie a apendicelui vermiform.
4. Izolarea formațiunilor purulente ale anexei uterine de aderențe ar trebui să înceapă, dacă este posibil, de la peretele posterior al uterului. Trebuie reținut că, în majoritatea cazurilor, formațiunile purulente ale anexei uterine sunt „înfășurate” în foița posterioară a ligamentului lat al uterului, separându-se astfel de părțile rămase ale pelvisului mic și cavității abdominale. O astfel de delimitare are loc pe partea dreaptă în sens invers acelor de ceasornic, iar pe partea stângă - în sensul acelor de ceasornic. Drept urmare, formațiunea inflamatorie este localizată pseudo-intraligamentar. În acest sens, izolarea formațiunilor inflamatorii purulente ar trebui să înceapă de la suprafața posterioară a uterului, ca și cum s-ar desface brusc formațiunea în direcția opusă. Formațiunea inflamatorie a anexei drepte trebuie separată în sensul acelor de ceasornic (de la dreapta la stânga), iar cea stângă - în sens invers acelor de ceasornic (de la stânga la dreapta).
5. Următoarea etapă a operației este determinarea topografiei ureterelor. La efectuarea histerectomiei în condiții de alterare a relațiilor anatomice (endometrioză, formațiuni tubo-ovariene, mioame atipice), ureterele sunt lezate în 1,5% din cazuri (de la leziuni parietale până la intersecție completă sau ligatură). Ureterul stâng este lezat mai des, raportul dintre leziunile unilaterale și bilaterale fiind de 1:6. Nu mai mult de o treime din totalul leziunilor sunt recunoscute intraoperator.

Fistulele uretero-genitale au întotdeauna o geneză traumatică, adică în toate cazurile putem vorbi despre o încălcare a tehnicii chirurgicale ca fiind singura cauză a acestei patologii.

După cum se știe, părțile abdominale ale ureterelor sunt situate retroperitoneal.

Ureterele traversează vasele iliace comune în apropierea ramificării lor, apoi se îndreaptă înapoi și lateral de-a lungul peretelui pelvin până la vezica urinară. Aici, ureterele sunt situate la baza ligamentelor late ale uterului, în spatele ovarelor și trompelor, apoi trec pe sub vasele uterine și se află la 1,5-2 cm de colul uterin. Apoi merg paralel cu artera uterină, o traversează și se îndreaptă înainte și în sus, iar în punctul de intersecție cu vasele și înainte de a intra în vezica urinară, ureterele se află la doar 0,8-2,5 cm de colul uterin. În mod natural, în condițiile unui proces purulent-infiltrativ, riscul de leziune sau ligatură a ureterului crește de multe ori.

Următoarele manipulări prezintă un risc de leziuni ale ureterului:

• ligatura hipogastrică,
• ligatura ligamentului infundibulopelvian,
• ligatura vaselor uterine,
• manipulări în parametrii,
• separarea pereților vaginului și ai vezicii urinare.

Etapele principale ale operației nu trebuie niciodată grăbite fără o revizie preliminară obligatorie și, uneori, izolarea ureterului pe partea afectată. În astfel de cazuri, operația trebuie să înceapă cu disecția ligamentului rotund al uterului pe partea anexelor afectate (de preferință mai departe de uter) și deschiderea largă a parametriului până la ligamentul infundibulopelvian. Dacă este necesar, ligamentul trebuie secționat și ligaturat. În spatele ligamentului infundibulopelvian se află ureterul, care se determină prin palpare sau vizual. Ureterul este separat treptat de foița posterioară a ligamentului lat al uterului în direcția vezicii urinare. Ureterul trebuie separat doar în cadrul formațiunii inflamatorii palpabile, ceea ce exclude complet traumatismul său în timpul separării ulterioare a aderențelor.

Dacă există vreo suspiciune de leziune ureterală, operația nu trebuie continuată fără a se asigura că ureterul vizat este liber. Pentru a face acest lucru, trebuie injectată într-o venă o soluție de albastru de metilen. Dacă ureterul este lezat, colorantul va apărea în rană. Complicația rezultată este corectată intraoperator.

• Prin puncționarea ureterului cu un ac, se drenează parametriul.
• În cazul unei plăgi parietale, se aplică suturi transversal cu catgut subțire, se introduce un cateter sau un stent în ureter pentru a drena urina și se drenează parametriul.
• În cazul ligaturii sau compresiei cu o clemă pe termen scurt (până la 10 minute), după îndepărtarea ligaturii, se introduce un cateter sau un stent în ureter pentru a drena urina. Parametrul este drenat. În cazul compresiei mai lungi, zona lezată este rezecată și se aplică ureterocistoanastomoză folosind metoda antireflux a lui V.I. Krasnopolsky.
• La traversarea ureterului, se efectuează o ureterocistoanastomoză folosind tehnica antireflux a lui VI Krasnopolsky.

6. În plus, operația de îndepărtare a apendicelor se efectuează într-un mod tipic. Unul dintre principiile principale este îndepărtarea completă obligatorie a focarului distructiv, adică a formațiunii inflamatorii în sine. Indiferent cât de blândă este operația la acești pacienți, este întotdeauna necesară îndepărtarea completă a tuturor țesuturilor formațiunii inflamatorii. Conservarea chiar și a unei mici secțiuni a capsulei duce adesea la complicații severe în perioada postoperatorie, recidive ale procesului inflamator și formarea de fistule complexe. În condiții de inflamație purulentă, se recomandă ligaturarea izolată a ligamentelor cu o „cotitură” și suturarea lor preliminară cu material de sutură absorbabil.
7. Peritonizarea se efectuează cel mai bine folosind suturi separate de catgut sau vicryl cu imersia completă a bonturilor ligamentare.

Extirparea uterului la pacientele cu leziuni purulente ale anexelor sale este asociată cu dificultăți tehnice majore. Acestea sunt cauzate de edeme și infiltrații pronunțate sau, dimpotrivă, de modificări distructive severe ale țesuturilor, ceea ce duce la o dispunere atipică a fasciculelor vasculare, plexurilor venoase, deformări și deplasări ale vezicii urinare și ureterelor.

Caracteristicile efectuării extirpării uterine în condițiile unui proces purulent-infiltrativ.

1. Separarea aderențelor și mobilizarea uterului și a anexelor se efectuează conform principiilor descrise mai sus.
2. Este recomandabil să se efectueze extirparea uterului fără disecție și ligatură prealabilă a ligamentelor uterosacrale și a vaselor uterine. În acest scop, după disecția ligamentelor rotunde, a ligamentului infundibulopelvian corespunzător, a ligamentului propriu al ovarului și trompei (și, dacă este necesar, a două ligamente infundibulopelvian) și separarea și deplasarea vezicii urinare de-a lungul colului uterin, se aplică cleme Kocher lungi, drepte, cât mai aproape de aceasta, se disecă ligamentele cardinale, apoi se suturează și se ligează țesuturile. Manipularea se efectuează sub controlul strict al topografiei vezicii urinare. Prevenirea suplimentară a leziunilor vezicii urinare și ureterelor este asigurată prin disecția fasciei prevezicale (de obicei infiltrată) la nivelul ligamentelor cardinale ligaturate și deplasarea acesteia împreună cu vezica urinară. Manipularea continuă până când ambii sau unul dintre pereții laterali ai vaginului sunt expuși, după care secționarea și îndepărtarea uterului nu prezintă dificultăți.
3. Chestiunea oportunității izolării ureterului este discutabilă.

Izolarea ureterului este considerată justificată în situațiile clinice descrise mai jos.

• În prezența unor procese infiltrative severe în parametriu cu afectarea trecerii urinei și dezvoltarea hidronefrozei și hidroureterului (conform examenului preoperator sau reviziei intraoperatorii). Restaurarea timpurie a trecerii urinei în perioada postoperatorie servește ca măsură preventivă împotriva proceselor inflamatorii din pelvisul renal și calice și, de asemenea, promovează o evacuare mai completă a produselor toxice din organismul pacientului.
• În cazurile cu risc ridicat de leziuni ale ureterului, când acesta este „tras în sus” de infiltratul inflamator și este localizat în zona de intervenție (în principal la nivelul intersecției cu vasele uterine). În timpul intervențiilor chirurgicale radicale pentru cancerul genital, când există și un proces infiltrativ în parametriu, leziunea ureterală intraoperatorie ajunge la 3%. Este recomandabil să se înceapă izolarea ureterului de infiltrat după disecția și ligatura ligamentului infundibulopelvian aproape de locul originii sale. Aici este cel mai ușor să se găsească o secțiune neschimbată a ureterului, deoarece infiltratele parametrice care comprimă ureterul sunt de obicei localizate în treimea inferioară și extrem de rar în treimea sa medie. În continuare, ureterul trebuie separat de foița posterioară a ligamentului uterin lat, după care limitele infiltratului și ale ureterului devin clar vizibile, iar eliberarea acestuia din urmă nu mai este dificilă.

4. Cupola vaginală se suturează cu suturi separate sau în formă de Z din catgut sau vicryl, suturile anterioare captând plica vezicouterina, iar suturile posterioare captând ligamentele plica rectouterina și sacrouterina, dacă acestea din urmă nu sunt complet distruse. Nu trebuie permisă îngustarea tubului vaginal cu suturi strânse, deoarece cupola vaginală deschisă este un excelent colector și evacuator natural al exudatului patologic din cavitatea abdominală și parametrii în orice poziție a pacientei.
5. În condiții de țesuturi edematoase, infiltrate și inflamatorii, nu recomandăm aplicarea unei suturi peritoneale continue. O astfel de sutură deseori taie, lezează peritoneul, nu asigură fixarea strânsă și izolarea completă a plăgii chirurgicale. În acest sens, pentru peritonealizare trebuie aplicate suturi separate, iar ca material de sutură trebuie utilizate ligaturi absorbabile. Doar parametrii sunt peritonizați, tubul vaginal trebuie să rămână deschis în orice condiții.
6. O atenție deosebită trebuie acordată suturii peretelui abdominal anterior. În bolile purulente, procesele de regenerare și vindecare sunt întotdeauna mai mult sau mai puțin perturbate, existând astfel riscul unei divergențe parțiale și uneori complete a suturilor și, ulterior, al formării herniilor postoperatorii ale peretelui abdominal anterior. Pentru prevenirea fiabilă a eventrațiilor postoperatorii în herniile precoce și postoperatorii din perioada postoperatorie târzie, este recomandabil să se suture peretele abdominal anterior cu suturi separate din nailon sau caproag prin toate straturile, în două niveluri (peritoneu-aponevroză și țesut subcutanat-piele). În cazurile în care este posibilă suturarea strat cu strat, pe aponevroză se aplică doar suturi separate din nailon, iar pe piele suturi separate din mătase.

Pentru a preveni șocul toxic bacterian în timpul intervenției chirurgicale, tuturor pacienților li se administrează o singură administrare de antibiotice care acționează asupra principalilor agenți patogeni.

• Combinații de peniciline cu inhibitori de beta-lactamază - de exemplu, timentin, care este o combinație de ticarcilină cu acid clavulanic la o doză de 3,1 g.

Sau

• Cefalosporine de a treia generație - de exemplu, cefotaximă (claforan) la o doză de 2 g sau ceftazidimă (fortum) în aceeași cantitate în combinație cu metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Sau

• Meropenem (meronem) în doză de 1 g (pentru infecții generalizate).

Un drenaj adecvat ar trebui să asigure îndepărtarea completă a substratului patologic din cavitatea abdominală. Se utilizează următoarele metode de inserare a tuburilor de drenaj:

• transvaginal prin cupola vaginală deschisă după extirparea uterului (drene cu diametrul de 11 mm);
• transvaginal prin colpotomie posterioară cu uterul prezervat (se recomandă utilizarea drenurilor cu diametrul de 11 mm).

Modul optim de vacuum în aparat în timpul drenajului cavității abdominale este de 30-40 cm H2O. Durata medie a drenajului la pacienții cu peritonită este de 3 zile. Criteriile pentru oprirea drenajului sunt îmbunătățirea stării pacientului, restabilirea funcției intestinale, ameliorarea procesului inflamator din cavitatea abdominală și tendința de normalizare a analizelor clinice de sânge și a temperaturii corpului. Drenajul poate fi oprit atunci când apele de clătire sunt complet transparente, ușoare și nu conțin sedimente.

Principiile terapiei intensive în perioada postoperatorie.

1. Terapia antibiotică. Deoarece agenții cauzali ai infecției purulent-septice sunt asociații de microorganisme cu predominanță de floră colibacilară, anaerobi neformatori de spori și microbi gram-pozitivi, antibioticele de elecție sunt medicamentele cu spectru larg sau combinațiile de medicamente care acționează asupra principalilor agenți patogeni. În funcție de severitatea bolii, tratamentul se efectuează cu doze unice și zilnice medii sau maxime admise, cu respectarea strictă a frecvenței de administrare timp de 5-7 zile.

Se recomandă utilizarea următoarelor medicamente antibacteriene sau a combinațiilor acestora:

• combinații de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - ticarcilină/acid clavulanic (timentină) într-o doză unică de 3,1 g, o doză zilnică de 12,4 g și o doză de curs de 62 g;
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu: lincomicină + gentamicină (netromicină) sau clindamicină + gentamicină (netromicină);
  • lincomicină într-o singură doză de 0,6 g, doză zilnică de 2,4 g, doză de curs de 12 g;
  • clindamicină într-o singură doză de 0,15 g, doză zilnică de 0,6 g, doză de curs de 3 g;
  • gentamicină într-o singură doză de 0,08 g, doză zilnică de 0,24 g, doză de curs de 1,2 g;
  • netromicină într-o singură doză zilnică de 0,3-0,4 g, o doză de curs de 1,5-2,0 g intravenos;
  • combinația de medicamente antibacteriene cu netilmicină este extrem de eficientă, mai puțin toxică și mai confortabil tolerată de pacienți;
• cefalosporine de generația a treia sau combinațiile acestora cu nitroimidazoli, de exemplu:
  • cefotaxima (claforan) + Klion (metronidazol) sau ceftazidimă (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaximă (claforan) într-o singură doză de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de tratament de 15 g;
  • ceftazidimă (Fortum) în doză unică de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de tratament de 15 g;
  • clion (metronidazol) într-o singură doză de 0,5 g, doză zilnică de 1,5 g, doză de curs de 4,5 g;
• monoterapie cu meropeneme, de exemplu:
  • meronem într-o singură doză de 1 g, doză zilnică de 3 g, doză de curs de 15 g.

După finalizarea terapiei antibacteriene, toți pacienții trebuie să fie supuși corectării biocenozei cu doze terapeutice de probiotice: lactobacterină sau acilact, 10 doze de 3 ori în combinație cu stimulente ale creșterii microflorei intestinale normale, de exemplu, hilak forte, 40-60 picături de 3 ori pe zi și enzime (festal, mezim forte), 1-2 comprimate cu fiecare masă.

2. Ameliorarea adecvată a durerii. Metoda optimă este utilizarea anesteziei epidurale pe termen lung. Dacă, din orice motiv care nu are legătură cu prezența contraindicațiilor, nu s-a utilizat anestezie combinată în timpul operației, atunci această metodă de ameliorare a durerii și tratament trebuie utilizată în perioada postoperatorie.

Dacă există contraindicații pentru utilizarea metodei DEA, în primele trei zile, ameliorarea durerii trebuie asigurată prin analgezice narcotice administrate la intervale adecvate (4-6-8-12 ore). Pentru a potența efectul și a reduce nevoia de narcotice, acestea trebuie combinate cu antihistaminice și sedative.

Nu este potrivit să se prescrie analgezice narcotice și non-narcotice împreună, deoarece efectul analgezic al narcoticelor este redus drastic atunci când sunt utilizate împreună cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

3. Terapie perfuzabilă. Pentru corectarea disfuncțiilor multiple ale organelor în perioada postoperatorie, sunt importante atât calitatea mediilor de perfuzie, cât și volumul perfuziilor.

Se indică administrarea de coloizi (400-1000 ml/zi) și preparate proteice în doză de 1-1,5 g proteină nativă/1 kg greutate corporală (în cazuri grave, doza de proteine poate fi crescută la 150-200 g/zi); volumul rămas se înlocuiește cu cristaloizi.

Cantitatea de lichide administrată, cu condiția menținerii funcției renale, trebuie să fie de 35-40 ml/kg greutate corporală pe zi.

Când temperatura corpului crește cu 1 grad, cantitatea de lichide administrată pe zi trebuie crescută cu 5 ml/kg greutate corporală. Astfel, cantitatea totală de lichide administrată pe zi cu urinare normală de cel puțin 50 ml/h este în medie de 2,5-3 litri.

În formele severe de complicații (peritonită, sepsis), cantitatea de lichide administrată poate fi crescută la 4-6 litri (mod hipervolemic) cu reglarea debitului urinar (diureză forțată). În șocul septic, cantitatea de lichide administrată nu trebuie să depășească cantitatea de urină excretată cu mai mult de 800-1000 ml.

Natura mediilor de perfuzie este similară cu cele utilizate în perioada preoperatorie, cu excepția utilizării predominante în grup a coloizilor de amidon etilat, care au efect normovolemic și antișoc.

Ca parte a terapiei perfuzabile, se recomandă utilizarea soluției de amidon etilat 6% și 10%: HAES-STERIL-6 sau HAES-STERIL-10 (coloid substituent plasmatic) într-un volum de 500 ml/zi.

Pentru a normaliza microcirculația, este recomandabil să se adauge în mediul de perfuzie dezagreganți (trental, curantil).

4. Stimulare intestinală. Stimularea fiziologică „ușoară” a intestinului este adecvată datorită utilizării, în primul rând, a blocării epidurale, în al doilea rând - terapiei perfuzabile adecvate în volumul hipervolemiei normo- sau ușoare, în al treilea rând - datorită utilizării predominante a preparatelor de metoclopramidă (cerucal, reglan), care au un efect reglator asupra motilității tractului gastrointestinal.

În tratamentul parezei intestinale, corectarea hipokaliemiei joacă, de asemenea, un rol important. Preparatele de potasiu trebuie administrate lent, sub formă diluată, de preferință într-o venă separată, sub controlul conținutului său în serul sanguin. În medie, se administrează 6-8 g de potasiu pe zi, ținând cont de conținutul său în alte soluții (plasmă proaspătă congelată, hemodez etc.).

5. Inhibitori de protează. Se recomandă utilizarea a 100.000 de unități de gordox, 75.000 de unități de trasylol sau 30.000 de unități de contrical, ceea ce îmbunătățește activitatea proteolitică a sângelui și potențează acțiunea antibioticelor.
6. Terapia cu heparină. Toți pacienții, în absența contraindicațiilor, trebuie să primească heparină într-o doză medie zilnică de 10.000 de unități (2,5 mii de unități subcutanate în zona abdomenului, în regiunea ombilicală), cu o reducere treptată a dozei și întreruperea administrării medicamentului atunci când starea și parametrii coagulogramei se îmbunătățesc.
7. Tratamentul cu glucocorticoizi este o problemă discutabilă. Se știe că prednisolonul și analogii săi au o serie de proprietăți pozitive:
   • suprimă formarea excesivă a complexelor imune cu endotoxină;
   • au un efect detoxifiant asupra endotoxinelor;
   • prezintă un efect antihistaminic;
   • stabilizează membranele celulare;
   • au un efect miocardic pozitiv;
   • reduce severitatea sindromului de coagulare intravasculară diseminată.

În plus, prednisolonul are un efect apirogenic și suprimă activitatea funcțională a neutrofilelor mai puțin decât alți hormoni steroizi. Experiența clinică arată că prescrierea prednisolonului într-o doză zilnică de 60-90 mg, cu reducerea treptată și retragerea medicamentului după 5-7 zile, îmbunătățește semnificativ evoluția perioadei postoperatorii.

8. Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene cu efecte antiinflamatorii, analgezice și antiagregante este justificată patogenetic. Medicamentele sunt prescrise după întreruperea tratamentului cu antibiotice și heparină. Se recomandă utilizarea diclofenacului (Voltaren) 3 ml intramuscular zilnic sau o dată la două zile (5 injecții pe cură).

În același timp, este recomandabil să se prescrie medicamente care accelerează procesele reparatorii: actovegin 5-10 ml intravenos sau solcoseril 4-6 ml intravenos prin perfuzie, apoi 4 ml intramuscular zilnic.

9. Terapia afecțiunilor organelor cu agenți hepatotropici (esențiali, antispastice) și cardiologici se efectuează conform indicațiilor.

Profilaxie

După cum s-a menționat deja, marea majoritate a formelor complicate de boli purulente ale organelor genitale interne apar pe fondul purtării unui sterilet, prin urmare, considerăm că activitatea în această direcție este principala rezervă pentru reducerea morbidității și, în special:

• extinderea utilizării metodelor contraceptive hormonale și de barieră;
• o evaluare rezonabilă a riscului utilizării steriletelor;
• limitarea utilizării steriletelor la femeile tinere și nulipare;
• limitarea utilizării steriletelor după naștere și avorturi;
• refuzul utilizării steriletelor în cazul bolilor inflamatorii cronice ale organelor genitale, ITS;
• respectarea condițiilor de purtare a steriletului;
• îndepărtarea steriletului fără chiuretajul cavității uterine;
• în dezvoltarea unui proces inflamator, îndepărtarea DIU pe fondul terapiei antibacteriene fără chiuretajul cavității uterine (în spital).