Disecția Phlegmona

Înainte de a înțelege cum se deschide flegmonul, ar trebui să explicăm mai întâi ce este această patologie.

Deci, flegmonul este o reacție inflamatorie purulentă acută limitată în țesuturi, însoțită de topirea lor, cu formarea ulterioară a unei cavități. De fapt, este vorba de același abces, dar fără contururi clar definite, ceea ce se explică prin aceeași topire a țesuturilor. Puroiul din flegmon se răspândește adesea, afectând organele și țesuturile din apropiere.

Pentru a trata flegmonul, chirurgii utilizează așa-numita procedură de deschidere, care se efectuează sub anestezie generală sau locală. Cavitatea patologică este deschisă, conținutul purulent este pompat, se efectuează igienizarea și capsula flegmonoasă este îndepărtată. [ 1 ]

Indicații pentru procedură

Flegmonul este o infecție bacteriană care afectează țesutul subcutanat. Cel mai adesea, procesul inflamator se dezvoltă sub influența streptococilor sau stafilococilor. Principalele semne clinice ale flegmonului sunt durerea clar definită, atacurile de căldură, roșeața și umflarea cu răspândire rapidă. Febra apare adesea pe fondul progresiei, iar în cazuri grave, se poate observa o creștere și compactare a ganglionilor limfatici din apropiere.

Deschiderea flegmonului este întotdeauna prescrisă atunci când procesul inflamator progresează, având loc pe fondul temperaturii ridicate și al înmuierii infiltratului. Tratamentul conservator pentru flegmon este prescris doar în cazuri izolate - de exemplu, dacă reacția dureroasă se află în stadiul inițial al inflamației seroase, iar tabloul clinic local nu este încă suficient de pronunțat: starea pacientului este satisfăcătoare, temperatura este menținută în limite subfebrile și există contraindicații pentru operația de deschidere.

În toate celelalte cazuri de flegmon și alte procese purulente la nivelul pielii, este indicată intervenția chirurgicală și în caz de urgență.

Preparare

Deschiderea flegmonului se efectuează după examinare și consultarea unui medic specialist - de obicei un chirurg, care examinează și diagnostichează formațiunea patologică. Etapele standard de pregătire pentru deschiderea abcesului includ:

• examinare amănunțită de către un chirurg;
• efectuarea unei examinări cu ultrasunete;
• dacă este necesar, efectuarea unei puncții diagnostice pentru colectarea conținutului cavității flegmonoase cu examinare ulterioară (determinarea agentului patogen și a sensibilității acestuia la terapia cu antibiotice);
• teste de laborator (de obicei ne permit să evaluăm severitatea reacției inflamatorii).

În plus, medicul trebuie să clarifice cu pacientul informațiile despre prezența alergiilor la anestezice și alte medicamente.

Instrumente pentru deschiderea flegmonului

Deschiderea flegmonului se realizează folosind un set strict definit de instrumente. Acest set include:

• câte un bisturiu - ascuțit și burtos;
• două perechi de foarfece - ascuțită și Cooper;
• patru cleme Kocher și același număr de cleme Bilroth;
• două cleme anti-țânțari;
• două pensete anatomice și chirurgicale;
• patru agrafe de rufe;
• o pereche de forcepsuri;
• câte două cârlige - dințate și cu placă Farabeuf;
• câte o sondă - canelată și în formă de buton.

Toate instrumentele sterile sunt așezate pe o tavă mare și sunt date chirurgului de către asistentă în timpul operației pentru a deschide flegmonul.

Tehnică disecția flegmonului

Deschiderea flegmonului, precum și a altor formațiuni purulente superficiale, poate fi efectuată atât sub anestezie locală, cât și intravenoasă. Tipul de anestezie este ales de medic: anestezia trebuie să fie suficientă pentru a efectua o revizuire completă a focarului flegmonos. Uneori, anestezia locală poate fi contraindicată din cauza probabilității mari de răspândire a infecției.

Nuanțele accesului chirurgical depind de caracteristicile anatomice și topografice ale zonei afectate. Dacă este posibil, chirurgul efectuează o incizie de-a lungul polului inferior al flegmonului pentru a asigura condiții optime pentru eliberarea conținutului purulent. Cel mai adesea, se efectuează disecția tisulară strat cu strat, se deschide flegmonul, se îndepărtează țesutul necrotic și secrețiile folosind tampoane sau un dispozitiv special de aspirație. După aceasta, se efectuează o revizie de înaltă calitate a leziunii, se izolează straturile prezente și se excizează sechestratele de țesut. Cavitatea se spală cu o soluție antiseptică, se instalează drenajul folosind o incizie de bază sau o contra-deschidere.

Chirurgul efectuează deschiderea și drenajul flegmonului. Drenajele se îndepărtează a doua zi, dacă nu există scurgeri patologice. Firele de sutură se îndepărtează în ziua a 5-a-6-a.

• Incizia pentru deschiderea flegmonului mâinii se efectuează folosind diferite metode, în funcție de localizarea problemei:
  • în cazul flegmonului comisural, se face o incizie peste locul inflamației de la pliul interdigital până la marginea bazei capetelor oaselor metacarpiene; dacă există o secreție purulentă între oasele metacarpiene până la spatele încheieturii mâinii, atunci se face o incizie simetrică cu drenaj;
  • În cazul unui flegmon medio-palmar profund, se face o incizie longitudinală pe linia mediană la marginea interioară a tenarului; folosind o sondă canelată, se disecă aponevroza palmară și se îndepărtează conținutul purulent; dacă puroiul s-a extins la hipotenar, se face următoarea incizie cu drenaj;
  • În cazul unui flegmon profund al dorsului carpian, se practică o incizie longitudinală pe linia mediană, pe partea dorsală.
• Deschiderea flegmonului piciorului din partea dorsală se realizează prin efectuarea a două sau trei incizii longitudinale paralele cu tendoanele extensoare. Se disecă pielea și țesutul subcutanat, fascia dorsală superficială și profundă. Dacă flegmonul este localizat în zona tălpii, deschiderea se realizează prin intermediul a două incizii Delorme tipice. Inciziile externe și interne se desfășoară de-a lungul părților laterale ale secțiunii celei mai dense a aponevrozei plantare. Liniile sunt marcate după cum urmează: una dintre ele se întinde la trei degete de marginea posterioară a călcâiului. Mijlocul său se conectează cu al treilea spațiu interdigital (a doua linie). A treia linie este legătura punctului de mijloc din jumătatea medială a liniei transversale a călcâiului cu primul spațiu interdigital. Acest tip de deschidere a flegmonului subaponevrotic al tălpii se numește Voino-Yasenetsky: Inciziile în țesuturile moi în acest fel nu duc la deteriorarea aponevrozei plantare și a flexorului digital scurt. [ 2 ]
• Deschiderea flegmonului gâtului depinde de localizarea procesului. În cazul flegmonului paraesofagian profund, se face o incizie de-a lungul marginii mediale a mușchiului sternocleidomastoidian. Cu orientarea către peretele lateral al traheei, se efectuează o revizie mai profundă, cu deplasarea grupului vascular spre exterior. De asemenea, se efectuează deschiderea flegmonului vaginal, cu separarea aderenței și fasciei spre exteriorul tubului esofagian de sub mușchiul sternocleidomastoidian. La deschiderea flegmonului triunghiului cervical lateral, se face o incizie de-a lungul unei linii la doi centimetri deasupra conturului claviculei. Platisma este disecată, spațiul celular bucal este expus. Dacă este necesar, se efectuează o revizie mai profundă, cu separarea celei de-a treia fascii a gâtului. [ 3 ]
• Flegmonul submandibular este deschis prin incizia pielii și a platismei de-a lungul unei linii paralele cu ramura mandibulară orizontală. După expunerea glandei submandibulare, se efectuează o revizie mai profundă, dacă este necesar, la nivelul marginii mandibulare. [ 4 ]
• Deschiderea flegmonului coapsei în patul medial se realizează prin incizii longitudinale în zona suprafeței femurale anteromediale. Țesuturile superficiale sunt secționate strat cu strat, la doi sau trei centimetri medial față de locația arterei femurale. După deschiderea fasciei late, se izolează marginea mediană a mușchiului adductor lung, iar accesul la flegmon se deschide prin spațiile intermusculare. Deschiderea flegmonului patului posterior se realizează prin incizie longitudinală de-a lungul marginii laterale a mușchiului biceps sau de-a lungul mușchiului semitendinos. Fascia lată a coapsei este deschisă, accesul la focarul purulent fiind deschis. [ 5 ]
• Deschiderea flegmonului perineal implică efectuarea unei incizii în pielea perineală la nivelul tecilor musculare fasciale profunde. Chirurgul determină gradul de aderență al structurilor fasciale una cu cealaltă. În absența unui proces necrotic, foițele fasciale sunt dezlipite de țesuturile adiacente folosind revizia digitală, expunând accesul la flegmon. Deschiderea flegmonului penisului și a zonei pubiene se efectuează în mod similar. [ 6 ]
• Deschiderea flegmonului antebrațului în patul flexor se realizează folosind o incizie longitudinală, cu orientare spre proiecția vaselor radiale și ulnare. Se disecă pielea, PC-ul și fascia proprie a antebrațului, iar flexorul digital superficial este disecat. Dacă flegmonul este situat mai adânc, se disecă și frunza profundă a fasciei antebrațului, elementele flexorului digital profund sunt depărtate, iar spațiul celular Pirogov este expus. Conform lui Voyno-Yasenetsky, inciziile radiale și ulnare sunt folosite pentru a accesa spațiul Pirogov.
• Metoda Pirogov de incizie a flegmonului axilar se efectuează cu brațul abdus în sus și lateral. Membrul este plasat pe o suprafață separată. Flegmonul apical este incizat prin tăiere paralelă cu și sub linia claviculară. Pielea, PC și fascia propriu-zisă sunt disecate, fasciculele mușchiului pectoral mare sunt separate, iar fascia profundă este deschisă. Țesutul este separat în același mod și flegmonul este deschis. Uneori este necesară transectarea sau subsecția mușchilor pectoral mare și mic. Dacă se detectează puroi în fosa axilară, se fac incizii suplimentare. [ 7 ]

Contraindicații la procedură

Nu există contraindicații pentru intervenția chirurgicală de urgență pentru deschiderea flegmonului. Intervenția se efectuează de urgență, în decurs de o oră de la diagnosticare.

Consecințele după procedură

Dacă flegmonul este deschis la timp, nu există consecințe negative: vindecarea completă se observă în câteva săptămâni. În cazuri rare, după deschidere, dacă leziunea este localizată în zona feței, apar limfangită, limfadenită regională, tromboflebită, sepsis, meningită și encefalită. Aceste probleme sunt de obicei asociate cu starea inițială avansată a flegmonului. Cu toate acestea, în astfel de cazuri, pacientul este obligat să urmeze un tratament cu antibiotice, antihistaminice și vitamine, precum și un tratament de detoxifiere.

• De ce crește temperatura după deschiderea flegmonului? În primele trei zile după intervenție, pacientul poate avea o ușoară temperatură subfebrilă. Această afecțiune este considerată normală și nu ar trebui să provoace îngrijorare. Însă în cazurile în care temperatura persistă mai mult de trei zile sau „sare” brusc la valori ridicate (peste 38°C), aceasta indică o recidivă a inflamației și necesită asistență chirurgicală de urgență.
• Dacă după deschiderea flegmonului, trombocitele din sânge sunt crescute, atunci nu este nevoie să intrați în panică: acest lucru se întâmplă în timpul proceselor inflamatorii cauzate de infecții, precum și în timpul leziunilor și intervențiilor chirurgicale. Pe fondul dispariției simptomelor inflamatorii, simultan cu ameliorarea altor indicatori clinici și de laborator, nivelul trombocitelor scade întotdeauna.

Complicații după procedură

În primul rând, aș dori să subliniez posibilele complicații dacă pacientul nu dorește să fie supus unei autopsii a flegmonului sau nu solicită deloc ajutor medical.

• Nesolicitarea unui tratament la timp pentru deschiderea flegmonului poate duce la răspândirea ulterioară a procesului bolii, inclusiv la vasele mari, ceea ce poate provoca leziuni și sângerări.
• Dacă autopsia este amânată, procesul poate afecta trunchiurile nervoase (neurită) și aparatul osos (osteomielită).
• Flegmonul se poate răspândi cu ușurință în țesuturile adiacente, iar procesul purulent se poate răspândi în tot corpul. Aceasta este o complicație foarte periculoasă care necesită intervenție medicală de urgență.

Pentru a evita astfel de probleme, este important să consultați un medic la primele semne de dezvoltare a flegmonului. Apropo, în stadiile incipiente ale dezvoltării - și anume, în stadiul de flegmon seros - procesul inflamator poate fi vindecat fără deschidere, folosind terapie conservatoare.

Operația de deschidere a flegmonului în sine rareori duce la complicații, dar acestea apar totuși la aproximativ 3-4% dintre pacienți:

• recidiva procesului inflamator;
• hemoragie sau hematom;
• compactare în zona deschiderii flegmonului, formarea unei cicatrici rugoase.

Astfel de complicații nu sunt critice și se rezolvă cu ajutorul unor măsuri terapeutice suplimentare. Astfel, dacă procesul inflamator reapare, se efectuează o nouă autopsie, țesuturile sunt curățate și tratate suplimentar și se prescrie terapia cu antibiotice. Hematoamele se rezolvă adesea de la sine, uneori fiind posibilă combinarea procedurilor de fizioterapie și a metodelor de terapie externă. Dacă zona operată este compactată, se prescriu medicamente care îmbunătățesc microcirculația.

Aveți grijă după procedură

În funcție de dimensiunea și localizarea flegmonului, perioada de recuperare poate dura de la câteva zile la două săptămâni. De regulă, după deschiderea flegmonului, medicul curant prescrie pacientului un tratament medicamentos pentru a accelera vindecarea și a preveni complicațiile. Un astfel de tratament include de obicei:

• analgezice, antipiretice;
• antibiotice;
• imunostimulante.

Îngrijirea locului de deschidere a flegmonului constă în următoarele etape:

• menținerea igienei corpului și a zonei operate;
• pansamente obișnuite;
• respectarea de către pacient a tuturor prescripțiilor medicale și monitorizarea vindecării de către medic.

Modul în care se vindecă flegmonul după deschidere depinde de mai mulți factori simultan:

• din dimensiunea focarului patologic, profunzimea acestuia și gradul de neglijare;
• din localizarea flegmonului (rana se vindecă mai repede în zonele cu o alimentare mai bună cu sânge și o piele mai subțire);
• din starea generală de sănătate și vârsta pacientului (la tinerii care nu suferă de boli cronice și diabet, vindecarea are loc mai rapid).

În medie, vindecarea completă a țesuturilor operate după deschiderea flegmonului are loc în decurs de 2-3 săptămâni.