Fistule după radioterapie (fistule post-radiație)

O complicație deosebit de severă a radioterapiei pentru tumorile pelvine maligne sunt fistulele post-radioterapie, care reprezintă aproximativ 8% din totalul fistulelor urogenitale. Fistulele după radioterapie se formează la 1-5% dintre pacienții care au fost supuși radioterapiei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze fistule după radioterapie (fistule post-radiație)

Incidența formării fistulelor crește odată cu cure repetate de radioterapie. În etiologia complicațiilor urologice post-radioterapie, joacă un rol atât afectarea plexului vaginal și epigastric, cât și prezența bolilor vasculare. De exemplu, pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune arterială dezvoltă complicații post-radioterapie mai severe. În ciuda creării echipamentelor moderne pentru radioterapie, numărul pacienților cu diverse complicații post-radioterapie, inclusiv fistule urogenitale post-radioterapie, rămâne semnificativ. Intervenția chirurgicală contribuie, de asemenea, la perturbarea trofismului organelor urogenitale.

Astfel, în cazul tratamentului combinat al cancerului de col uterin, riscul de fistule urogenitale crește de patru ori. Astfel de complicații apar de obicei târziu după finalizarea cursului de radioterapie (în medie, după doi ani), deoarece modificările trofice care duc la formarea fistulelor progresează lent.

Cu toate acestea, în literatura de specialitate există rapoarte despre formarea fistulelor la 28 de ani după terminarea radioterapiei și chiar la 38 de ani după terminarea iradierii. O perioadă atât de lungă de la momentul iradierii până la formarea fistulei ne permite să diferențiem fistulele urogenitale cauzate de radiații de fistulele tumorale primare care apar imediat după distrugerea tumorii. Acest lucru indică participarea tulburărilor trofice la formarea fistulelor urogenitale post-radioterapie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratament fistule după radioterapie (fistule post-radiație)

Corecția chirurgicală se efectuează după ce starea generală a pacienților s-a stabilizat și țesuturile din zona fistulei au căpătat proprietăți plastice. În acest caz, inflamația dispare, zonele necrotice sunt respinse și cicatricile se înmoaie. Fistulele post-radioterapie sunt operate în medie la 7 luni de la terminarea radioterapiei sau de la apariția unei recidive.

Este dificil să se închidă fistulele post-radioterapie folosind metode standard; chirurgul trebuie să abordeze creativ desfășurarea operației. Adesea, pacienții sunt operați de mai multe ori. Desigur, este din ce în ce mai dificil să se închidă o fistulă recurentă de fiecare dată, deoarece după operațiile anterioare, cicatricile din țesuturile înconjurătoare devin extinse și mai dense, ceea ce agravează alimentarea cu sânge a țesuturilor. Operațiile repetate nu duc atât la restabilirea urinării voluntare, cât la o scădere constantă a capacității vezicii urinare, care este deja redusă la jumătate dintre pacienți.

Pentru a îmbunătăți trofismul tisular și a înlocui defectele extinse din fistulele post-radioterapie, majoritatea metodelor se bazează pe utilizarea unui lambou pediculat prelevat din țesuturi neiradiate. SR Kovac și colab. (2007) consideră că fistuloplastia cu plăcuțe de țesut este principala metodă de tratament chirurgical al fistulelor urogenitale post-radioterapie. În prezent, mulți autori recomandă utilizarea lamboului Martius pentru închiderea fistulelor urogenitale post-radioterapie.

În plus, în timpul tratamentului chirurgical al fistulelor post-radioterapie, se utilizează ca garnituri mușchii gracilis, mușchii rectus abdominal, peritoneul și epiploonul.

O modificare a operației Latsko a fost propusă pentru tratamentul fistulelor vezicovaginale post-radioterapie. Esența metodei propuse constă în faptul că, după o mobilizare cât mai largă a țesuturilor vaginale și ale vezicii urinare din zona fistulei, marginile acesteia din urmă nu sunt excizate. Pe defectul peretelui vezicii urinare se aplică suturi inversate din materiale sintetice absorbabile.

Dacă este posibil din punct de vedere tehnic, un al doilea rând de suturi se aplică țesuturilor paravezicale. Suturile sunt aplicate pe defectul vaginal astfel încât pereții vaginali anterior și posterior să fie suturați împreună sub zona fistulei. De aceea, operația a fost numită „colpocleiză înaltă”. Această metodă a fost utilizată pentru a opera 174 de paciente cu fistule vezicovaginale post-radioterapie. Rezultate pozitive au fost obținute la 141 (81%) de femei.

În unele cazuri, cu o scădere semnificativă a capacității vezicii urinare și implicarea secțiunilor pelvine ale ureterelor în acest proces, urinarea voluntară este restabilită în mod natural folosind transplanturi intestinale. Cu toate acestea, dacă capacitatea vezicii urinare este pierdută iremediabil sau există defecte extinse în partea inferioară a vezicii urinare și nu există uretră, se pune problema transplantării ureterelor în intestin de-a lungul lungimii sau a derivării urinei supravezicale cu formarea rezervoarelor Bricker. Mainz-Pouch și diversele lor modificări, ceea ce asigură conservarea funcțională normală a rinichilor.

În ciuda respectării tuturor regulilor și principiilor intervențiilor chirurgicale, a îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale și a creării de materiale de sutură cu proprietăți îmbunătățite, eficacitatea operațiilor pentru fistulele urogenitale post-radioterapie rămâne scăzută. Frecvența recidivelor în diverse clinici variază de la 15 la 70%. Astfel, într-unul dintre experimentele privind tratamentul chirurgical a 182 de paciente cu fistule porto-vaginale post-radioterapie, urinarea voluntară a fost restabilită la 146 de paciente (80%). Frecvența ridicată a recidivelor încurajează dezvoltarea și îmbunătățirea metodelor chirurgicale pentru tratarea pacientelor cu fistule urogenitale post-radioterapie.