Febră albă sau delir alcoolic.

Delirium tremens, sau psihoza acută indusă de alcool, se observă la pacienții cu dependență de alcool în stadiile II-III ale bolii și se caracterizează printr-o combinație de sindrom delirant și tulburări somatovegetative și neurologice pronunțate.

Ce cauzează delirium tremens?

Principalele cauze ale delirium tremens:

• excese alimentare abundente și prelungite;
• utilizarea de înlocuitori de alcool;
• patologie somatică pronunțată;
• leziuni cerebrale organice.

Patogeneza delirului alcoolic nu este pe deplin cunoscută; probabil, o influență majoră este exercitată de o perturbare a metabolismului neurotransmițătorilor din sistemul nervos central și de intoxicația severă, în principal endogenă.

Simptomele delirium tremens

Conform studiilor epidemiologice, primul delirium tremens se dezvoltă cel mai adesea nu mai devreme de 7-10 ani de la stadiul avansat al alcoolismului. Delirul alcoolic se dezvoltă de obicei în punctul culminant al sindromului de sevraj alcoolic (cel mai adesea în a 2-a-4-a zi) și, de regulă, se manifestă seara sau noaptea. Semnele precoce ale debutului delirium tremens sunt agitația și agitația pacientului, anxietatea severă și insomnia persistentă. Semnele de excitație a sistemului simpatoadrenal se intensifică - paloare a pielii, adesea cu o nuanță albăstruie, tahicardie și hipertensiune arterială, hiperhidroză, hipertermie moderată. Tulburările vegetative (ataxie, hipotonie musculară, hiperreflexie, tremor) sunt întotdeauna prezente, exprimate într-o oarecare măsură. Se observă tulburări caracteristice ale echilibrului apă-electrolitic (deshidratare, hiperazotemie, acidoză metabolică etc.), modificări ale tabloului sanguin (leucocitoză, deplasarea formulei leucocitare spre stânga, creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor, creșterea nivelului de bilirubină etc.) și temperatură subfebrilă.

Tulburările vegetative și neurologice apar înainte de apariția tulburărilor de conștiență și persistă mult timp după reducerea acestora. Apoi, iluziilor pareidolice (imagini plate cu conținut schimbător, adesea fantastic, de obicei bazate pe un desen, ornament etc. existent în mod real) li se alătură tulburărilor descrise mai sus. Percepția iluzorie a mediului înconjurător cedează rapid locul apariției halucinațiilor vizuale. Tulburările psihotice pot fi instabile: atunci când pacientul este activat, tulburările halucinatorii pot fi reduse pentru o perioadă și chiar pot dispărea complet.

Forme reduse de delirium tremens

Delirul hipnagogic este caracterizat prin numeroase vise vii, asemănătoare unor scene, sau halucinații vizuale la adormire sau la închiderea ochilor. Se observă o creștere a simptomelor psihotice seara și noaptea, caracterizată prin frică ușoară, un efect de surpriză și simptome somatovegetative tipice tulburării delirante. Conținutul halucinațiilor este variat: pot exista imagini înspăimântătoare (de exemplu, o urmărire periculoasă) și aventuri aventuroase. În unele cazuri, pacientul este transferat într-un mediu halucinator, ceea ce indică o dezorientare parțială. La deschiderea ochilor sau la trezire, o atitudine critică față de ceea ce a fost văzut nu este restabilită imediat și acest lucru poate afecta comportamentul și afirmațiile pacientului. Delirul tremens hipnagogic durează de obicei 1-2 nopți și poate fi înlocuit de psihoze alcoolice de structură și formă variate.

Delirul tremens hipnagogic cu conținut fantastic (onirismul hipnagogic) diferă de varianta descrisă mai sus prin conținutul fantastic de halucinații vizuale abundente, senzual vii, tulburări halucinatorii asemănătoare unor scene cu o schimbare secvențială a situațiilor. Este de remarcat: la deschiderea ochilor, visele sunt întrerupte, iar la închiderea lor, acestea se reiau și, astfel, dezvoltarea episodului halucinator nu este întreruptă. În această formă de delir, predomină adesea afectul fricii, mai degrabă decât interesul și surpriza. O altă trăsătură distinctivă este dezorientarea în mediul înconjurător (ca simptom constant). Durata și rezultatele sunt similare cu varianta delirului hipnagogic.

Delirium tremensul hipnagogic și onirismul hipnagogic nu sunt identificate în ICD-10 ca forme nozologice separate.

Delir fără delir, delirium tremens fără delirium tremens (delirium lucidum, sindrom de tremurat) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - o formă atipică caracterizată prin absența halucinațiilor și a delirului în tabloul clinic. Apare acut. Principalele tulburări includ simptome neurologice exprimate într-o măsură semnificativă: tremor distinct, grosier, ataxie, transpirații. Dezorientarea în timp și spațiu este tranzitorie. Efectul anxietății și fricii este constant. În comportament predomină confuzia, agitația, neliniștea și agitația. Evoluția acestei forme de delir este de scurtă durată - 1-3 zile, recuperarea fiind adesea critică. Trecerea la alte forme de delir este posibilă.

În delirium tremensul abortiv (F0.46*), fenomenele prodromale sunt de obicei absente. Tabloul clinic include iluzii vizuale izolate și halucinații microscopice; în cazul altor tulburări halucinatorii, cel mai adesea se observă acoasme și foneme. Efectul anxietății și fricii este caracteristic, similar altor forme de opacizare delirantă a conștienței. Tulburările delirante sunt rudimentare, tulburările de comportament sunt inconstante, tranzitorii. Tulburările neurologice nu sunt exprimate brusc.

În cazul delirului abortiv și al unei tulburări relativ superficiale a conștienței, pacienții pot avea îndoieli critice cu privire la realitatea a ceea ce se întâmplă, chiar și în timpul experiențelor halucinante. Gradul de criticitate al pacientului față de experiențele pe care le-a trăit crește pe măsură ce se recuperează și dispariția asociată a simptomelor delirante. Durata delirului abortiv este de până la 1 zi. Ieșirea este critică.

Delirium tremens tipic sau clasic

În cazul delirium tremens tipic, simptomele se manifestă treptat de la câteva ore la o zi, după care halucinațiile devin permanente. Delirul alcoolic trece prin mai multe etape succesive în dezvoltarea sa.

Perioada prodromală

În această perioadă, care durează de obicei câteva zile, predomină tulburările de somn (coșmaruri, vise înspăimântătoare, temeri), este caracteristic un afect schimbător cu prevalență, acuzele astenice sunt constante. În 20% din cazuri, dezvoltarea delirium tremens este precedată de crize epileptice majore și, mai rar, abortive, care apar adesea în prima sau a doua zi de existență a sindromului de sevraj alcoolic. În a 3-a-4-a zi de la debutul sindromului de sevraj alcoolic, crizele epileptice sunt rare. În alte cazuri, delirul se poate dezvolta după un episod de halucinații verbale sau o izbucnire de delir senzorial acut. Atunci când se diagnostichează delirul alcoolic, nu trebuie uitată de posibila absență a unei perioade prodromale.

Prima etapă

Schimbările de dispoziție prezente în prodromul bolii devin mai pronunțate, se observă o schimbare rapidă a afectelor opuse: depresia, anxietatea sau timiditatea sunt ușor înlocuite de euforie, bucurie fără motiv. Pacienții sunt excesiv de vorbăreți, neliniștiți, agitați (acatasie). Vorbirea este rapidă, inconsistentă, ușor incoerentă, atenția este ușor distrasă. Expresiile și mișcările faciale sunt vii, rapide, brusc schimbătoare. Se observă adesea dezorientare sau orientare incompletă în spațiu și timp. Orientarea în propria personalitate, de regulă, este păstrată chiar și în stadiile avansate ale delirium tremens. Pacienții sunt caracterizați prin hiperestezie mentală - o creștere bruscă a susceptibilității la influența diverșilor stimuli, uneori chiar indiferenți. Există influxuri de amintiri vii, reprezentări figurative, iluzii vizuale; Uneori apar episoade de halucinații auditive sub formă de acoasme și foneme, se observă diverse elemente de delir figurativ, iar seara toate simptomele se intensifică brusc. Somnul nocturn este tulburat, se observă treziri frecvente în stare de anxietate.

Agitația emoțională și psihomotorie, schimbarea rapidă a afectului sunt semne diagnostice semnificative pentru a distinge delirium tremens de sindromul de sevraj alcoolic cu predominanță a componentei mentale. În diagnosticul diferențial, este necesar să se distingă stadiul inițial de dezvoltare a delirium tremens și o stare de mahmureală, caracterizată printr-un afect depresiv-anxios monoton tipic.

A doua etapă

Tabloul clinic al stadiului 1 este însoțit de pareidolie - iluzii vizuale cu conținut fantastic. Acestea pot fi alb-negru sau colorate, statice sau dinamice. Halucinațiile hipnagogice de intensitate variabilă sunt caracteristice. Somnul este încă intermitent, cu vise înspăimântătoare. În timpul trezirilor, pacientul nu poate distinge imediat un vis de realitate. Hiperestezia crește, fotofobia crește. Intervalele de lumină sunt posibile, dar sunt de scurtă durată. Experiențele asemănătoare visului alternează cu o stare de veghe relativă, cu stupefacție.

A treia etapă

În stadiul III, se observă insomnie completă și apar halucinații vizuale reale. Caracteristice sunt halucinațiile zoologice vizuale (insecte, rozătoare mici etc.), halucinațiile tactile (cel mai adesea sub forma unei senzații foarte realiste a prezenței unui obiect străin - un fir sau fir de păr în gură), sunt posibile halucinații verbale, în principal de natură amenințătoare. Orientarea în spațiu și timp se pierde, dar persoana își păstrează propria personalitate. Mult mai rar, halucinațiile apar sub forma unor animale mari sau monștri fantastici. Tulburările afective sunt labile, predomină frica, anxietatea, confuzia.

În punctul culminant al tulburărilor delirante, pacientul este un spectator interesat. Halucinațiile au o natură scenică sau reflectă anumite situații. Pot fi simple sau multiple și sunt adesea incolore. Pe măsură ce delirium tremens se adâncește, se adaugă halucinații auditive, olfactive, termice, tactile și de simț general. Conform diverselor litere, fenomenele halucinatorii nu sunt pur și simplu variate, ci combinate complex. Se întâlnesc adesea halucinații vizuale sub formă de pânză, fire, sârmă etc. Tulburările schemei corporale se reduc la senzații de schimbare a poziției corpului în spațiu: obiectele din jur încep să se legene, să cadă și să se rotească. Senzația timpului se schimbă; pentru pacient, aceasta se poate scurta sau prelungi. Comportamentul, afectul și afirmațiile delirante corespund conținutului halucinațiilor. Pacienții sunt agitați și au dificultăți în a rămâne pe loc. Din cauza afectului predominant al fricii, pacienții încearcă să fugă, să alunge, să se ascundă, să scuture lucruri, să doboare sau să jefuiască, să se adreseze interlocutorilor imaginari. Vorbirea în acest caz este bruscă, constă în fraze scurte sau cuvinte individuale. Atenția devine extrem de distragabilă, starea de spirit este extrem de schimbătoare, expresiile faciale sunt expresive. În scurt timp, nedumerirea, automulțumirea, surpriza, disperarea se înlocuiesc reciproc, dar frica este cel mai adesea și cel mai constant prezentă. În delir, delirul este fragmentar și reflectă tulburări halucinante, în conținut aici predomină delirul de persecuție, distrugerea fizică, mai rar - gelozia, infidelitatea conjugală. Tulburările delirante în delir nu sunt generalizate, sunt saturate afectiv, specifice, instabile, complet dependente de experiențele halucinante.

Pacienții sunt foarte sugestibili. De exemplu, dacă unui pacient i se dă o foaie de hârtie albă curată și i se cere să citească ceea ce este scris, acesta vede textul de pe foaie și încearcă să-l reproducă (simptomul Reichardt); pacientul începe o conversație lungă cu interlocutorul dacă i se dă un receptor de telefon închis sau un alt obiect numit receptor telefonic (simptomul Aschaffenburg). Atunci când se apasă pe ochii închiși și se pun anumite întrebări specifice, pacientul experimentează halucinații vizuale corespunzătoare (simptomul Lillmann). Trebuie avut în vedere faptul că semnele de sugestibilitate crescută apar nu numai în punctul culminant al psihozei, ci și chiar la începutul dezvoltării acesteia și la sfârșitul acesteia, când simptomele acute sunt reduse. De exemplu, halucinațiile vizuale persistente pot fi induse la un pacient după sfârșitul delirului, dacă acesta este forțat să privească la obiecte strălucitoare (simptomul Bekhterev).

Un alt punct interesant: simptomele psihozei pot slăbi sub influența factorilor externi - distrageri (conversații cu un medic, personal medical). Simptomul trezirii este tipic.

În stadiul III al delirium tremens tipic, se pot observa intervale lucide, iar pacienții prezintă simptome astenice semnificative. Seara și noaptea, tulburările halucinatorii și delirante devin mai pronunțate, iar agitația psihomotorie crește. Anxietatea poate atinge nivelul de raptus. Spre dimineață, afecțiunea descrisă se transformă în somn soporos.

Aici se termină dezvoltarea delirium tremens în majoritatea cazurilor. Ieșirea din psihoză este de obicei critică - după un somn profund și prelungit, dar poate fi litică - graduală; simptomele se pot reduce în valuri, cu slăbire alternativă și reînnoire a simptomelor psihopatologice, dar la un nivel mai puțin intens.

Amintirile pacientului despre tulburarea psihică pe care a experimentat-o sunt fragmentare. El își poate aminti (adesea în detaliu) conținutul experiențelor dureroase, halucinațiile, dar nu își amintește și nu poate reproduce ceea ce se întâmpla în jurul său în realitate, comportamentul său. Toate acestea sunt supuse unei amnezii parțiale sau complete.

Sfârșitul delirium tremens este însoțit de o slăbiciune emoțional-hiperestezică intens exprimată. Dispoziția este schimbătoare: se observă alternanță de lacrimi, depresie, elemente de slăbiciune cu mulțumire sentimentală nemotivată și extaz; reacțiile astenice sunt obligatorii. 

După ce tabloul clinic al delirului s-a redus, în unele cazuri se observă sindroame tranziționale. Acestea includ delir rezidual (o atitudine necritică față de experiență sau idei delirante individuale), hipomania ușoară (mai frecvent la bărbați), precum și stări depresive, subdepresive sau astenodepresive (mai frecvente la femei).

Caracteristicile structurale și dinamice ale procesului de gândire sunt parțial și temporar, dar nu se observă incoerență și dezintegrare a gândirii. După ieșirea din starea psihotică, se observă o încetinire și un mic volum de gândire, dar aceasta este întotdeauna destul de consistentă și coerentă. Sunt posibile manifestări ale unui raționament alcoolic specific, ale umorului alcoolic.

Cursul delirium tremens este de obicei continuu (în 90% din cazuri), dar poate fi intermitent: se observă 2-3 atacuri, separate de intervale ușoare care durează până la o zi.

Durata delirului alcoolic este în medie de la 2 la 8 zile, într-un procent mic de cazuri (până la 5) delirul poate dura până la zile.

Forme mixte de delirium tremens

Delirul alcoolic poate deveni structural mai complicat: pot fi adăugate experiențe delirante, pot apărea idei de autoacuzație, vătămare, atitudine, persecuție. Halucinațiile pot deveni mai complexe, asemănătoare unor scene (cotidiene, profesionale, mai rar religioase, de luptă sau fantastice). În astfel de cazuri, este permis să vorbim despre forme mixte de delirium tremens, printre care se numără delirul sistematizat și delirul cu halucinații verbale pronunțate. Aceste forme nu sunt distinse în ICD-10.

Delirium tremens sistematizat

Dezvoltarea stadiilor I și II nu diferă de evoluția delirium tremens tipic. În stadiul III, în tabloul clinic încep să predomine halucinațiile vizuale asemănătoare unor scene multiple. Conținutul este dominat de scene de persecuție, pacientul fiind mereu obiectul unei tentative și urmăriri. Comportamentul pacientului este dictat de experiențele pe care le trăiește: încearcă să fugă, să se ascundă, să găsească un loc sigur în care să se ascundă de urmăritori. Efectul fricii este pronunțat, constant și persistent. Mai puțin frecvente sunt halucinațiile vizuale cu predominanță a spectacolelor publice sau a scenelor erotice, la care este martor pacientul. Unii autori subliniază constanța scenelor de consum de alcool. În astfel de cazuri, predomină efectul surprizei și curiozității. Halucinațiile vizuale coexistă cu diverse iluzii, pareidolie, recunoaștere falsă, orientare falsă, în continuă schimbare, în mediul înconjurător. În acest caz, vorbim despre dezvoltarea halucinozei vizuale în structura delirului alcoolic.

Afirmațiile delirante sunt interconectate cu conținutul halucinațiilor, au un caracter enunțiv și se modifică în funcție de schimbarea halucinațiilor. Dauna, datorită consecvenței narațiunii și a „detaliilor delirante”, seamănă cu una sistematizată.

Încețoșarea conștienței nu atinge un nivel profund, deoarece pacientul, la ieșirea din starea dureroasă, este capabil să reproducă conținutul experiențelor dureroase. Tulburările vegetative și neurologice nu sunt profunde. Durata psihozei este de la câteva zile la o săptămână sau mai mult. Dacă evoluția psihozei a căpătat un caracter de prințesă, atunci ieșirea este întotdeauna logică, cu delir rezidual.

Delirium tremens cu halucinații verbale pronunțate

În acest caz, vorbim despre dezvoltarea halucinozei verbale în structura delirului. Alături de halucinațiile vizuale, termice, tactile intense caracteristice, tulburările schemei corporale, iluziile vizuale, există halucinații verbale constante. Conținutul halucinațiilor este similar cu alte tipuri de delirium tremens, de obicei de natură înfricoșătoare. De aceea, afectul este determinat în principal de anxietate, tensiune, frică. Afirmațiile delirante seamănă cu cele din delirul sistematizat. Cu toate acestea, în acest caz trebuie menționat: afirmațiile delirante nu sunt susținute de argumente, deci nu este nevoie să vorbim despre delir sistematizat. În plus, sunt relevate semne de delir figurativ - confuzie, idei de stadializare delirantă, simptom al unui dublu pozitiv, răspândit la mulți oameni. Orientarea în spațiu și timp este ușor perturbată: profunzimea opacifierii conștiinței, în ciuda abundenței tulburărilor productive, este nesemnificativă. Tulburările neurologice și vegetative nu sunt, de asemenea, exprimate. Durata psihozei este de la câteva zile la câteva săptămâni. În acest ultim caz, tulburările dureroase dispar treptat, cu delir rezidual.

Delirium tremens sever

Alocarea unui grup de delirium tremens sever este asociată cu tulburări somatovegetative și neurologice pronunțate, caracteristici ale tulburărilor psihopatologice, precum și posibilitatea unui rezultat fatal. Delirul sever apare de obicei în cazul alcoolismului în stadiul II-III sau III, cu menținerea unei toleranțe ridicate și a unei forme constante de consum de alcool. Dezvoltarea delirului sever este adesea precedată de convulsii. Există două forme de delir sever - profesional și mormăitor.

Delirium tremens profesional (delirium cu idei delirante profesionale) F10.43*

Psihoza poate debuta cu tulburări tipice, ulterior observându-se o transformare a tabloului clinic, de regulă, agravarea acesteia. În acest caz, intensitatea fenomenelor halucinatorii scade, ideile delirante de persecuție slăbesc sau dispar. Tulburările afective devin monotone. Tulburările de mișcare și comportamentul pacientului se schimbă, de asemenea. În loc de acțiuni diferite ca și conținut, bine coordonate, care necesită dexteritate, forță, spațiu semnificativ, încep să predomine mișcări monotone de amploare limitată și cu caracter stereotip. Pacienții efectuează acțiuni care le sunt familiare, inclusiv cele profesionale: îmbrăcatul și dezbrăcatul, numărarea banilor, semnarea hârtiilor, spălatul vaselor, călcatul etc. Distragerea atenției de către stimuli externi în această stare scade treptat și poate dispărea ulterior complet. În perioada inițială a delirului cu delir profesional, se observă o recunoaștere falsă variabilă a persoanelor din jur și o orientare falsă în mediu în continuă schimbare. Conștientizarea propriei personalități este întotdeauna păstrată. Pe măsură ce starea se agravează, recunoașterile false dispar, mișcările devin din ce în ce mai automatizate. Simptomele de amețire apar pe parcursul zilei, ceea ce indică, de asemenea, o agravare a stării.

Delirium tremensul profesional este de obicei însoțit de amnezie completă. Mai rar, amintirile individuale legate de debutul psihozei sunt păstrate în memorie. Când starea se agravează, delirul profesional se poate transforma în mormăieli; pot apărea și stări tranzitorii sub formă de dismnezie tranzitorie, sindrom Korsakov sau pseudoparalizie.

Delirium tremens cu mormăituri (delirium cu mormăituri) F10.42*

De obicei, apare după delirul profesional, mai rar - după alte forme de delirium tremens cu evoluția lor autohtonă nefavorabilă sau adăugarea de boli intercurente. Delirium tremensul musificant se poate dezvolta foarte rapid, în câteva ore sau zile, practic fără experiențe halucinatorii-delirante. Această afecțiune se caracterizează printr-o combinație de opacizare profundă a conștienței, tulburări specifice ale sferei motorii și tulburări somatoneurologice pronunțate. Excitația motorie se observă la majoritatea rezidenților, fiind limitată la mișcări rudimentare de apucare, tragere, netezire, ciupit (carfologie). Se observă adesea spasme mioclonice ale diferitelor grupe musculare, hiperkinezie coreiformă. Excitația vorbirii - un set de cuvinte simple, scurte, silabe, interjecții; vocea este liniștită, lipsită de modulații. Simptomele de amețire cresc odată cu severitatea afecțiunii, apar noaptea și ziua. Recuperarea este posibilă, după care întreaga perioadă de psihoză este amnestică.

Trebuie menționat că în cazul delirium tremens murmurător, tulburările neurologice și vegetative pot ocupa un loc important în tabloul clinic. Acesta este însoțit de tahicardie, modificări bruște ale tensiunii arteriale, mai des scăderea acesteia până la dezvoltarea stărilor de colaps, sunete cardiace înăbușite, hiperhidroză, dezvoltarea oliguriei până la anurie (simptom clinic nefavorabil); apar adesea hematoame subcutanate (fragilitate capilară, tulburări de coagulare a sângelui); se observă hipertermie (până la 40-41 °C), tahipnee, respirație superficială, intermitentă. Simptomele neurologice sunt reprezentate de ataxie, tremor, hiperkinezie, simptome de automatism oral, tulburări de tonus muscular, rigiditate a mușchilor occipitali; este posibilă incontinența urinară și fecală (semn clinic nefavorabil).

Pe măsură ce tabloul clinic se agravează, apar tulburări asemănătoare amentiei, incoerență de vorbire și motorie.

Delirium tremens atipic

Formele atipice de delirium tremens includ stări psihotice cu prezența unor tulburări în tabloul clinic caracteristice procesului endogen (schizofrenie). În aceste cazuri, simptomele caracteristice delirium tremens coexistă cu simptome de automatism mental sau sunt însoțite de opacifiere oniroidă a conștienței. Delirium tremens atipic apare adesea după psihoze repetate. Forme clinice similare nu sunt identificate în ICD-10 ca sindroame descrise; în acest caz, este justificată clasificarea acestor afecțiuni drept sindrom de sevraj cu alte deliruri (F10.48*).

Delirium tremens cu conținut fantastic (delirium fantastic, oniroid alcoolic, delir oniroid)

Perioada prodromală este caracterizată prin fotopsii multiple, acoasme, halucinații vizuale elementare și episoade de delir figurativ. Dezvoltarea oniroidului alcoolic apare ca o complicație a tabloului clinic. Psihoza poate debuta ca un delir hipnagogic fantastic sau clasic. Halucinațiile vizuale și verbale, delirul figurativ și dezorientarea delirantă pot apărea în timpul zilei. Intervalele lucide sunt caracteristice. În a 2-a sau a 3-a zi, de obicei noaptea, tabloul clinic devine mai complicat: apar halucinații vizuale și verbale asemănătoare scenelor, se observă tulburări delirante cu conținut fantastic, apar multiple recunoașteri false, excitația motorie din acțiuni coordonate complexe devine dezordonată și haotică.

Conținutul halucinațiilor trăite este adesea de natură fantastică, cu viziuni terifiante de război, catastrofă, călătorii în țări exotice. În mintea pacienților, evenimentele cotidiene și cele de aventură-fantastice se împletesc bizar, fără o secvență specifică. Imaginile halucinante sunt de obicei fragmentare, neterminate. O altă observație interesantă: cu ochii deschiși, pacientul este spectator, cu ochii închiși - participant la evenimentele care au loc. În același timp, pacienții au întotdeauna o senzație de mișcare rapidă în spațiu.

Odată cu prevalența halucinațiilor vizuale asemănătoare scenelor în tabloul clinic, se intensifică somnolența generală și imobilitatea; starea seamănă cu substuporul sau stupoarea. Cu toate acestea, aflându-se într-o stare de inhibiție, pacientul răspunde la întrebări, dar numai după repetiții multiple, în monosilabe. Ca și în cazul altor tipuri de delir, orientarea autopsihică este păstrată, orientarea în spațiu și timp este falsă. Se observă adesea o dublă orientare - coexistența ideilor corecte și false. Expresiile faciale ale pacientului seamănă cu cele ale oniroidului - o expresie facială înghețată se transformă într-una înspăimântată, îngrijorată, surprinsă. În stadiile inițiale ale psihozei, predomină afectul fricii. Odată cu complicarea ulterioară a tabloului clinic, frica dispare, înlocuită de curiozitate, surpriză, aproape de automulțumire. Periodic, pacientul încearcă să meargă undeva, dar se calmează prin persuasiune sau constrângere minoră. Negativismul este absent.

Durata psihozei este de la câteva zile până la o săptămână, ieșirea este critică, după un somn profund și lung. Amintirile dureroase rămân mult timp, pacientul vorbește despre ele în detaliu chiar și după o perioadă lungă. După psihoză, în unele cazuri, persistă delir rezidual.

[ 1 ], [ 2 ]

Delirium tremens cu tulburări onirice (onirism alcoolic)

Delirium tremens cu tulburări onirice se caracterizează printr-o profunzime redusă a opacizării conștienței, o expresie semnificativ mai mică a componentei iluzorio-delirante în comparație cu delirul oniroid. Încă de la început, halucinațiile sunt vii. Conform diverșilor autori, în onirism nu există pseudo-halucinații cu conținut obișnuit, nu se exprimă automatisme mentale. Psihoza se termină critic, după un somn profund, în ziua a 6-a-7-a de la debut.

Delirium tremens cu automatisme mentale

Automatismele mentale apar atunci când delirul tipic devine mai complicat sau când delirul sistematizat este la apogeu, când delirul este combinat cu halucinații verbale pronunțate sau în stări oniroide. Automatismele mentale sunt tranzitorii, incomplete și se observă aproape toate variantele lor - ideaționale, senzoriale și motorii. Automatismele apar cel mai adesea izolat, uneori în combinație (ideațional cu senzorial sau motor cu senzorial); cu toate acestea, după mulți autori, trei tipuri de automatisme nu sunt niciodată întâlnite simultan. Când delirul este redus, automatismele dispar primele. Durata psihozei variază până la 1,5-2 săptămâni. Ieșirea este critică, în varianta litică se poate forma delir rezidual.

Diagnosticul diferențial al delirium tremens

Este necesară efectuarea diagnosticului diferențial al delirului alcoolic și al tulburărilor delirante care apar ca urmare a intoxicației acute cu medicamente cu efect anticolinergic (atropină, difenhidramină etc.), stimulente (cocaină, zifedrină etc.), substanțe organice volatile, în boli infecțioase, patologie chirurgicală (pancreatită acută, peritonită) și febră de diverse origini.

Diagnosticul diferențial al delirium tremensului cauzat de alcoolism și intoxicație

	Delirium tremens în dependența de alcool	Delirium tremens în caz de intoxicație
Anamneză	Abuzul sistematic de alcool pe termen lung, semne de dependență de alcool	Istoric epidemiologic Date despre prodromul bolilor infecțioase Patologie chirurgicală Abuz de substanțe psihoactive (stimulante, compuși organici volatili, anticolinergice)
Date clinice	Absența semnelor: intoxicație acută cu substanțe psihoactive; boală infecțioasă; patologie chirurgicală; febră	Semne de intoxicație cu substanțe psihoactive Boli infecțioase Patologie chirurgicală acută Temperatură ridicată
Date de laborator	Semne de afectare hepatică alcoolică (niveluri crescute ale enzimelor hepatice), intoxicație cronică (VSH crescută, leucocitoză relativă)	Determinarea substanțelor psihoactive în medii biologice Identificarea unui agent infecțios Semne de patologie chirurgicală (de exemplu, niveluri ridicate de amilază în pancreatita acută)

Dacă apar probleme cu diagnosticarea unei stări delirante, poate fi necesar ajutorul unui specialist în boli infecțioase sau al unui chirurg.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul delirium tremens și al encefalopatiei alcoolice (F10.40*)

Tacticile moderne de tratare a delirium tremens, indiferent de severitatea sa, vizează reducerea intoxicației organismului, menținerea funcțiilor vitale sau prevenirea tulburărilor acestora. Deja odată cu apariția semnelor precoce de delir, se prescrie plasmafereza cu îndepărtarea a 20-30% din volumul plasmatic circulant. Apoi se efectuează terapia perfuzabilă. Astfel de tactici pot atenua semnificativ cursul psihozei și, în unele cazuri, pot preveni dezvoltarea ulterioară a acesteia. Metoda de elecție pentru terapia de detoxifiere în delirium tremens tipic este diureza forțată: perfuzii masive de soluții într-un volum de 40-50 mg/kg sub controlul presiunii venoase centrale, echilibrului electrolitic, echilibrului acido-bazic al sângelui, glicemiei și diurezei; dacă este necesar, se prescriu diuretice și insulină. Enterosorbenții sunt, de asemenea, utilizați ca parte a terapiei de detoxifiere.

Este necesară refacerea pierderilor de electroliți și corectarea echilibrului acido-bazic. Pierderea de potasiu este deosebit de periculoasă, deoarece poate provoca tahiaritmie și stop cardiac. În caz de deficit de potasiu și alcaloză metabolică, se administrează intravenos lent soluție de clorură de potasiu 1%, nu mai mult de 150 ml/zi. În caz de disfuncție renală, preparatele de potasiu sunt contraindicate în fiecare situație clinică; dozele se stabilesc în funcție de indicațiile echilibrului apă-electrolitic și echilibrului acido-bazic. Pentru eliminarea acidozei metabolice, se utilizează soluții tampon care conțin așa-numiții anioni metabolizabili ai acizilor organici (acetat, citrat, malat, gluconat), de exemplu, sterofundină, acesol și alte soluții intravenos lent sub controlul echilibrului acido-bazic.

Doze mari de vitamine (tiamină - până la 1 g/zi, piridoxină, acid ascorbic și nicotnic) se adaugă în soluțiile pentru perfuzie intravenoasă.

Medicamente prescrise care îmbunătățesc metabolismul (soluție 1,5% succinat de meglumină sodică 400-800 ml intravenos prin picurare 4-4,5 ml/min timp de 2-3 zile sau citoflavină 20 40 ml în 200-400 ml soluție de glucoză 5% intravenos prin picurare 4-4,5 ml/min timp de 2-3 zile).

Citoflavina este primul medicament neurometabolic complex dezvoltat pe baza cunoștințelor și descoperirilor moderne în domeniul biologiei moleculare a respirației celulare și al medicinei clinice.

Citoflavina este o compoziție neuroprotectoare armonioasă care promovează recuperarea rapidă și sigură după sevraj.

După prima zi de tratament, durerile de cap, transpirația, slăbiciunea și iritabilitatea dispar. După terminarea terapiei, somnul se normalizează, tulburările afective se reduc. Citoflavina este bine tolerată și sigură.

• Compoziție: 1 ml de preparat conține: acid succinic - 100 mg, nicotinamidă - 10 mg, riboxină - 20 mg, riboflavină - 2 mg.
• Indicații: encefalopatie toxică (inclusiv alcoolică), sindrom de sevraj alcoolic.
• Contraindicații: intoleranță individuală la componentele medicamentului.
• Mod de administrare și dozaj: 10 ml soluție intravenos prin picurare diluată în 200 ml glucoză de 2 ori pe zi, timp de 5 zile.
• Ambalaj: fiole cu soluție injectabilă nr. 10, nr. 5.

De asemenea, sunt necesari agenți care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui (dextran (reopoliglucină) 200-400 ml/zi], circulația cerebrală (soluție de instenon 2 ml de 1-2 ori pe zi sau soluție de pentoxifilină 2% 5 ml în soluție de glucoză 5% de 1-2 ori pe zi). Se utilizează medicamente nootrope care nu stimulează sistemul nervos central [semax - soluție 0,1% 2-4 picături și nas de 2 ori pe zi sau acid hopantenic (pantogam) 0,5 g de 3 ori pe zi), și hepatoprotectoare |ademetionină (heptral) 400 mg de 1-2 ori pe zi, acid tioctic (espa-lipon) 600 mg o dată pe zi|. Sunt indicate și medicamente și măsuri care vizează prevenirea hipoxiei și a edemului cerebral: soluție de meldoniu (mildronat) 10%, 10 ml o dată pe zi sau soluție de mexidol 5%, 2 ml de 2-3 ori pe zi. Soluție de sulfat de magneziu 25%, 10 ml de 2 ori pe zi, oxigenoterapie, oxigenare hiperbarică, hipotermie craniană etc. Sunt necesare monitorizarea atentă a funcțiilor vitale ale pacientului (respirație, activitate cardiacă, diureză) și terapia simptomatică la timp care vizează menținerea acestora (de exemplu, prescrierea glicozidelor cardiace pentru insuficiența cardiacă, analepticelor pentru insuficiența respiratorie etc.). Alegerea specifică a medicamentelor și soluțiilor perfuzabile, a terapiei medicamentoase și nemedicamentoase trebuie să se bazeze pe tulburările prezente în fiecare caz specific.

Tratamentul delirium tremens și al encefalopatiei acute

Statele	Tratament recomandat
Predelirium, perioadă prodromală a encefalopatiei alcoolice acute	Tratament care vizează reducerea intoxicației, corectarea tulburărilor electrolitice și îmbunătățirea reologiei sângelui: plasmafereză (20-30% din volumul plasmatic circulant); povidonă 5 g de 3 ori pe zi, diluată oral cu apă; sterofundină izotonică 500 ml sau disol 400 ml; soluție 1% de clorură de potasiu 100-150 ml, intravenos prin perfuzare (cu hipokaliemie, diureză adecvată); dextran (reopoliglucină) 200-400 ml intravenos prin perfuzare
	Tratament care vizează ameliorarea agitației psihomotorii și a tulburărilor de somn: soluție de diazepam 0,5%, 2-4 ml intramuscular sau intravenos prin perfuzare până la 0,08 g/zi; soluție de fenazepam 0,1%, 1-4 ml intramuscular și intravenos prin perfuzare până la 0,01 g/zi
	Terapie cu vitamine: soluție de tiamină 5% (vitamina B1), 4 ml intramuscular; soluție de piridoxină 5% (vitamina B6), 4 ml intramuscular; soluție de acid nicotinic 1% (vitamina PP), 2 ml intramuscular; soluție de acid ascorbic 5% (vitamina C), 5 ml intravenos; soluție de cianocobalamină 0,01% (vitamina B12), 2 ml intramuscular.
	Terapie neurometabolică: Semax - soluție 0,1% 2-4 picături în nas de 2 ori pe zi sau acid hopantenic 0,5 g de 3 ori pe zi
	Hepatoprotectoare: ademetionină 400 mg T-2 ori pe zi; acid tioctic (espa-lipon) 600 mg o dată pe zi
Delirium tremens complet, encefalopatie alcoolică acută	Fixarea pacientului
	Terapia perfuzabilă în volum de 40-50 ml/kg sub controlul presiunii venoase centrale, echilibrului electrolitic, echilibrului acido-bazic al sângelui, glicemiei și diurezei, dacă este necesar, se prescriu diuretice, insulină. Se utilizează o soluție 1,5% de succinat de meglumină sodică (reamberină) 400-500 ml intravenos prin picurare la o rată de 4-4,5 ml/min timp de 2-3 zile sau citoflavină 20-40 ml în 200-400 ml de soluție de glucoză 5% intravenos prin picurare la o rată de 4-4,5 ml/min timp de 2-3 zile, dextran (reopoliglucină) 200-400 ml/zi, sterofundină, acezol disol.
	Prevenirea hipoxiei și a edemului cerebral; soluție 10% de medoniu, 10 ml o dată pe zi sau soluție 5% de mexidol, 2 ml de 2-3 ori pe zi, soluție 25% de sulfat de magneziu, 10 ml de 2 ori pe zi
	În caz de excitație incontrolabilă, stări convulsive - barbiturice cu acțiune scurtă (tiopental sodic, texobarbital (hexenal) până la 1 g/zi, intravenos prin perfuzie, sub monitorizarea constantă a respirației și circulației sanguine)
	Terapia cu oxigen sau terapia cu oxigen hipertensivă
	Tratamentul simptomatic al complicațiilor somatice
Forme severe de delirium tremens, encefalopatie Wernicke.	Monitorizarea funcțiilor vitale (respirație, ritm cardiac, diureză), controlul regulat al echilibrului acido-bazic, determinarea concentrațiilor de potasiu, sodiu, glucoză în plasma sanguină
	Terapie perfuzabilă echilibrată
	Hipotermie craniană
	Agenți nootropi: piracetam 5-20 ml soluție 20% intravenos, cortexin 10 mg intramuscular în 1 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%
	Terapia cu vitamine
	Curs de oxigenare hiperbarică
	Tratamentul simptomatic al complicațiilor somatice

Trebuie menționat că activitatea antipsihotică a medicamentelor psihotrope existente în delirium tremens nu a fost dovedită. Acestea sunt prescrise pentru agitație psihomotorie, anxietate severă și insomnie, precum și în prezența și antecedentele de convulsii. Medicamentele de elecție sunt benzodiazepinele: soluție de diazepam 0,5% (Relanium), 2-4 ml intramuscular sau intravenos prin perfuzie până la 0,06 g/zi; soluție de fenazepam 0,1%, 1-4 ml intramuscular sau intravenos prin perfuzie până la 0,01 g/zi și barbiturice cu acțiune scurtă tiopental sodic, hexobarbital (hexenal) până la 1 g/zi intravenos prin perfuzie sub monitorizare constantă a respirației și circulației. În delirium tremens sever (profesional, musificant) și encefalopatie alcoolică acută, administrarea de medicamente psihotrope este contraindicată.