Epiglotită

Epiglotita acută este o boală a laringelui cauzată de Haemophilus influenzae tip b, care duce la insuficiență respiratorie acută (insuficiență respiratorie acută de tip obstructiv); inflamație cu progresie rapidă a epiglotei și a țesuturilor înconjurătoare ale laringofaringelui, caracterizată prin creșterea simptomelor de dificultăți de respirație ca urmare a umflăturii epiglotei și a pliurilor ariepiglotice.

Epidemiologie

Sursa și rezervorul de infecție este o persoană. Boala se transmite prin picături aeriene. Agentul patogen este excretat din nazofaringe la 80% dintre persoanele sănătoase. Purtarea sănătoasă a virusului poate dura de la câteva zile la câteva luni. Cel mai adesea, copiii cu vârsta cuprinsă între șase luni și 4 ani se îmbolnăvesc, mai rar nou-născuții, copiii mai mari și adulții. Frecvența purtării Haemophilus influenzae tip B în rândul copiilor din Rusia în perioade normale nu depășește 5%, în timpul unei epidemii crește brusc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze epiglotită

Principalul agent cauzator al epiglotitei la copii (până la 90%) este Haemophilus influenzae (tipul B). Pe lângă Haemophilus influenzae, au fost identificați următorii agenți patogeni (cu aceștia, boala apare într-o formă mai ușoară): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (bacilul Pfeiffer). Acesta din urmă aparține genului Haemophilus, care unește 16 specii de bacterii, dintre care 8 sunt patogene pentru oameni. Cele mai periculoase sunt Haemophilus influenza, care provoacă leziuni ale tractului respirator, pielii, ochilor, epiglotei, endocardită, meningită, artrită și Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Factori de risc

Factori de risc pentru dezvoltarea epiglotitei acute la copii:

• vârsta de la 6 luni la 4 ani,
• sex masculin (băieții se îmbolnăvesc de 1,5-2 ori mai des decât fetele),
• alergii anterioare,
• encefalopatie perinatală,
• vaccinări preventive care coincid în timp cu debutul bolii,
• limfogranulomatoză concomitentă (și chimioterapie asociată), anemie falciformă, agamaglobulinemie,
• stare post-splenectomie.

Copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 12 ani sunt mai predispuși la îmbolnăvire, iar adulții sunt mai puțin predispuși la îmbolnăvire.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptome epiglotită

Epiglotita acută începe adesea cu o infecție respiratorie, dureri minore în gât, tulburări de fonație, dificultăți la înghițire și febră. Simptomele epiglotitei acute pot evolua rapid până la obstrucția completă a laringelui, care se dezvoltă în 4-6 ore de la momentul debutului. În acest caz, copilul se află în poziție așezat cu bărbia împinsă înainte; coloana cervicală este extinsă la maximum; limba iese din cavitatea bucală; salivație abundentă. Tusea apare rar.

Trăsăturile caracteristice includ creșterea bruscă a temperaturii, dureri în gât severe, obstrucție rapidă a căilor respiratorii și salivație crescută. Se manifestă acrocianoză, transpirație și piele palidă cu o tentă cenușie. Copilul se află într-o poziție semi-șezând forțată. Capul este într-o poziție caracteristică de „adulmecare”, „prinzând” aer cu gura. Respirație stenotică, toți mușchii accesorii sunt implicați, vocea este răgușită, tusea este rară, destul de sonoră, dar seacă și neproductivă. Copilul nu poate înghiți. Când se încearcă să se culce copilul pe spate, insuficiența respiratorie crește. Sunt posibile vărsături, inclusiv „zaț de cafea”. Zgomotele inimii sunt înăbușite, tahicardie, pulsul este slab. La examinare, faringele este hiperemic, umplut cu o cantitate mare de mucus gros și vâscos și salivă, ocazional se poate observa o epiglotă mărită de culoare roșu-cireș.

Anxietatea este înlocuită de o creștere bruscă a cianozei, iar coma hipoxică se dezvoltă cu un rezultat fatal.

Manifestarea bolii și obstrucția severă a căilor respiratorii sunt semnele distinctive ale epiglotitei.

[ 15 ]

Formulare

Există forme edematoase, infiltrative și abcesante de epiglotită acută. Formele infiltrative și abcesante pot duce la dezvoltarea sepsisului. Pe fondul unei afecțiuni septice, se dezvoltă adesea meningita hemofilă. Pe măsură ce simptomele epiglotitei acute cedează, stenoza laringelui și a spațiului subglotic, laringotraheobronșita purulentă iese în evidență.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostice epiglotită

Diagnosticul epiglotitei acute la copii se bazează pe datele anamnezice, tabloul clinic al bolii, vizualizarea epiglotei, diagnosticul etiologic al hemoculturilor și un frotiu din orofaringe.

La inspirare și expirare, se aud sunete cu predominanță de tonuri joase. Stridorul sever, retracția în zona de deasupra și dedesubtul sternului cu semne de cianoză indică o amenințare de obstrucție completă a căilor respiratorii.

La examinarea faringelui: infiltrare de culoarea vișiniei închise la culoare a rădăcinii limbii, epiglotă umflată și inflamată.

Laringoscopie: cartilaj aritenoid edematos, structuri supraglotice inflamate ale țesuturilor înconjurătoare. În unele cazuri, studiul poate provoca laringospasm la copil, necesitând intervenție imediată. Diagnosticul se stabilește prin examinarea directă a faringelui și laringelui.

Radiografia se efectuează doar în cazurile de diagnostic îndoielnic și cu condiția ca copilul să fie însoțit de un medic care cunoaște metoda de intubație. Semne diagnostice - umbra epiglotei cu un volum crescut de țesut moale tumefiat, marginea rotunjită și îngroșată a pliurilor ariepiglotice.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează cu următoarele boli:

• laringotraheită stenozantă acută (sindromul crupului fals),
• abces retrofaringian,
• abcesul rădăcinii limbii,
• BA,
• leziuni termice și chimice ale mucoasei orofaringiene,
• corp străin al laringelui,
• hemangiom subglotic,
• papilomatoza laringiană,
• tumori multiple ale țesuturilor moi ale orofaringelui,
• bronșiolită,
• tuse convulsivă.

Tratament epiglotită

Copiii cu epiglotită necesită spitalizare de urgență. Transportul se efectuează doar în poziție așezată. La nevoie, se poate intuba traheală. Se administrează parenteral amoxicilină/clavulanat [40 mg/(kg x zi) | sau ceftriaxonă |100-200 mg/(kg x zi)|. Măsura extremă este traheostomia.

Principalele direcții de tratament ale epiglotitei acute:

• menținerea permeabilității căilor respiratorii superioare,
• terapie antibiotică rațională,
• terapie prin perfuzie,
• terapie imunocorectivă.

Este necesar să se sublinieze pericolul inhalării cu amestecuri calde umidificate. Indicațiile pentru spitalizarea pacientului în unitatea de terapie intensivă sunt creșterea anxietății, progresia dispneei, hipertermia refractară, hipercapnia. O tentativă de intubație traheală de către medicii de urgență se poate termina fatal, așa că este necesară transportarea pacientului la cea mai apropiată unitate de terapie intensivă pediatrică. Cu toate acestea, problemele cu intubația traheală sunt posibile și în unitatea de terapie intensivă. Este necesar să fiți pregătiți să impuneți o microtraheostomie pentru ventilația de înaltă frecvență a plămânilor.

Este periculos să se așeze pacientul în poziție orizontală, deoarece acest lucru poate duce la obstrucția căilor respiratorii de către o epiglotă scufundată. Intubația traheală trebuie efectuată în poziție semi-șezând. Utilizarea anestezicelor inhalatorii, în special a halotanului, pentru anestezie prezintă un anumit pericol. Inhalarea sevofluranului și accesul rapid la o venă periferică sunt mai raționale. Pentru sedare se utilizează midazolam în doză de 0,3-0,5 mg/kg și oxibutiratul de sodiu în doză de 100 mg/kg.

Puncția venei centrale se efectuează după restabilirea permeabilității căilor respiratorii.

Terapia antibacteriană

Se utilizează cefalosporine de generația a doua - cefuroximă 150 mg/(kg x zi), cefalosporine de generația a treia - cefotaximă 150 mg/(kg x zi), ceftriaxonă 100 mg/(kg x zi), ceftazidimă 100 mg/(kg x zi) în combinație cu aminoglicozide nitromicină 7,5 mg/(kg x zi). Se utilizează carbapenemuri - meropenem (meronem) 60 mg/(kg x zi) în trei doze. Durata tratamentului antibacterian este de cel puțin 7-10 zile, asigurând pacienților o cantitate suficientă de lichide în patul vascular și asigurând pacienților o cantitate suficientă de calorii și substanțe plastice.

Pe măsură ce schimbul gazos pulmonar se îmbunătățește și starea generală a pacientului se stabilizează, accentul terapiei trebuie mutat pe satisfacerea nevoilor energetice și plastice utilizând nutriție parenterală sau mixtă (nutriție parenterală-enterală).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Terapia imunocorectivă

• imunoglobulină umană normală pentru administrare intravenoasă de până la 1 g/kg timp de 3 zile,
• pentaglobină 5 ml/kg o dată.

În tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate, trebuie luată în considerare o abordare diferențiată a alegerii antibioticelor, ținând cont de vârstă, severitatea afecțiunii și prezența bolilor concomitente. La alegerea unui antibiotic pentru un pacient cu pneumonie nosocomială, se ia în considerare natura microflorei departamentului (departament cu profil general sau unitate de terapie intensivă), utilizarea ventilației artificiale și momentul dezvoltării pneumoniei dobândite în comunitate.

Pneumonia dobândită în comunitate

Medicamente la alegere

• amoxicilină + acid clavulanic sau ampicilină + sulbactam în combinație cu macrolide (pentru cazuri ușoare),
• cefalosporine generația III-IV + macrolide intravenos + rifampicină (în cazuri severe)

Medicamente alternative

• fluorochinolone intravenoase, carbapeneme

Pneumonia nosocomială

Medicamente la alegere

• Amoxicilină + acid clavulanic, ampicilină + sulbactam
• Cefalosporine de generația a II-a-III-a

Medicamente alternative

• fluorochinolone, cefepimă + aminoglicozide, vancomicină.

Terapie antioxidantă (acid ascorbic, vitamina E)

[ 25 ], [ 26 ]

Tratamentul complicațiilor

În embolia pulmonară non-cardiogenă se utilizează ventilația artificială, antispumanți (alcool etilic), administrarea intravenoasă de saluretice și aminofilină.

În caz de piopneumotorax se instalează drenaj pleural. În caz de distrofie miocardică se prescriu medicamente cu acțiune cardiotropă - dobutamină 10-20 mcg/(kg x min), dopamină 5-20 mcg/(kg x min).