Encefalopatia hepatică - Simptome.

Simptomele encefalopatiei hepatice includ simptome nespecifice de tulburare mintală, manifestări neuromusculare, asterixis și modificări ale electroencefalogramei.

Gradul de depresie a conștienței se evaluează folosind Scala Glasgow pentru Depresie.

Teste funcționale	Natura reacției	Scor în puncte
Lăcrimare a ochilor	Deschidere spontană	4
	Ca răspuns la o comandă verbală	3
	Ca răspuns la iritația dureroasă	2
	Absent	1
Activitatea fizică	Cu intenție, ca răspuns la o comandă verbală	6
	Țintit ca răspuns la stimularea dureroasă („retragerea” membrelor)	5
	Nețintit ca răspuns la stimularea dureroasă („retragere” cu flexia membrelor)	4
	Mișcări tonice patologice de flexie ca răspuns la stimularea dureroasă	3
	Mișcări patologice de extensie ca răspuns la stimularea dureroasă	2
	Lipsa răspunsului motor la stimularea durerii	1
Răspunsuri verbale	Menținerea orientării, corectare rapidă	5
	Răspunsuri
	Vorbire confuză	4
	Cuvinte neclare individuale, răspunsuri inadecvate	3
	Sunete inarticulate	2
	Lipsa vorbirii	1

Rezultatele a trei teste funcționale sunt însumate - deschiderea ochilor, activitatea motorie, răspunsurile verbale. Rezultatul general este calculat în puncte.

În encefalopatia hepatică, toate părțile creierului sunt afectate, astfel încât tabloul clinic este un complex de diverse sindroame. Aceasta include tulburări neurologice și mentale. O trăsătură caracteristică a encefalopatiei hepatice este variabilitatea tabloului clinic la diferiți pacienți. Encefalopatia este ușor de diagnosticat, de exemplu, la un pacient cu ciroză hepatică internat în spital cu sângerări gastrointestinale sau sepsis, a cărui examinare relevă confuzie și un tremor „de tip flapping”. Dacă anamneza este necunoscută și nu există factori evidenți care să contribuie la deteriorarea cursului bolii, medicul poate să nu recunoască debutul encefalopatiei hepatice dacă nu acordă importanța cuvenită manifestărilor subtile ale sindromului. În acest caz, datele obținute de la membrii familiei care au observat o modificare a stării pacientului pot fi de mare importanță.

La examinarea pacienților cu ciroză hepatică și tulburări neuropsihiatrice, în special în cazurile în care acestea au apărut brusc, medicul trebuie să ia în considerare posibilitatea dezvoltării simptomelor neurologice la pacienții rari cu hemoragie intracraniană, traumatisme, infecții, tumori cerebrale, precum și leziuni cerebrale ca urmare a administrării de medicamente sau a altor tulburări metabolice.

Semnele clinice și datele examinative la pacienții cu encefalopatie hepatică variază, în special în evoluția pe termen lung a bolii cronice. Tabloul clinic depinde de natura și severitatea factorilor care au cauzat agravarea stării și de etiologia bolii. La copii, se poate dezvolta o reacție extrem de acută, adesea însoțită de agitație psihomotorie.

În tabloul clinic caracteristic encefalopatiei hepatice, pentru ușurința descrierii, se pot distinge tulburări de conștiență, personalitate, intelect și vorbire.

Encefalopatia hepatică este caracterizată prin afectarea stării de conștiență, însoțită de tulburări de somn. Somnolența la pacienți apare devreme, ulterior ritmul normal al somnului și al veghei se inversează. Semnele precoce ale afectării stării de conștiență includ o scădere a numărului de mișcări spontane, o privire fixă, letargie și apatie și răspunsuri scurte. Deteriorarea ulterioară a stării duce la reacția pacientului doar la stimuli intensi. Coma seamănă inițial cu somnul normal, dar pe măsură ce se agravează, pacientul încetează complet să mai răspundă la stimuli externi. Aceste tulburări pot fi suspendate la orice nivel. O modificare rapidă a nivelului de conștiență este însoțită de dezvoltarea delirului.

Schimbările de personalitate sunt cel mai vizibile la pacienții cu boli hepatice cronice. Acestea includ copilărie, iritabilitate, pierderea interesului față de familie. Astfel de schimbări de personalitate pot fi detectate chiar și la pacienții aflați în remisie, ceea ce sugerează implicarea lobilor frontali ai creierului în procesul patologic. Acești pacienți sunt de obicei persoane sociabile, prietenoase, cu contacte sociale ușoare. Adesea au o dispoziție jucăușă, euforie.

Tulburările intelectuale variază ca severitate, de la afectarea ușoară a organizării acestui proces mental până la unele severe, însoțite de confuzie. Tulburările izolate apar pe fondul unei conștiințe clare și sunt asociate cu afectarea activității optico-spațiale. Acestea sunt cel mai ușor de detectat sub forma apraxiei constructive, exprimată în incapacitatea pacienților de a copia un model simplu de cuburi sau chibrituri. Pentru a evalua progresia bolii, pacienții pot fi examinați succesiv folosind testul Reitan pentru conectarea numerelor. Tulburările de scriere se manifestă sub forma unor tulburări în scrierea literelor, astfel încât înregistrările zilnice ale pacientului reflectă bine evoluția bolii. Recunoașterea afectată a obiectelor similare ca dimensiune, formă, funcție și poziție în spațiu duce ulterior la tulburări precum urinarea și defecarea în locuri nepotrivite. În ciuda unor astfel de tulburări de comportament, pacienții își păstrează adesea criticile.

Vorbirea pacienților devine lentă, neclară, iar vocea lor devine monotonă. În stupoarea profundă, disfazia devine sesizabilă, care este întotdeauna combinată cu perseveranțe.

Unii pacienți au un miros acru de ficat în respirație. Acest miros acru, fecal, din respirație este cauzat de mercaptani, substanțe volatile care se formează în mod normal în fecale de către bacterii. Dacă mercaptanii nu sunt eliminați prin ficat, aceștia sunt excretați prin plămâni și apar în aerul expirat. Mirosul de ficat nu este legat de gradul sau durata encefalopatiei, iar absența acestuia nu exclude encefalopatia hepatică.

Cel mai caracteristic semn neurologic în encefalopatia hepatică este tremorul „cu fluturare” (asterixis). Acesta este asociat cu o perturbare a fluxului impulsurilor aferente de la articulații și alte părți ale sistemului musculo-scheletic către formațiunea reticulară a trunchiului cerebral, ceea ce duce la incapacitatea de a menține o postură. Tremorul „cu fluturare” se manifestă pe brațele întinse cu degetele depărtate sau în timpul extensiei maxime a mâinii pacientului cu antebrațul fix. În acest caz, se observă mișcări rapide de flexie-extensie spre articulațiile metacarpofalangiene și ale încheieturii mâinii, adesea însoțite de mișcări laterale ale degetelor. Uneori, hiperkinezia afectează întregul braț, gâtul, maxilarul, limba proeminentă, gura retrasă și pleoapele strâns închise, ataxia apare la mers. Tremorul este cel mai pronunțat în timpul menținerii unei posturi constante, mai puțin sesizabil în timpul mișcării și absent în timpul repausului. De obicei, este bilateral, dar nu sincron: tremorul poate fi mai pronunțat pe o parte a corpului decât pe cealaltă. Poate fi evaluat prin ridicarea ușoară a unui membru sau prin strângerea mâinii de către pacient a medicului. Tremorul dispare în timpul comei. Tremorul „cu fluturi” nu este specific precomei hepatice. Se observă în uremie, insuficiență respiratorie și insuficiență cardiacă severă.

Reflexele tendinoase profunde sunt de obicei crescute. În unele stadii ale encefalopatiei hepatice, tonusul muscular este crescut, iar rigiditatea musculară este adesea însoțită de clonus prelungit al picioarelor. În timpul comei, pacienții devin letargici, reflexele dispar.

Reflexele plantare de flexie în stupoare profundă sau comă devin reflexe de extensie. Hiperventilația și hipertermia pot fi observate în stare terminală. Natura difuză a tulburărilor cerebrale în encefalopatia hepatică este evidențiată și prin apetitul excesiv al pacienților, spasmele musculare, reflexele de prindere și supt. Tulburările de vedere includ orbirea corticală reversibilă.

Starea pacienților este instabilă și necesită monitorizare sporită.

Manifestările clinice ale encefalopatiei hepatice depind de stadiul și tipul de evoluție (acut, subacut, cronic).

Encefalopatia hepatică acută se caracterizează printr-un debut brusc, o evoluție scurtă și extrem de severă, care durează de la câteva ore până la câteva zile. Coma hepatică poate apărea rapid. În insuficiența hepatică acută, prognosticul este determinat de vârstă (nefavorabil la persoanele sub 10 ani și peste 40 de ani); etiologie (prognosticul este mai grav în cazul bolilor virale comparativ cu cele induse de medicamente); prezența icterului care a apărut mai devreme cu o săptămână înainte de encefalopatie.

Encefalopatia hepatică acută se dezvoltă în hepatitele acute virale, toxice, medicamentoase, precum și la pacienții cu ciroză hepatică atunci când necroza acută se suprapune peste modificări cirotice în faza terminală a bolii. De regulă, encefalopatia hepatică acută la pacienții cu ciroză hepatică apare odată cu o exacerbare accentuată a bolii, precum și sub influența factorilor provocatori: excese de alcool, administrarea de analgezice narcotice, somnifere, expunerea la substanțe hepatotrope toxice, infecție.

Encefalopatia hepatică subacută diferă de cea acută doar prin durata dezvoltării simptomelor și dezvoltarea lentă a comei (peste o săptămână sau mai mult). Uneori, encefalopatia subacută devine recurentă, iar în perioadele de remisie, pacienții se simt satisfăcuți, deoarece simptomele encefalopatiei sunt semnificativ reduse.

Encefalopatia hepatică cronică se observă în principal la pacienții cu ciroză hepatică și hipertensiune portală.

Se disting encefalopatia cronică recurentă și encefalopatia continuă. Encefalopatia hepatică cronică se caracterizează prin modificări constante ale sferei mentale de severitate variabilă, care se pot intensifica periodic (schimbări de caracter, emoții, dispoziție, tulburări de atenție, memorie și intelect), sunt posibile tremor parkinsonian, rigiditate musculară, tulburări de atenție și memorie. Un criteriu important pentru diagnosticarea encefalopatiei hepatice cronice este eficacitatea tratamentului corect și la timp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]