Dureri abdominale cronice

Durerea abdominală cronică este definită ca durerea abdominală care persistă mai mult de 3 luni și apare ca un sindrom de durere constantă sau intermitentă. Durerea intermitentă poate fi considerată durere abdominală recurentă. Durerea abdominală cronică apare după vârsta de 5 ani. La 10% dintre copii, este necesară evaluarea durerii abdominale recurente. Aproximativ 2% dintre adulți, în principal femei, au dureri abdominale cronice.

Aproape toți pacienții cu dureri abdominale cronice au fost evaluați anterior, dar, în ciuda unui istoric medical amănunțit, examenul fizic și evaluarea nu au reușit să stabilească un diagnostic. Probabil 10% dintre acești pacienți au o afecțiune medicală nediagnosticată, dar mulți pot avea o tulburare funcțională. Confirmarea dacă o anumită afecțiune (de exemplu, aderențe, chist ovarian, endometrioză) este cauza simptomelor sau o descoperire întâmplătoare poate fi dificilă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele și fiziopatologia durerii abdominale cronice

Durerea abdominală cronică poate fi cauzată de boli somatice sau tulburări funcționale.

Sindromul durerii abdominale funcționale (SDAF) este caracterizat prin dureri abdominale care persistă mai mult de 6 luni fără dovezi ale unei afecțiuni medicale subiacente, nu este legată de factori fiziologici (de exemplu, alimentația, defecarea, menstruația) și provoacă dizabilitate. Sindromul durerii abdominale funcționale este puțin înțeles, dar probabil implică modificări ale sensibilității la durere. Neuronii senzoriali din cornul dorsal al măduvei spinării pot deveni anormal de excitabili sau ușor excitabili ca răspuns la o combinație de factori. Factorii emoționali și psihologici (de exemplu, depresia, stresul, contextul cultural, mecanismele de coping) pot provoca o stimulare eferentă care amplifică semnalele durerii, rezultând o percepție a durerii cu un prag de durere scăzut și persistența durerii după încetarea stimulului. În plus, durerea în sine poate acționa ca un factor de stres, menținând un feedback pozitiv.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul durerii abdominale cronice

Diagnosticul diferențial între CABG fiziologic și funcțional poate fi destul de dificil.

Istoric și examen fizic. Durerea datorată unor cauze fiziologice este de obicei bine localizată, în principal în alte locuri anatomice decât regiunea periombilicală. Durerea poate iradia în spate, iar pacientul se trezește frecvent. Constatările examenului care sugerează un risc ridicat de patologie medicală includ anorexie; febră persistentă sau recurentă; icter; anemie; hematurie; simptome constituționale; edem; pierdere în greutate; sânge în scaun; hematemeză; modificări ale palpării, culorii sau secrețiilor intestinale; distensie abdominală, masă sau hepatomegalie. Durerea intermitentă datorată modificărilor structurale are de obicei semne specifice sau este legată de natura și aportul de alimente sau de mișcările intestinale.

Durerea abdominală cronică funcțională poate semăna cu durerea de origine somatică. Cu toate acestea, caracteristicile comune care indică un risc ridicat și caracteristicile psihosociale sunt absente. Debutul simptomelor odată cu efortul fizic sau abuzul sexual poate sugera durerea abdominală cronică funcțională. Un istoric de traume psihologice, cum ar fi divorțul, avortul spontan sau decesul unui membru al familiei, poate fi un indiciu pentru diagnostic. Pacienții au adesea tulburări psihologice sau schimbări de personalitate care pot afecta relațiile interpersonale la locul de muncă, școală, familie și interacțiunile sociale. Durerea este adesea o caracteristică majoră a vieții pacientului, ducând la un „cult al durerii”. Un istoric familial de acuze sau dureri somatice cronice, ulcere peptice, dureri de cap, „nervare” sau depresie este caracteristic.

Cauze somatice ale durerii abdominale cronice

Motive	Diagnosticare
Tulburări genito-urinare
Tulburări congenitale	Urografie intravenoasă, ecografie
Infecție a tractului urinar	Cultură de urină bacteriologică
Boala inflamatorie pelvină	Radiografie și ecografie pelviană, CT
Chist ovarian, endometrioză	Consultație ginecolog
Tulburări gastrointestinale
Hernie hiatală	Studiu cu bariu
Hepatită	Teste ale funcției hepatice
Colecistită	Ecografie
Pancreatită	Nivelurile serice de amilază și lipază, CT
Boala ulceroasă	Endoscopie, test Helicobacter pylori, test de sânge ocult în scaun
Infestare parazitară (de exemplu, giardioză)	Examinarea scaunului pentru ouă de viermi sau paraziți
Diverticulul lui Meckel	Examinare instrumentală
Enterocolită granulomatoasă	VSH, irigografie
Tuberculoză intestinală	Testul la tuberculină
Colita ulcerativă	Sigmoidoscopie, biopsie rectală
Boala Crohn	Endoscopie, radiografie, biopsie a intestinului gros și subțire
Boala adezivă postoperatorie	Examinarea secvențială a tractului gastrointestinal superior, trecerea bariului prin intestin, irigoscopie
Pseudochist pancreatic	Ecografie
Apendicita cronică	Examinarea cu raze X a cavității abdominale, ecografie
Tulburări sistemice
Semne de intoxicație	Analiză de sânge, niveluri de protoporfirine din globulele roșii
Purpura Henoch-Schönlein	Anamneză, analiză de urină
Anemia falciformă	Identificarea celulelor, electroforeza hemoglobinei
Alergie alimentară	Excluderea alimentelor
Epilepsie abdominală	EEG
Porfirie	Porfirine în urină
Talasemie majoră familială, angioedem familial, echivalent migrenos	Istoric familial

Copiii cu dureri abdominale cronice funcționale pot prezenta întârzieri de dezvoltare, dependență neobișnuită de părinți, anxietate sau depresie, frică, tensiune și o doctrină a îmbunătățirii morale. Adesea, părinții percep copilul ca fiind inadecvat din cauza relațiilor de familie (de exemplu, singurul copil, cel mai mic copil, singurul băiat sau fată din familie) sau din cauza unei probleme medicale (de exemplu, colici, probleme de hrănire). Părinții sunt adesea prea preocupați de protejarea copilului.

Studiu

În general, trebuie efectuate investigații de rutină (inclusiv analiză de urină, hemoleucogramă completă, teste funcționale hepatice, VSH, niveluri de amilază și lipază). Modificările acestor teste sau prezența unor simptome și semne suspecte necesită investigații suplimentare, chiar dacă investigațiile anterioare au fost negative. Utilizarea investigațiilor specifice depinde de constatările anterioare, dar cele mai frecvent utilizate sunt tomografia computerizată a abdomenului și pelvisului cu substanță de contrast, endoscopia gastrointestinală superioară și colonoscopia și, dacă este necesar, radiografia intestinului subțire.

Informativitatea studiilor fără simptome și semne patognomonice este extrem de scăzută. Prin urmare, peste 50% dintre pacienți ar trebui să fie supuși colonoscopiei; mai puțin de 50% pot fi sub observație sau ar trebui să fie supuși unei tomografii computerizate a abdomenului și pelvisului cu substanță de contrast, dacă acest studiu este adecvat. CPRE și laparoscopia sunt de obicei neinformative în absența simptomelor specifice.

Între examinarea inițială și vizita de urmărire, pacientul (sau familia, dacă pacientul este copil) trebuie să noteze apariția oricărei dureri, inclusiv natura, intensitatea, durata și orice factori declanșatori sau exacerbatori. Alimentele, scaunul și orice medicamente administrate (și rezultatele) trebuie înregistrate. Acest raport poate demonstra o inconsecvență între comportament și hiperreactivitatea la durere sau, dacă nu, poate sugera diagnosticul. Sunt necesare întrebări individuale cu privire la faptul dacă laptele sau produsele lactate declanșează crampe abdominale, flatulență sau balonare, deoarece intoleranța la lactoză este frecventă, în special la persoanele de culoare.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognosticul și tratamentul durerii abdominale cronice

Cauzele somatice ale durerii sunt supuse tratamentului. Dacă se stabilește un diagnostic de durere abdominală cronică funcțională, trebuie evitate examinările și testele frecvente, deoarece pacientul se poate concentra constant asupra acestui aspect, ceea ce va duce la o creștere a plângerilor sau la apariția suspiciunii că medicul nu este sigur de diagnostic.

În prezent nu există tratamente pentru vindecarea durerii abdominale cronice funcționale; cu toate acestea, există numeroase măsuri paliative. Aceste măsuri se bazează pe un element de încredere și empatie între medic, pacient și familie. Pacientul trebuie să fie asigurat că este în afara oricărui pericol; problemele specifice ale pacientului trebuie clarificate și rezolvate. Medicul trebuie să explice rezultatele analizelor de laborator, natura plângerilor și mecanismul durerii, precum și motivul pentru care pacientul resimte durerea (de exemplu, diferențe constituționale în percepția durerii în timp și la locul de muncă). Este important să se evite menținerea consecințelor psihosociale negative ale durerii cronice (de exemplu, absența prelungită de la școală sau de la locul de muncă, retragerea din activitățile sociale) și să se promoveze un sentiment de independență, participare socială și încredere în sine. Această strategie ajută pacientul să controleze și să nu perceapă simptomele, participând pe deplin la activitățile zilnice.

Cu excepția unor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene rare și uneori a antidepresivelor triciclice, alte medicamente sunt ineficiente. Opiaceele trebuie evitate deoarece duc invariabil la dependență.

Tehnicile cognitive (de exemplu, antrenamentul de relaxare, biofeedback-ul, hipnoza) pot fi eficiente în a contribui la sentimentul de confort și control asupra vieții al pacientului. Vizitele regulate de urmărire ar trebui să fie săptămânale, lunare sau bilunare, în funcție de nevoile pacientului și ar trebui să continue până la rezolvarea problemei. Îngrijirea psihiatrică poate fi necesară dacă simptomele persistă, în special dacă pacientul este deprimat sau există probleme psihologice semnificative în familie.

Personalul școlar ar trebui să fie implicat în gestionarea unui copil cu dureri abdominale cronice. Copilului ar trebui să i se ofere posibilitatea de a se odihni scurt în cabinetul asistentei medicale în timpul zilei de școală, cu așteptarea de a se întoarce la ore în 15 până la 30 de minute. Asistenta medicală școlară poate fi autorizată să prescrie un analgezic ușor (de exemplu, acetaminofen). Asistenta medicală poate permite ocazional copilului să sune părinții, care ar trebui să sprijine rămânerea copilului la școală. Cu toate acestea, dacă părinții nu consideră că copilul lor este bolnav, simptomele se pot agrava în loc să se amelioreze.