
Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Diagnosticul sindromului de producție ectopică de ACTH
Expert medical al articolului
Ultima examinare: 04.07.2025
Prezența sindromului de producție ectopică de ACTH poate fi suspectată de o creștere rapidă a slăbiciunii musculare și de o hiperpigmentare particulară la pacienți. Sindromul se dezvoltă cel mai adesea între 50 și 60 de ani, cu o frecvență egală la bărbați și femei, în timp ce boala Itsenko-Cushing începe între 20 și 40 de ani, iar la femei de 3 ori mai des decât la bărbați. În majoritatea cazurilor, femeile se îmbolnăvesc după naștere. Sindromul de producție ectopică de ACTH, cauzat de carcinomul cu celule osoase, dimpotrivă, este mai frecvent la tinerii fumători de sex masculin. Sindromul ACTH ectopic este rar observat la copii și vârstnici.
Un caz rar de sindrom de producție ectopică a hormonului adrenocorticotrop cauzat de nefroblastom a fost descris la o fetiță japoneză în vârstă de 5 ani. În decurs de 2 luni, copilul a dezvoltat obezitate cushingoidă, rotunjime facială, înnegrirea pielii și dezvoltare sexuală corespunzătoare vârstei. Tensiunea arterială a crescut la 190/130 mm Hg, conținutul plasmatic de potasiu a fost de 3,9 mmol/l. O creștere semnificativă a nivelului de 17-OCS și 17-CS a fost detectată în urina zilnică. Pielografia intravenoasă a arătat o configurație anormală a rinichiului stâng, iar arteriografia renală selectivă a relevat o circulație sanguină afectată în partea sa inferioară. Tumora, nefroblastomul, a fost îndepărtată în timpul intervenției chirurgicale, iar metastazele nu au fost detectate. Tumora a sintetizat ACTH „mare”, beta-lipotropină, beta-endorfină și activitate asemănătoare eliberării de corticotropină. După îndepărtarea tumorii renale, simptomele hipercorticismului au regresat, iar funcția suprarenală a revenit la normal.
Diagnosticul sindromului de producție ectopică de ACTH constă în manifestările clinice ale bolii, determinarea funcției sistemului hipotalamo-adrenal și diagnosticul topic al tumorii ectopice.
Caracteristicile clinice ale hipercorticismului, tipice unei tumori ectopice, sunt absența obezității, slăbiciunea musculară pronunțată, hiperpigmentarea pielii, umflarea feței, a membrelor, simptome de intoxicație canceroasă. În cazurile de dezvoltare a sindromului de producție ectopică de ACTH cu manifestări tipice de hipercorticism, boala se dezvoltă pe parcursul a câteva luni și este severă. La unii pacienți, boala se poate dezvolta lent, ca în cazul originii hipofize. Aceste variante ale cursului clinic al sindromului de secreție ectopică de ACTH sunt asociate cu tipul de secreție al neoplasmelor, deoarece tumorile ectopice pot secreta forme de ACTH cu activitate mai mare și mai mică decât ACTH.
Funcția suprarenală în sindromul de secreție ectopică de hormon adrenocorticotrop este caracterizată printr-o creștere semnificativă a conținutului urinar de 17-OCS și 17-KS, niveluri plasmatice foarte ridicate de cortizol și rate crescute de secreție de cortizol și corticosteron în comparație cu alte forme de hipercorticism. Dacă în boala Itsenko-Cushing rata secreției de cortizol fluctuează în jurul a 100 mg/zi, atunci în tumorile ectopice este de 200-300 mg/zi.
Conținutul de ACTH din plasmă este un indicator important pentru diagnosticul sindromului ectopic. Nivelul său crește de obicei de la 100 la 1000 pg/ml și chiar mai mult. Aproape 1/3 dintre pacienții cu sindrom de secreție ectopică de ACTH pot prezenta aceeași creștere a nivelului acestui hormon ca și în boala Itsenko-Cushing.
În termeni diagnostici, în sindromul de producție ectopică de ACTH, creșterea conținutului de corticotropină peste 200 pg/ml și rezultatele determinării selective a conținutului de hormon adrenocorticotrop în diverse vene sunt importante. Un rol important în diagnosticul sindromului de producție ectopică de ACTH îl joacă raportul dintre concentrația de ACTH obținută prin cateterizarea sinusului temporal inferior și nivelul determinat simultan al hormonului în vena periferică. Acest indicator în tumorile ectopice este de 1,5 și mai mic, în timp ce în boala Itsenko-Cushing fluctuează de la 2,2 la 16,7. Autorii consideră că utilizarea indicatorului ACTH obținut în sinusul temporal inferior este mai fiabilă decât în vena jugulară.
Pentru diagnosticul topic al tumorilor ectopice, se utilizează cateterizarea retrogradă a venei cave inferioare și superioare, iar sângele este prelevat separat din glandele suprarenale drepte și stângi. Studiile conținutului de ACTH din aceste probe permit detectarea unei tumori ectopice.
Sindromul ACTH ectopic cauzat de o tumoră a medulosuprarenalei a fost detectat prin determinarea conținutului de ACTH din sângele venos obținut prin cateterizarea retrogradă a venei cave inferioare. S-a demonstrat că tumora secretă ACTH și MSH. Nivelul de ACTH în vena care curge din glanda suprarenală dreaptă a fost mai mare decât în cea stângă. S-a pus diagnosticul: tumoră a glandei suprarenale drepte. Examinarea histologică a relevat un paragangliom originar din medulosuprarenală și hiperplazie a cortexului suprarenal. Localizarea sindromului de secreție ectopică de ACTH în mediastin, glanda tiroidă, pancreas și alte organe este posibilă prin determinarea ACTH în sângele obținut prin drenarea sistemului venos pulmonar și splenic. În tumorile ectopice însoțite de hipercorticism, de obicei nu există o reacție a sistemului hipofizo-adrenal la introducerea de dexametazonă, metopironă și lizină vasopresină. Acest lucru se datorează faptului că tumora secretă autonom ACTH, care la rândul său stimulează secreția de hormoni de către cortexul suprarenal și provoacă hiperplazia acestuia. Hipercortisolemia suprimă secreția de ACTH hipofizară. Prin urmare, după introducerea corticosteroizilor exogeni (dexametazonă) și a stimulatorilor ACTH (metopironă și lizină vasopresină), secreția de hormon adrenocorticotrop la majoritatea pacienților cu sindromul de producție ectopică de ACTH nu este activată sau inhibată. Cu toate acestea, au fost raportate o serie de cazuri în care la pacienții cu o tumoră ectopică a fost posibilă reducerea nivelului de ACTH în sânge și 17-OCS în urină prin administrarea intravenoasă și orală a unor doze mari de dexametazonă. Unii pacienți răspund la introducerea metopironei. O reacție pozitivă la dexametazonă și metopironă se observă atunci când tumora ectopică secretă corticoliberină. Acest lucru se explică prin două motive: păstrarea relației hipotalamo-hipofizari și capacitatea celulelor tumorale primare de a răspunde la metopironă, adică la o scădere a nivelului de cortizol în plasmă.
La un pacient cu cancer de colon, a fost detectată producția de corticoliberină, care la rândul său a stimulat corticotrofele pituitare, iar acest lucru a dus la păstrarea capacității glandei pituitare de a răspunde la o scădere a nivelului de cortizol cauzată de administrarea de metopironă. Autorii sugerează, de asemenea, o a doua explicație pentru răspunsul pozitiv al pacienților la acest medicament. Factorul de eliberare a corticotropinei produs de o tumoră ectopică stimulează secreția de ACTH în aceasta, ceea ce provoacă hiperplazie suprarenală. Hipercortisolemia suprimă complet funcția hipotalamo-hipofizară. Prin urmare, o creștere a ACTH ca răspuns la metopironă are loc nu la nivel pituitar, ci în tumoră (în acest caz, în cancerul de colon). Este prezentată o schemă ipotetică a posibilelor relații fiziologice în tumorile ectopice între sistemul hipotalamo-hipofizar-adrenal și tumora care produce CRH-ACTH. În aceste condiții, hormonii tumorali stimulează simultan funcția glandei pituitare și a glandelor suprarenale din organismul pacientului. Astfel, funcția lor este influențată de o stimulare duală - ACTH pituitară și tumorală. Principiul „feedback-ului” nu este exclus între tumoră și glandele suprarenale. Dificultatea diagnosticării sindromului de producție ectopică de ACTH se datorează și faptului că unele tumori sunt caracterizate prin secreție periodică de corticotropină și corticosteroizi. Mecanismul acestui fenomen nu a fost încă pe deplin studiat, dar este asociat cu dezvoltarea inegală a tumorii sau cu hemoragii care apar în tumorile ectopice. Au existat mai multe cazuri de secreție periodică de hormoni de către celulele carcinoide ale plămânilor, timusului și feocromocitomului.
Este posibil ca ciclicitatea secreției observată în tumorile cu producție ectopică de ACTH să influențeze rezultatele testelor cu dexametazonă și metopironă. Prin urmare, interpretarea datelor obținute este uneori dificilă, de exemplu, în cazul unei creșteri paradoxale a corticosteroizilor atunci când se prescrie dexametazonă.
Diagnosticul topic al tumorilor ectopice este complicat. Pe lângă determinarea selectivă a ACTH, în acest scop se utilizează diverse metode de examinare cu raze X și tomografie computerizată. Căutarea trebuie să înceapă cu examinarea toracelui, ca zonă cu cea mai frecventă localizare a tumorilor ectopice. Examinarea tomografică a plămânilor este utilizată pentru a determina grupul principal de tumori ale toracelui (plămâni și bronhii). Adesea, focarele de carcinom cu celule de ovăz ale acestui organ sunt foarte mici, prost diagnosticate și tardiv diagnosticate, adesea după îndepărtarea glandelor suprarenale, la 3-4 ani de la debutul sindromului. Tumorile mediastinale (timoame, chemodectoame) sunt de obicei vizibile pe radiografiile laterale sau detectate prin tomografie computerizată. Tumorile tiroidiene sunt detectate prin scanare cu 131 1 sau technețiu ca zone „reci”. În jumătate din cazurile de tumori localizate în torace, se detectează cancerul pulmonar cu celule de ovăz, al doilea cel mai frecvent fiind tumorile timusului, apoi carcinoidul bronșic.
Diagnosticul și tratamentul pacienților cu sindrom ACTH ectopic cauzat de o tumoră pancreatică sunt dificile. Tumora este adesea o descoperire accidentală. Simptomele bolii au o serie de caracteristici. Astfel, un pacient cu sindrom Itsenko-Cushing și carcinoid pancreatic cu metastaze multiple a dezvoltat simptome pronunțate de hipercorticism pe parcursul a mai multor luni, una dintre manifestările acestora fiind alcaloza hipokaliemică, hiperpigmentarea pielii și slăbiciunea musculară progresivă. O scădere bruscă a conținutului de potasiu din serul sanguin poate fi explicată prin rata ridicată de secreție de cortizol (de 10 ori mai mult decât la persoanele sănătoase) și corticosteron (de 4 ori mai mare decât în mod normal).
Diagnosticul diferențial al sindromului de producție ectopică de ACTH. Manifestările clinice ale hipercorticismului sunt similare în diferite etiologii ale bolii - boala Itsenko-Cushing, tumora adrenală - glucosterom și sindromul de producție ectopică de ACTH. După 45 de ani, se poate suspecta o altă sursă de hipercorticism, și nu boala Itsenko-Cushing. Pigmentarea intensă și hipokaliemia pronunțată corespund aproape întotdeauna sindromului de producție ectopică de ACTH, deși la 10% dintre pacienți hiperpigmentarea se întâlnește și în boala Itsenko-Cushing. La pacienții cu tumoră a cortexului adrenal, aceasta nu apare niciodată. Hipokaliemia severă poate fi întâlnită atât în boala Itsenko-Cushing, cât și în glucosteroame la pacienții severi.
Criterii de diagnostic diferențial pentru hipercorticism
Indicatori |
Boala Itsenko-Cushing |
Corticosterom |
Sindromul de producție ectopică de ACTH |
Manifestări clinice ale hipercorticismului |
Exprimat |
Exprimat |
Este posibil să nu fie exprimat pe deplin |
Vârsta pacienților |
20-40 de ani |
20-50 de ani |
40-70 de ani |
Melasmă |
Slab exprimat, rar |
Absent |
Intens |
Potasiu plasmatic |
Normal sau scăzut |
Normal sau scăzut |
Semnificativ redus |
ACTH în plasmă |
Până la 200 pg/ml |
Nedefinit |
100-1000 pg/ml |
Cortizol plasmatic |
Crescut de 2-3 ori |
Crescut de 2-3 ori |
Crescut de 3-5 ori |
17-OCS în urină |
Crescut de 2-3 ori |
Crescut de 2-3 ori |
Crescut de 3-5 ori |
Reacția la dexametazonă |
Pozitiv sau negativ |
Negativ |
Pozitiv sau negativ |
Reacția la metopironă |
Pozitiv sau negativ |
Negativ |
Pozitiv sau negativ |
Un criteriu de diagnostic mai precis este determinarea ACTH-ului în plasmă. În boala Itsenko-Cushing, nivelul hormonal este adesea crescut după-amiaza și noaptea și, de regulă, nu crește peste 200 pg/ml. La pacienții cu tumori ale cortexului suprarenal, ACTH-ul fie nu este detectat, fie rămâne în limite normale. În sindromul de producție ectopică de ACTH, nivelurile hormonului adrenocorticotrop la majoritatea pacienților sunt peste 200 pg/ml. În boala Itsenko-Cushing, se detectează o creștere semnificativă a ACTH-ului în vena jugulară și sinusul temporal, în timp ce în tumorile ectopice, detectarea unei concentrații mari de ACTH în venă depinde de localizarea tumorii.
Conținutul de cortizol în plasmă și urină și 17-OCS în urină este la fel de crescut în boala Itsenko-Cushing și în glucosteroame și crește semnificativ la pacienții cu sindrom de producție ectopică de ACTH. Testele cu dexametazonă și metopironă sunt de mare importanță pentru diagnosticul diferențial.
La majoritatea pacienților cu boala Itsenko-Cushing, atunci când se administrează 2 mg de dexametazonă de 4 ori pe zi, timp de 2 zile, nivelul de 17-OCS din urina zilnică scade cu peste 50%, dar un astfel de răspuns nu se observă la 10% dintre pacienți. În cazul glucosteroamelor, nu se observă o scădere a conținutului de 17-OCS după introducerea dexametazonei. La pacienții cu sindromul de producție ectopică de ACTH, reacția la dexametazonă, ca și în cazul tumorilor cortexului suprarenal, este negativă, dar la unii poate fi pozitivă. Reacția la metopironă la majoritatea pacienților cu boala Itsenko-Cushing este pozitivă, dar la 13% dintre pacienți poate fi negativă. În glucosteroame - întotdeauna negativă, în tumorile ectopice, de regulă, negativă, dar la unii pacienți poate fi pozitivă.
Cauza hipercorticismului nu este ușor de găsit în toate cazurile. De exemplu, este foarte dificil să se diferențieze între carcinomul hipofizar și sindromul ACTH ectopic. JD Fachinie și colab. au observat un pacient cu o tumoră malignă hipofizară, dar cu date clinice și de laborator similare cu cele din sindromul ACTH ectopic. La un bărbat de vârstă mijlocie, pe fondul pierderii în greutate, s-au constatat creșterea tensiunii arteriale, melasma generalizată, alcaloza hipokaliemică, hiperglicemie, o creștere semnificativă a cortizolului liber în urină și a ACTH în plasmă. Nivelul de cortizol în plasmă și 17-OCS în urină a crescut paradoxal odată cu introducerea dexametazonei și s-a modificat normal odată cu prescrierea metopironei. Conținutul de ACTH în vena jugulară și periferică a fost același. Pneumoencefalografia și angiografia carotidiană au relevat o tumoră a șeii turcice cu creștere supraselară. Examinarea histologică a tumorii îndepărtate a relevat un adenom bazofil degranulat al glandei hipofize cu o imagine citologică de carcinom. Astfel, în acest caz, boala Itsenko-Cushing a fost cauzată de o tumoră malignă a glandei pituitare.
Simptomele au fost aceleași ca în sindromul de producție ectopică de ACTH. Datele pneumoencefalografice au permis stabilirea diagnosticului corect.
Nu este mai puțin dificil să diferențiem glucosteromul de sindromul de producție ectopică de ACTH. DE Schteingart și colab. au descris un pacient în vârstă de 41 de ani cu caracteristici clinice ale sindromului Itsenko-Cushing. Cauza hipercortisolemiei a fost o tumoră a medulosuprarenalei care secretă ACTH. Depistarea glandelor suprarenale hiperplazice și determinarea conținutului de ACTH în venele care curg din glandele suprarenale au făcut posibilă determinarea tumorii medulosuprarenale.
Diagnosticul diferențial între boala Itsenko-Cushing, glucosterom și tumora ectopică este uneori extrem de dificil. La unii pacienți, acesta poate fi pus la ani după adrenalectomie. Pentru toate formele de hipercorticism, este necesar un diagnostic cât mai precoce posibil, deoarece hipercortisolemia reprezintă o mare amenințare pentru organism. O tumoră ectopică se caracterizează printr-o evoluție malignă și metastaze. Diagnosticul tardiv al sindromului ACTH ectopic limitează tratamentul.