Diagnosticul sindromului de galactorree-amenoree persistentă

Dacă diagnosticul formelor tipice de sindrom galactoree-amenoree persistent pare destul de simplu astăzi, atunci diagnosticul diferențial al formelor „șterse”, „incomplete” din formele simptomatice de sindrom galactoree-amenoree persistent, precum și din diverse sindroame clinice neclare și slab studiate, în care galactoreea se dezvoltă pe fondul unor niveluri serice normale de prolactină, iar corectarea acesteia nu modifică cursul bolii de bază și nu ameliorează starea pacientei, este foarte complex.

Examenul de laborator și instrumental necesar pentru confirmarea prezenței sindromului de galactoree-amenoree persistent constă în 4 etape:

1. confirmarea prezenței hiperprolactinemiei prin determinarea nivelului seric de prolactină;
2. excluderea formelor simptomatice ale sindromului galactoree-amenoree persistent (determinarea stării funcționale a glandei tiroide, excluderea sindromului Stein-Leventhal, insuficiență hepatică și renală, efecte neuroreflexe și medicamentoase etc.);
3. clarificarea stării adenohipofizei și hipotalamusului (radiografie a craniului, tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică a capului, cu contrast suplimentar, dacă este necesar), angiografie carotidiană;
4. clarificarea stării diferitelor organe și sisteme pe fondul hiperprolactinemiei cronice (determinarea nivelului de gonadotropine, estrogeni, sulfat de DHEA, studiul stării metabolismului carbohidraților și grăsimilor, sistemul osos etc.).

Atunci când se evaluează nivelurile de prolactină în cazul unor abateri minore de la normă, este recomandabil să se efectueze trei până la cinci studii pentru a evita concluzii eronate, deoarece însăși manipularea probelor de sânge este adesea cauza hiperprolactinemiei moderate.

Un grup special ar trebui să includă pacienții cu galactoree pe fondul unui ciclu ovulatoriu și menstrual normal, care prezintă manifestări clinice de sindrom astenoneurotic, uneori cu elemente de cancerofobie, care verifică constant secrețiile din glandele mamare și mențin reflex galactoreea prin autopalpare. La acești pacienți, spre deosebire de pacienții cu sindrom galactoree-amenoree persistent cu niveluri ridicate de prolactină, galactoreea este principala plângere prezentată persistent medicului în combinație cu alte plângeri de natură neurastenică. Încetarea autopalpării la mulți dintre acești pacienți ajută la eliminarea galactoreei.

Determinarea nivelului seric de prolactină are nu doar valoare diagnostică, ci și valoare diagnostică diferențială. Creșterea moderată este mai frecventă în formele „idiopatice”, iar nivelul hormonal este semnificativ crescut în prolactinoame. În general, se acceptă faptul că prolactinemia peste 200 mcg/l indică în mod fiabil prezența prolactinomului chiar și cu șa turcică radiologic intactă. Pentru a detecta hiperprolactinemia „latentă”, „tranzitorie”, se utilizează determinarea dinamică a prolactinei în timpul zilei și în diferite faze ale ciclului menstrual. Creșterea nocturnă „exagerată” și hiperergică a nivelului de prolactină care depășește maximul normal, precum și hiperprolactinemia periovulatorie sunt tipice.

Până recent, specialiștii erau nedumeriți de discrepanța observată la un număr de paciente între nivelurile serice destul de ridicate de prolactină și simptomele clinice extrem de slab prezentate ale HG, combinate cu rezistența la terapia cu agoniști ai dopaminei. Studii recente care au vizat studierea izoformelor de prolactină au permis găsirea unui răspuns la această întrebare. După cum s-a dovedit, setul total de prolactină imunoreactivă include forme cu greutăți moleculare diferite. La pacientele cu simptome clasice de HG, prolactina cu o greutate moleculară de 23 kDa este detectată în serul sanguin prin filtrare pe gel, în timp ce la femeile fără complexul simptomatic tipic de galactoree-amenoree persistentă, forma predominantă (80-90% din setul total) este prolactina cu o greutate moleculară de peste 100 kDa (big-big-prolactin), care are o activitate biologică scăzută (fenomenul de macroprolactinemie). Se presupune că originea prolactinei cu greutate moleculară mare este eterogenă. Această formă a hormonului poate fi rezultatul agregării prolactinei monomerice sau al asocierii acesteia cu alte proteine, cum ar fi imunoglobulina. Este posibil ca big-big-prolactina să reprezinte direct o imunoglobulină specifică care prezintă capacitatea de a imita prezența prolactinei în sistemele de analiză imunochimică. Macroprolactinemia reprezintă până la 20% din toate cazurile de hiperprolactinemie.

Au fost propuse o serie de teste pentru a studia secreția de prolactină în condiții de stimulare (cu hormon de eliberare a tireotropinei, clorpromazină, insulină, sulpiridă, cerucal, cimetidină, domperidonă). În cazul micro- și macroprolactinoamelor, este tipică o scădere a răspunsului la efectele stimulatoare, corelându-se direct la majoritatea pacienților cu dimensiunea adenomului. Cu toate acestea, probabilitatea unei concluzii fals pozitive sau fals negative despre forma bolii, pe baza rezultatelor testelor de stimulare la fiecare pacient în parte, este de până la 20%.

Nivelul altor hormoni în sindromul de galactoree-amenoree persistent este destul de tipic: niveluri neschimbate sau scăzute de LH și FSH cu un răspuns bun la luliberină, niveluri scăzute de estrogeni și progesteron, niveluri crescute de sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEA).

Nu au fost identificate modificări biochimice specifice sindromului de galactoree-amenoree persistent, în ciuda numeroaselor date experimentale privind efectul prolactinei asupra diferitelor tipuri de metabolism. Adesea, există doar semne de afectare a metabolismului lipidic, creștere a nivelului de NEFA și trigliceride.

Nivelurile serice de electroliți sunt de obicei normale. ECG-ul poate evidenția semne de distrofie miocardică: undă T negativă sau bifazică în derivațiile toracice. Hiperventilația, ortostatica și testele de sarcină cu potasiu sau obsidan relevă natura non-coronariană a acestor tulburări. Hiperprolactinemia cronică necorectată duce la dezvoltarea osteoporozei. Rolul principal în patogeneza osteoporozei în sindromul galactoree-amenoree persistent îl are încetinirea formării osoase, confirmată de scăderea nivelului de osteocalcină în sânge.

Pacienții cu acest sindrom au niveluri serice crescute de insulină. Având în vedere nivelurile lor normale de glucoză, se consideră că prezintă o oarecare rezistență la insulină.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]