Diagnosticul prostatitei cronice

Înainte de clasificare și tratament, orice boală, inclusiv prostatita cronică, trebuie diagnosticată, adică trebuie recunoscute și interpretate corect manifestările clinice și modificările de laborator la un anumit pacient.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Studiu

Așadar, la prima întâlnire cu pacientul, este necesar să se colecteze cu atenție anamneza, inclusiv una epidemiologică. Clasicul medicinei autohtone S.P. Botkin a asigurat că o anamneză corect colectată reprezintă 90% din diagnostic. Este imposibil să ne limităm la o scurtă întrebare dacă pacientul a suferit de boli venerice, este necesar să clarificăm în detaliu fiecare boală, să aflăm dacă partenerul sexual al pacientului primește în prezent vreun tratament pentru boli venerice. Timpul nostru este epidemic nefavorabil pentru tuberculoză, prin urmare, este imperativ să clarificăm dacă pacientul, precum și rudele, prietenii, colegii etc. ai acestuia, au suferit de această boală.

Este necesar să se afle când au apărut simptomele bolii, dacă au apărut brusc sau intensitatea lor a crescut treptat, cu ce asociază pacientul apariția lor, ce cauzează deteriorarea și ce ameliorează afecțiunea. Medicul trebuie să stabilească regimul și intensitatea vieții sexuale, permisiunea sexului anal, în special fără prezervativ, numărul de parteneri sexuali și metodele contraceptive. Ultima întrebare nu trebuie considerată o curiozitate în gol - uneori răspunsul la ea este esențial. De exemplu, pacientul are un nou partener sexual care folosește cremă vaginală pentru contracepție, la care pacienta este alergică. O viață sexuală mai intensă decât de obicei, plus un alergen local, pot provoca disurie, dureri în testicule și dureri în capul penisului - semne tipice de prostatită, care nu este prezentă în acest caz.

Însă acum, anamneza este colectată, toate simptomele agravante sunt cunoscute. În această etapă, pacienților cu adenom de prostată li se oferă să completeze un chestionar special - scala International Prostat Symptom Score (IPSS). Încercările de a dezvolta chestionare similare pentru pacienții cu prostatită cronică au fost întâmpinate de comunitatea urologică fără entuziasm, până când Rețeaua de Cercetare Clinică a Prostatitei Cronice a NIH a publicat o scală a indicelui simptomelor prostatitei cronice, care descrie principalele manifestări ale acestei boli: durere, disfuncție urinară și ia în considerare și calitatea vieții. Această scală este un chestionar cu nouă întrebări la care pacientul trebuie să răspundă independent. Calcule foarte simple s-au dovedit utile atât în munca practică, cât și în cea științifică. IPCN a propus utilizarea acestei scale în toate studiile științifice pentru compararea obiectivă și comparabilitatea datelor.

După colectarea anamnezei și sistematizarea manifestărilor clinice, se procedează la examinarea pacientului. Și aici apar numeroase dispute și contradicții cu privire la testele necesare și la succesiunea manipulărilor.

Diagnosticul prostatitei cronice: testul cu 4 teste de sticlă

În 1968, Meares și Stamey au propus așa-numitul test al celor 4 pahare. Se folosește adesea o modificare adaptată a acestuia, care, însă, nu elimină niciunul dintre dezavantajele inerente acestei metode. Așadar, schema de efectuare a testului este următoarea. Pacientul este invitat la o consultație cu un urolog, cu condiția ca subiectul să nu urineze timp de 3-5 ore cu cantitatea obișnuită de lichid consumată. Înainte de efectuarea testului, i se cere să spele bine capul penisului cu săpun, expunând prepuțul (acesta este lăsat în această stare până la sfârșitul testului). Pacientul este rugat să elibereze o porție mică (10-20 ml) de urină într-o eprubetă sterilă (aceasta este prima porție de urină), apoi să continue să urineze într-un recipient separat - aproximativ 100-150 ml (alicota medie, care nu este supusă analizei și nu este luată în considerare) și să umple a doua eprubetă sterilă (10 ml). După ce urinarea se oprește, medicul masează prostata pacientului. Secreția rezultată este a treia porțiune a testului. A patra reprezintă reziduurile de urină eliberate independent după masaj. Meares și Stamey au exclus contaminarea uretrală examinând prima porțiune de urină; prezența sau absența inflamației la nivelul vezicii urinare și rinichilor a fost determinată prin a doua porțiune. A treia porțiune reprezintă secreția prostatei, iar a patra porțiune de urină spală resturile de secreție de pe membrana mucoasă a uretrei. Fiecare porțiune trebuie examinată microscopic și bacteriologic.

Diagnosticul prostatitei cronice bacteriene se pune numai dacă numărul de leucocite din secreția prostatică sau din urină după masajul prostatic este de cel puțin 10 ori mai mare decât în urina din prima și a doua porțiune.

Deși această metodă este descrisă în detaliu și este recunoscută drept „standardul de aur” al diagnosticului și a devenit, de fapt, o dogmă urologică, în realitate, specialiștii nu utilizează acest test. Sunt oferite multe motive și explicații, dar argumentul principal este următorul: utilizarea acestei proceduri complexe, costisitoare și consumatoare de timp nu joacă un rol semnificativ în tactica și strategia de tratament. Eficacitatea, sensibilitatea și specificitatea testului cu 4 pahare nu au fost niciodată evaluate de nimeni, cu toate acestea, dintr-un anumit motiv, acest test este considerat „standardul de aur” și a fost utilizat, contrar bunului simț, timp de multe decenii. Această opinie este împărtășită de mulți specialiști, în special de expertul recunoscut în prostatologie Nickel JS.

Interpretarea rezultatelor testului pe 4 pahare conform lui Meares și Stamey

• Prima porțiune este pozitivă, a doua și a treia sunt negative - Inflamația uretrei - uretrita
• Prima și a doua porțiune sunt negative, a treia este pozitivă - Inflamația prostatei - prostatită
• Toate cele trei probe de urină sunt pozitive - Infecție a tractului urinar (cistită, pielonefrită)
• Prima și a treia porțiune sunt pozitive, a doua este negativă - uretrită și prostatită sau doar prostatită

OB Laurent și colab. (2009) notează: „Testul de localizare multi-glass Meares-Stamey, considerat anterior cea mai importantă metodă pentru diagnosticarea prostatitei cronice, sau versiunea sa simplificată în două porții, la fel de informativă (în sensul de a fi la fel de NEinformativă), poate avea valoare diagnostică la cel mult 10% dintre pacienții cu forma infecțioasă de pancreatită cronică (NIH-I1).”

Pentru a nu respinge metoda Meares și Stamey fără nicio dovadă, este necesar să se ofere o explicație logică argumentelor împotriva acesteia. În primul rând, testul este dificil de efectuat. Deși este ușor să eliberezi puțină urină într-un recipient special și să continui să urinezi într-un alt recipient, nu orice bărbat este capabil să oprească urinarea, lăsând o parte din urină în vezică. În plus, oprirea urinării prin forța voinței înseamnă introducerea de turbulențe în fluxul laminar și provocarea refluxului urinar în canalele prostatice, ceea ce, după cum se știe, este plin de dezvoltarea unei arsuri chimice, inflamații și prostatolitiază. Mai mult, pacientului nu i se cere să urineze continuu, prin urmare, înainte de a doua porție, acesta contractă și sfincterul, ceea ce poate contribui la stoarcerea atât a leucocitelor, cât și a microflorei în urină. În cele din urmă, aceasta este o procedură foarte laborioasă, care necesită o cameră separată.

Literatura de specialitate străină reflectă încercări de adaptare a testului în 4 pahare, de exemplu, a fost propus testul pre- și post-masaj (PPMT) cu microscopie și cultură de urină obținută înainte și după masajul prostatei. PPMT a fost propus ca procedură de screening; testul clasic în 4 pahare a fost efectuat doar în cazul detectării microflorei uropatogene sau a unui număr crescut de leucocite și numai dacă existau indicii - pentru a exclude uretra.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul prostatitei cronice: testul cu 3 pahare

Totuși, în condiții reale, acest test are doar o valoare minoră, auxiliară. Testul cu 3 pahare este mult mai ușor de efectuat și mai informativ, atunci când pacientul este rugat să urineze în porții aproximativ egale în trei recipiente secvențiale, fără a întrerupe fluxul. Prima porțiune reflectă starea uretrei, a doua - a rinichilor și a vezicii urinare.

Prezența elementelor patologice în a treia porțiune indică faptul că prostata nu este în stare bună, deoarece această porțiune este contaminată cu conținutul prostatei, care, fiind sfincterul extern al vezicii urinare, se contractă la sfârșitul urinării. Este foarte important - testul cu 3 pahare trebuie efectuat înainte de tușeul rectal pentru a vă face o idee despre starea tractului urinar superior. Unele ghiduri recomandă limitarea la un test cu 2 pahare, dar acest lucru evident nu este suficient - această tehnologie nu vă permite să evaluați starea tractului urinar: prima porțiune va conține lavaj uretral, iar a doua va fi contaminată cu secreție prostatică.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Algoritmul de diagnostic pentru prostatita cronică

Un medic de la o clinică sau spital ar trebui să se ghideze după următorul algoritm pentru examinarea unui pacient cu suspiciune de prostatită cronică:

• colectarea anamnezei;
• inspecția și examinarea fizică a organelor genitale externe;
• Test de urină în 3 pahare;
• tușeu rectal cu recoltare de secreții, urmat de colorare Gram și examinare prin microscopie optică;
• analiză generală de urină după masajul prostatei;
• analiza ejaculatului (după cum este indicat);
• studii bacteriologice (inclusiv pentru Mycobacterium tuberculosis) cu determinarea sensibilității microflorei identificate la medicamentele antibacteriene;
• examinarea cu ultrasunete (ecografie) a rinichilor;
• TRUS a prostatei cu ecografie Doppler;
• uroflowmetrie (după cum este indicat);
• Diagnosticarea ADN a infecțiilor cu transmitere sexuală și a Mycobacterium tuberculosis utilizând metoda reacției în lanț a polimerazei (PCR) de razuire a uretrei și a secreției prostatice;
• determinarea nivelurilor de PSA în plasma sanguină la bărbații cu vârsta peste 45 de ani;
• biopsie prostatică (după cum este indicat) cu examinare patomorfologică și bacteriologică a biopsiilor, precum și diagnostic ADN;
• În cazul unei tendințe către un curs recurent continuu, este indicată uretrografia ascendentă.

Lista de manipulări de mai sus este suficientă pentru a stabili un diagnostic la marea majoritate a pacienților; dacă este necesar, aceasta poate fi suplimentată cu tomografie computerizată, optim multispirală, precum și cu uretroscopie, fluxometrie laser Doppler (LDF), dar, de regulă, aceste metode de cercetare prezintă interes științific.

Să ne oprim mai detaliat asupra unora dintre nuanțele manipulărilor diagnostice enumerate mai sus.

Trebuie resubliniată importanța urinării continue la recoltarea urinei pentru testul cu 3 pahare (pacientului trebuie să i se dea instrucțiuni clare și lipsite de ambiguitate).

Examinarea și palparea organelor genitale externe ale pacientului sunt adesea neglijate și complet în zadar, deoarece tocmai în timpul acestor manipulări se pot stabili hipospadiasul glandului, varicocelul, hernia scrotală, hidrocelul membranelor testiculare, epididimita sau orhiepididimita, agenezia testiculară, hipoplazia testiculară, fistule scrotale și perineale, papiloame și condiloame ale uretrei, la care pacientul însuși nu a acordat atenție și tocmai aceste condiții au determinat tabloul clinic.

Recent, a existat o tristă tendință (nu numai în Rusia, ci și în străinătate) de a abandona tușeul rectal, înlocuindu-l cu ecografia transrecțională (TRUS) și limitându-se la analiza ejaculatului în loc de secreția prostatei. Aceasta este o practică profund defectuoasă. În primul rând, informațiile obținute prin palparea prostatei sunt de neînlocuit, TRUS doar le completează. În al doilea rând, ejaculatul conține secreție doar din acei lobi ai prostatei ale căror canale excretoare sunt libere, iar din lobii cei mai afectați secreția trebuie stoarsă mecanic - atât din cauza atoniei mușchilor netezi, cât și din cauza dopurilor purulent-necrotice. Nu este întotdeauna posibilă obținerea secreției în timpul masajului - din diverse motive. Acest lucru se poate întâmpla în cazul fibrozei sau sclerozei prostatei, după ejacularea din ziua precedentă (prin urmare, ejaculatul pentru examinare se recoltează după ce s-a obținut secreția), cu dureri severe ale glandei. În acest caz, pacientul este rugat să urineze o cantitate mică imediat după tușeul rectal, iar tamponul rezultat este considerat un analog al secreției prostatei.

Secreția rezultată este plasată pe o lamă de sticlă, acoperind picătura cu o sticlă de acoperire, după care preparatul este trimis la laborator pentru microscopie optică. O altă picătură este colectată într-o eprubetă sterilă și trimisă imediat la un laborator bacteriologic; pentru a obține rezultate fiabile, nu trebuie să treacă mai mult de o oră între recoltarea materialului și semănat. Următoarea, a treia picătură, este aplicată cu grijă pe sticlă și lăsată să se usuce - acest preparat va fi ulterior colorat cu Gram. După aceea, se prelevează o raclare din uretră pentru diagnosticarea ADN prin metoda PCR a infecțiilor intracelulare și a virusurilor cu transmitere sexuală. Acest material poate fi congelat, dar trebuie reținut că după decongelare trebuie lansat urgent în procesul de diagnostic, congelarea repetată fiind inacceptabilă. Așadar, principalul lucru este că, dacă secreția nu a fost obținută, se utilizează o spălare a uretrei pentru toate testele după...

Pentru comparație, putem cita abordarea medicilor chinezi în ceea ce privește gestionarea pacienților cu prostatită cronică. Au fost chestionați 627 de urologi din 291 de spitale din 141 de orașe din China. Intervalul de vârstă a fost de 21-72 de ani, cu o medie de 37 de ani.

Doar câteva spitale din China au departamente urologice specializate, așa că majoritatea medicilor lucrează în clinici universitare. 75,2% dintre respondenți aveau peste 5 ani de experiență. 64,6% dintre specialiști considerau că principala cauză a prostatitei cronice este infecția non-bacteriană (inflamația); 51% au recunoscut că infecția este un factor etiotrop, 40,8% considerau tulburările psihosomatice importante. Gama de manipulări diagnostice utilizate de urologii chinezi în examinarea pacienților cu prostatită cronică este prezentată mai jos:

• Microscopia secreției prostatice - 86,3%
• Cultură secretată pentru microfloră - 57,4%
• Examen general, inclusiv tușeu rectal - 56,9%
• Analiza urinei - 39,8%
• Ecografie - 33,7%
• Testare psihologică - 20,7%
• Test de sânge inclusiv PSA - 15,5%
• Spermogramă - 15,2%
• Uroflowmetrie - 12,1%
• Biopsie de prostată - 8,2%
• Metode cu raze X - 2,1%

Testul cu 4 pahare a fost utilizat în practica lor de doar 27,1% dintre urologi, testul cu 2 pahare - de 29,5%. Conform clasificării NIH, 62,3% dintre specialiști au pus un diagnostic, dar 37,7% au împărțit pacienții în: prostatită cronică bacteriană, prostatită cronică nonbacteriană și prostatodinie.

Cea mai mare parte a tratamentului medicamentos revine antibioticelor (74%), dintre care predomină fluorochinolonele (79%). Macrolidele (45,7%) și cefalosporinele (35,2%) sunt utilizate în mai puțin de jumătate din cazuri, alfa-blocantele sunt prescrise de 60,3% dintre urologi (dintre care 70,3% utilizează alfa-blocante doar pentru simptome de obstrucție, iar 23% întotdeauna, indiferent de tabloul clinic), remedii pe bază de plante medicinale - 38,7%, iar medicina tradițională chineză - 37,2% dintre specialiști. La prescrierea antibioticelor, 64,4% dintre respondenți se bazează pe date de cercetare bacteriologică, pentru 65,9% un număr crescut de leucocite în probele de gonade este o bază suficientă, iar 11,4% prescriu întotdeauna medicamente antimicrobiene, indiferent de rezultatele testelor de laborator.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]