Diagnosticul osteoporozei la copii

Diagnosticul de laborator al osteoporozei la copii

Există următoarele metode de cercetare pentru evaluarea biochimică a densității minerale osoase:

• caracteristicile metabolismului fosfor-calciu;
• determinarea markerilor biochimici ai remodelării osoase.

La evaluarea parametrilor biochimici, sunt obligatorii metodele de cercetare de rutină - determinarea conținutului de calciu (fracție ionizată) și fosfor din sânge, excreția zilnică de calciu și fosfor în urină, precum și excreția de calciu în urină pe stomacul gol în raport cu concentrația de creatinină din aceeași porție de urină.

Un număr mare de studii dedicate osteoporozei în copilărie demonstrează că, cel mai adesea, parametrii biochimici de rutină ai metabolismului fosfor-calciu nu sunt modificați sau se modifică nesemnificativ și pe termen scurt, chiar și în cazurile de osteoporoză severă cu fractură.

Metodele extrem de specifice și sensibile pentru diagnosticarea osteoporozei includ determinarea nivelului de hormon paratiroidian, calcitonină și metaboliți activi ai vitaminei D în sânge. Aceste metode au indicații stricte pentru utilizarea lor și nu au devenit încă răspândite în medicina practică. Hormonul paratiroidian este determinat atunci când se suspectează hiperparatiroidismul (primar sau secundar) drept cauză a osteoporozei; metaboliții activi ai vitaminei D sunt utilizați pentru a diagnostica osteomalacia genetică și rahitismul dependent de vitamina D.

Pentru a determina starea remodelării osoase, se studiază markeri biochimici extrem de sensibili ai metabolismului osos în sânge și urină. Într-o situație patologică, aceștia reflectă prevalența afectării formării osoase sau a resorbției osoase. Markerii formării osoase includ fosfataza alcalină totală (în principal izoenzima sa osoasă), propeptida colagenului uman de tip I, osteocalcina. Ultimul indicator este considerat cel mai informativ. Markerii resorbției osoase sunt fosfataza acidă rezistentă la tartrat în sânge, oxiprolina, legături încrucișate de colagen : piridinolină și dezoxipiridinolină în urina à jeun; telopeptida H-terminală din urină. Cei mai exacți și importanți markeri ai resorbției osoase sunt piridinolina și dezoxipiridinolina în urină.

Markeri biochimici ai remodelării osoase

Indicatori ai activității de formare osoasă	Indicatori ai activității de resorbție osoasă
Activitatea fosfatazei alcaline (sânge): fosfatază alcalină totală, fosfatază alcalină osoasă	Oxiprolină (urină)
	Legături încrucișate de colagen: piridinolină (urină); dezoxipiridinolină (urină)
Osteocalcină (sânge)	Telopeptidă H-terminală (urină)
	Rezistent la tartrat
Propeptidă de colagen uman de tip I (sânge)	Fosfatază acidă (sânge)

Determinarea markerilor biochimici ai metabolismului osos este importantă nu numai pentru caracterizarea metabolismului osos, ci și pentru alegerea unui medicament care crește densitatea minerală osoasă, monitorizarea eficacității terapiei și prevenirea optimă a osteoporozei.

Diagnosticul instrumental al osteoporozei la copii

Cea mai accesibilă metodă de diagnostic instrumental al osteoporozei este evaluarea vizuală a radiografiilor osoase (în cazul osteoporozei glucocorticoide - a oaselor coloanei vertebrale).

Semne radiografice caracteristice ale scăderii densității minerale osoase:

• „transparență” crescută, modificarea modelului trabecular (dispariția trabeculelor transversale, striații trabeculare verticale grosiere);
• subțierea și contrastul crescut al plăcilor terminale;
• scăderea înălțimii corpurilor vertebrale, deformarea acestora în formă de pană sau „de pește” (în formele severe de osteoporoză).

Totuși, atunci când se analizează imaginile cu raze X cu ochiul liber, este aproape imposibil să se evalueze cantitativ densitatea minerală a țesutului osos. Demineralizarea osoasă poate fi detectată prin raze X dacă densitatea scade cu cel puțin 30%. Studiile cu raze X sunt de mare importanță în evaluarea deformărilor și modificărilor de compresie ale vertebrelor.

Mai precise sunt metodele cantitative de evaluare a masei osoase (densitometrie, din cuvântul englezesc „ density ”). Densitometria permite identificarea pierderii osoase în stadii incipiente cu o precizie de 2-5%. Există metode cu ultrasunete, precum și metode cu raze X și izotopic (densitometrie mono- și duală energetică, absorptiometrie mono- și duală fotonică, tomografie computerizată cantitativă).

Metodele de densitometrie osoasă cu raze X se bazează pe transmiterea razelor X de la o sursă externă prin os la un detector. Un fascicul îngust de raze X este direcționat către zona osului măsurată. Intensitatea fasciculului care trece prin os este înregistrată de un sistem de detectoare.

Principalii indicatori care determină densitatea minerală a țesutului osos:

• conținutul mineral osos, exprimat în grame de mineral în zona examinată;
• densitatea minerală osoasă, care se calculează pe baza diametrului osului și se exprimă în g/ ^cm²;
• Criteriul Z exprimat ca procent din norma vârstă-sex și în valori ale deviației standard față de norma teoretică medie (SD sau sigma).

Primele 2 criterii sunt indicatori absoluți ai densității osoase a zonei examinate, criteriul Z fiind o valoare relativă. La copii și adolescenți se utilizează doar acest indicator relativ al densitometriei.

La pacienții adulți, pe lângă criteriul Z, se calculează și criteriul T, care este exprimat ca procent din masa osoasă maximă la indivizii de sexul și rasa corespunzătoare la vârsta de 40 de ani (când compoziția minerală a osului este considerată optimă), precum și în valori ale deviației standard. Acest indicator este principalul pentru evaluarea gradului de demineralizare osoasă conform criteriilor OMS la adulți.

Ambele criterii (Z- și T-) sunt exprimate în numere cu semne (+) sau (-). Valoarea lui sigma de la -1 la -2,5 este interpretată ca osteopenie, care necesită tratament preventiv și monitorizare obligatorii, deoarece există un risc real de fracturi.

Când densitatea osoasă scade la valori care depășesc deviația standard cu mai mult de 2,5, riscul de fracturi crește - afecțiunea este interpretată ca osteoporoză. În prezența unei fracturi (fracturi) și a unei modificări a criteriului Z care depășește deviația standard cu mai mult de 2,5 (de exemplu, -2,6; -3,1 etc.), se diagnostichează osteoporoză severă.

Categorii „instrumentale” de diagnostic ale reducerii densității minerale osoase

Scorul T sau criteriul T	Diagnostic	Riscul de fracturi
De la +2,0 la -0,9	DMO normală	Scurt
De la -1,0 la -2,49	Osteopenie	Moderat
De la -2,5 sau mai puțin fără fracturi	Osteoporoză	Ridicat
De la -2,5 sau mai puțin cu fracturi	Osteoporoză severă	Foarte înalt

Toate dispozitivele calculează criteriile Z și T ca procente și valori ale deviației standard față de valorile sigma standard.

Conform unor studii mai recente privind DMO la copii (2003), au fost propuse și alte criterii densitometrice pentru evaluarea densității osoase. Este necesar să se precizeze „densitate osoasă scăzută în funcție de vârstă” sau „sub valorile așteptate pentru grupa de vârstă” dacă scorul Z este mai mic de -2,0 DS (de exemplu, -2,1; -2,6 DS etc.).

Densitometrele monofotonice și monoenergetice sunt convenabile pentru studii de screening, controlul tratamentului, dar pot determina densitatea minerală osoasă doar în părțile periferice ale scheletului (de exemplu, în radius). Folosind această metodă, este imposibil să se evalueze masa osoasă în femurul proximal, vertebre. Capacitățile densitometrelor osoase cu doi fotoni și cu energie duală sunt mult mai largi.

Densitometrele cu mono- și duală energie (raze X) au un avantaj față de cele fotonice, deoarece nu necesită înlocuirea sursei de izotopi, au o rezoluție ridicată și au o sarcină de radiații mai mică.

Tomografia computerizată cantitativă permite determinarea și măsurarea straturilor corticale și spongioase ale osului, pentru a reprezenta densitatea osoasă reală. Precizia metodei este ridicată, însă sarcina de radiații o depășește semnificativ pe cea a metodelor descrise mai sus.

Densitometria osoasă cu ultrasunete se bazează pe măsurarea vitezei de propagare a undelor ultrasonice în os. Este utilizată în principal ca metodă de screening.

Ce zonă osoasă ar trebui să selecteze un pediatru pentru cea mai informativă examinare densitometrică? Nu există recomandări stricte. Alegerea zonei de măsurare depinde de o serie de factori. Pierderea osoasă apare în toate zonele scheletului, dar inegal. Este recomandabil să se examineze acele oase care prezintă un risc mai mare de fractură. Densitometria cu raze X se efectuează cel mai adesea în zona femurului proximal și a coloanei lombare. Acest lucru se datorează faptului că pierderea osoasă este eterogenă și există diferențe între cele 2 puncte de determinare, necesitând efectuarea simultană a 2 studii.

Întrucât terapia cu glucocorticosteroizi are un efect mai mare asupra densității minerale osteoporotice (DMO) a coloanei vertebrale decât a femurului sau antebrațului, este recomandabil să se utilizeze densitometria cu raze X cu energie duală a vertebrelor lombare pentru diagnosticarea precoce a osteoporozei și evaluarea eficacității tratamentului acesteia. În ciuda utilizării sale în practica clinică, densitometria oaselor antebrațului nu este considerată o metodă general acceptată, ale cărei date sunt suficiente pentru un diagnostic definitiv al osteoporozei.

Densitometria relevă cel mai fiabil factor de risc pentru fracturi - DMO redusă. De aceea, determinarea acesteia ar trebui inclusă în lista studiilor instrumentale atunci când se suspectează osteoporoza și este de preferat să se utilizeze densitometria cu energie duală a oaselor coloanei vertebrale.

Conform recomandărilor internaționale, determinarea DMO (coloana vertebrală, femur proximal) prin metode de densitometrie osoasă trebuie efectuată la toți pacienții adulți care urmează să fie tratați cu GC într-o doză mai mare de 7,5 mg/zi timp de mai mult de 6 luni. Pacienții care nu primesc terapie pentru osteoporoză trebuie să efectueze densitometria repetată la fiecare 6 luni, iar cei care primesc acest tratament - cel puțin o dată pe an. Aceste recomandări pot fi transferate și în contingentul pediatric cu unele modificări.

Pe măsură ce s-a acumulat material de cercetare privind osteoporoza, a devenit clar că pot exista situații în care, ca urmare a tratamentului osteoporozei, DMO crește, dar rata fracturilor rămâne la fel de mare. Sau, dimpotrivă, DMO nu crește în ciuda terapiei specifice, în timp ce rata fracturilor scade semnificativ. Se presupune că acest lucru se poate datora modificărilor calității (microarhitecturii) osului, care nu pot fi testate folosind metode moderne. Acesta este motivul pentru care unii autori numesc densitometria o metodă „surogat” pentru determinarea factorului de risc pentru fracturi, în ciuda specificității și sensibilității ridicate a acestui studiu.

Cu toate acestea, densitometria osoasă rămâne cea mai valoroasă metodă instrumentală pentru diagnosticarea osteoporozei și prevenirea fracturilor. Cea mai comună clasificare a osteoporozei este cea a OMS, bazată pe evaluarea criteriului densitometric T (pentru copii - criteriul Z).

Software-ul densitometrelor osoase include indicatori standard ai densității osoase a diferitelor zone scheletice în funcție de sex, vârstă, rasă, calculați pe baza unor studii populaționale ample. În Rusia, programele densitometrice sunt concepute pentru examinarea copiilor de la 5 ani. Este imposibil să se efectueze densitometrie la un copil sub 5 ani, iar de la 5 ani este permisă doar pe un dispozitiv care are acest program de vârstă.

Într-o serie de studii pediatrice, s-a acordat o atenție deosebită analizei indicilor DMO, luând în considerare vârsta osoasă și stadiul pubertății conform lui Tanner. Când rezultatele examinărilor au fost ulterior recalculate ținând cont de indicii menționați mai sus, s-au obținut diferențe semnificative. Acest lucru se datorează discrepanței frecvente dintre vârsta biologică și vârsta de pașaport a unui copil cu osteoporoză.

Nu există recomandări unificate privind studiile densitometrice la copii.

Indicațiile pentru densitometria cu absorbție de raze X cu energie duală în copilărie pot fi:

• fractură(i) rezultată(e) în urma unei căderi de la înălțimea în care te afli în picioare fără accelerare;
• terapie cu glucocorticosteroizi timp de mai mult de 2 luni;
• prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea osteoporozei;
• monitorizarea terapiei pentru osteoporoză (nu mai devreme de 1 an de la începerea tratamentului).

Diagnosticul diferențial al osteoporozei la copii

Diagnosticul diferențial al osteoporozei la copii nu prezintă dificultăți majore. În prezența simptomelor clinice (vezi mai sus), sunt necesare metode de examinare instrumentală (densitometrie, în cazuri extreme - radiografie a oaselor coloanei vertebrale) pentru a confirma osteoporoza, altfel diagnosticul nu poate fi confirmat. Prin detectarea instrumentală a DMO redusă, diagnosticul de osteoporoză este evident, fiind necesar doar să se decidă dacă osteoporoza este un sindrom sau o boală subiacentă.

La copiii mici, osteoporoza trebuie diferențiată de osteomalacie, care se caracterizează doar prin demineralizarea și înmuierea oaselor fără o modificare pronunțată a sintezei proteinelor în matrice. Baza osteomalaciei este o cantitate crescută de țesut osteoid nemineralizat.

Un exemplu clasic de osteomalacie este afectarea sistemului osos în rahitismul cu deficit de minerale (la apogeu), mult mai rar în cazul unei boli din grupul osteomalaciei genetice. În rahitism, manifestările clinice includ, în funcție de vârstă, modificări ale formei craniului (craniotabes, aplatizarea oaselor craniului, prezența tuberculilor frontali și parietali), curbura în formă de O a membrelor inferioare, hipotonie musculară. Testele de laborator de rutină relevă o scădere a nivelului de fosfor (mai rar calciu), o creștere a nivelului de fosfatază alcalină din sânge. Astfel de modificări biochimice nu sunt caracteristice osteoporozei.

În cazul scăderii semnificative a densității minerale osoase de origine neclară, biopsia țesutului osos, studiile histologice și histomorfometrice sunt de mare importanță în diagnosticul diferențial. Cu toate acestea, utilizarea acestei metode este limitată (în special la copiii din Rusia) atât din cauza caracterului său invaziv și traumatic, cât și din cauza numărului insuficient de laboratoare patomorfologice cu echipamente speciale pentru histomorfometrie.

[ 1 ], [ 2 ]