Diagnosticarea hipertensiunii arteriale

La colectarea anamnezei, este necesar să se obțină informații despre istoricul vieții și boli, precum și despre povara ereditară a bolilor cardiovasculare în familie, fiind totodată necesar să se clarifice vârsta de manifestare a patologiei cardiovasculare la rude. Se analizează evoluția sarcinii și a nașterii pentru a identifica posibile patologii perinatale.

Este necesar să se informeze despre orice situații conflictuale din familie și școală, tulburări de somn și odihnă (lipsa somnului), să se obțină informații despre natura obiceiurilor alimentare, acordând o atenție deosebită alimentației neregulate, dezechilibrate, aportului excesiv de sare (tendința de a adăuga sare în alimentele deja gătite). Se specifică prezența obiceiurilor proaste: consumul de alcool, fumatul, administrarea anumitor medicamente (amfetamine, medicamente presoare, steroizi, antidepresive triciclice, contraceptive orale), droguri și alți stimuli, inclusiv de origine vegetală (aditivi alimentari). Este necesar să se evalueze activitatea fizică: hipodinamie sau, dimpotrivă, un nivel crescut de activitate fizică (ore de sport, care pot duce la sindromul de suprasolicitare sportivă).

Se clarifică plângerile copilului (dureri de cap, vărsături, tulburări de somn), nivelul tensiunii arteriale și durata hipertensiunii arteriale, precum și terapia antihipertensivă administrată anterior.

Se efectuează o examinare amănunțită a pacientului. Se acordă atenție stării pielii. Modificările pielii pot fi manifestări ale uneia dintre bolile care cauzează hipertensiune arterială simptomatică. Petele café-au-lait sunt adesea observate în cazul feocromocitomului. Livedo reticularis este un simptom caracteristic al periarteritei nodoase. Prezența striurilor este caracteristică hipercortizolismului. Ganglionii neurofibromatoși indică posibilitatea bolii Recklinghausen. Creșterea umidității pielii este caracteristică tireotoxicozei sau sindromului distoniei vegetativ-vasculare.

În timpul examinării, umflarea venelor jugulare este evaluată ca un criteriu pentru hipertensiunea venoasă. Auscultația zgomotului la nivelul arterei carotide trebuie evaluată ca un posibil simptom al aortoarteritei, o glandă tiroidă mărită putând indica hipo- sau hipertiroidism.

Auscultația include atât regiunea cardiacă, cât și cavitatea abdominală pentru a detecta stenoza vasculară renală. Este necesară determinarea pulsației în arterele periferice pentru a detecta asimetria și/sau pulsația scăzută, ceea ce permite suspectarea coarctației de aortă sau a aortoarteritei. La examinarea abdomenului, se exclud leziunile ocupante de spațiu (tumora Wilms, anevrismul aortei abdominale, boala renală polichistică). Auscultația zgomotului la nivelul aortei sau arterelor renale poate reflecta prezența coarctației de aortă, a stenozei arterei renale.

Evaluarea dezvoltării sexuale se realizează folosind scala Tanner.

ECG-ul este o metodă de diagnostic obligatorie. Aceasta evaluează semnele de supraîncărcare atrială și starea părții terminale a complexului ventricular pentru a detecta o sensibilitate crescută a receptorilor beta-adrenergici la catecolamine. O scădere a segmentului ST și netezirea undei T sunt indicații pentru un test de depistare a drogurilor cu obzidan în doză de 0,5 mg/kg.

Ecocardiografia este o metodă de diagnostic obligatorie care ne permite să identificăm:

• semne de hipertrofie ventriculară stângă (grosimea septului interventricular și a peretelui posterior al ventriculului stâng este mai mare decât percentila 95 a distribuției acestui indicator);
• creșterea masei miocardului ventricular stâng (peste 110 g/m² ⁾;
• funcție diastolică afectată a ventriculului stâng, relaxare scăzută a ventriculului stâng (scăderea vârfului precoce de umplere diastolică E/A <1,0 conform datelor de flux Doppler transmitral), ceea ce servește drept criteriu pentru formele stabile de hipertensiune arterială și reflectă prezența disfuncției diastolice de tip hipertrofic.

Hemodinamica cardiacă este evaluată pe baza indicatorilor debitului cardiac și ai debitului-accident vascular cerebral; rezistența vasculară periferică totală este calculată indirect folosind formula Frank-Poiseuille:

OPSS = medie BP _x 1333 x 60 + MO,

Unde TA este presiunea arterială hemodinamică medie (TA = 1/3 TA puls + TA D); MO este volumul circulator sanguin pe minut (MO = volumul-bătaie x FC).

În funcție de indicatorii volumului minut și ai rezistenței vasculare periferice totale, se disting trei tipuri de hemodinamică: eukinetică, hiperkinetică și hipokinetică.

Caracteristicile tipurilor hemodinamice la copiii sănătoși

Tipul de hemodinamică	Parametrii hemodinamici centrali
	Indicele cardiac, l/ m2	Rezistență vasculară periferică totală, dine/cm/sec*
		Normal	Crescut	Redus
Eucinetic	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Hiperkinetic	>4,6	702-946	>946	<702
Hipokinetic	<3.1	1549-1875	>1B75	<1549

Examinarea cu raze X este practic neinformativă, cu excepția cazurilor de coarctație a aortei, când se determină un semn specific - eroziunea coastelor.

Examinarea fundului de ochi relevă îngustarea și tortuozitatea arterelor mici și, eventual, dilatarea venelor fundului de ochi.

Starea sistemului nervos autonom trebuie evaluată folosind tabele clinice pentru a evalua tonusul autonom inițial, reactivitatea autonomă (conform datelor cardiointervalografice) și suportul autonomic al activității (conform rezultatelor testului clinoortostatic).

Ecoencefalografia se efectuează în cazurile de plângeri frecvente de cefalee, semne clinice ale sindromului de hipertensiune arterială pentru a exclude hipertensiunea intracraniană.

Reoencefalografia permite detectarea tulburărilor tonusului vascular în vasele cerebrale, a fluxului venos dificil. La copiii cu tipuri de hemodinamică hiper- și hipokinetică, se observă adesea o scădere a umplerii vasculare cu sânge. Datele obținute servesc drept indicație pentru prescrierea de medicamente pentru îmbunătățirea microcirculației.

Examinarea cu ultrasunete a rinichilor în combinație cu analize de urină este un screening pentru a exclude geneza renală a hipertensiunii arteriale; dacă este necesar, se efectuează urografie excretorie.

Studiul biochimic include următoarele teste:

• determinarea spectrului lipidic sanguin (colesterol total, trigliceride; colesterol lipoproteic cu densitate mare);
• efectuarea unui test de toleranță la glucoză (pentru obezitate);
• determinarea nivelului de catecolamine (adrenalină, norepinefrină, dacă se suspectează feocromocitom - acid vanililmandelic);
• evaluarea activității sistemului renină-angiotensină-aldosteron (determinarea nivelului de renină, angiotensină și aldosteron).

Metoda de monitorizare zilnică a tensiunii arteriale

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale permite verificarea abaterilor inițiale ale ritmului zilnic și a magnitudinii tensiunii arteriale și efectuarea diagnosticului diferențial al diferitelor forme de hipertensiune arterială.

În timpul monitorizării zilnice a tensiunii arteriale se calculează următorii parametri: valorile medii ale tensiunii arteriale (sistolice, diastolice, pulsul hemodinamic mediu) pe zi, zi și noapte; indici ai hipertensiunii arteriale în diferite perioade ale zilei (zi și noapte); variabilitatea tensiunii arteriale sub formă de deviație standard, coeficient de variație și indice zilnic.

Valorile medii ale tensiunii arteriale (sistolice, diastolice, hemodinamică medie, puls) oferă o idee de bază despre nivelul tensiunii arteriale a pacientului și reflectă mai precis nivelul real al hipertensiunii arteriale decât măsurătorile individuale.

Indicele de timp al hipertensiunii arteriale permite estimarea timpului de creștere a tensiunii arteriale pe parcursul zilei. Acest indicator se calculează prin procentul de măsurători care depășesc valorile normale ale tensiunii arteriale pe 24 de ore sau separat pentru fiecare moment al zilei. O depășire a 25% a indicelui de timp pentru TAS este considerată patologică. În cazul formei labile de hipertensiune arterială, indicele de timp fluctuează de la 25 la 50%, în cazul formei stabile depășește 50%.

Indicele zilnic oferă o idee despre organizarea circadiană a profilului zilnic al tensiunii arteriale. Se calculează ca diferența dintre valorile medii ale tensiunii arteriale diurne și nocturne, ca procent din media zilnică. Majoritatea copiilor sănătoși prezintă de obicei o scădere cu 10-20% a tensiunii arteriale noaptea, comparativ cu valorile diurne. Există patru variante posibile, în funcție de valoarea indicelui zilnic.

Valorile percentilelor 50 și 95 ale tensiunii arteriale conform datelor de monitorizare pe 24 de ore la copii și adolescenți, în funcție de înălțime (Soergel și colab., 1997)

Înălțime, cm	Tensiunea arterială pe parcursul zilei, mmHg		Tensiunea arterială pe parcursul zilei, mmHg		TA pe timpul nopții, mmHg
	Percentila 50	Percentila 95	A 50-a lercentilă	Percentila 95	Percentila 50	Percentila 95

Băieți

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Fete

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Scăderea normală a tensiunii arteriale pe timp de noapte: indicele zilnic al tensiunii arteriale fluctuează între 10 și 20% (în literatura de limbă engleză, astfel de persoane sunt clasificate drept „dippers”).
• Nicio scădere a tensiunii arteriale noaptea: indice zilnic mai mic de 10% (astfel de persoane sunt clasificate drept „non-dippers”).
• Scădere excesivă a tensiunii arteriale noaptea: indice zilnic mai mare de 20% („over-dippers”).
• Creșterea tensiunii arteriale noaptea: indice zilnic mai mic de 0% („vârfuri nocturne”).

În mod normal, copiii nu au valori ale tensiunii arteriale nocturne care să depășească valorile medii diurne („vârfuri nocturne”). Un astfel de profil zilnic al tensiunii arteriale este tipic pentru persoanele cu hipertensiune arterială simptomatică.

La copiii sănătoși, valorile minime ale presiunii arteriale hemodinamice medii se observă la ora 2:00, apoi tensiunea arterială crește și atinge primul vârf la 10-11:00, scade moderat la 16:00, iar al doilea vârf se observă la 19:00-20:00.

Metoda de monitorizare zilnică a tensiunii arteriale este necesară pentru diagnosticul diferențial al diferitelor forme de hipertensiune arterială.

Datele privind monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale la copii permit evitarea supradiagnosticării hipertensiunii arteriale prin detectarea unei creșteri a tensiunii arteriale din cauza unei reacții de anxietate excesivă asociate cu un examen medical - fenomenul de „hipertensiune arterială de halat alb”. Frecvența fenomenului de „hipertensiune arterială de halat alb” în rândul copiilor cu hipertensiune arterială, conform datelor noastre, este de 32%, în timp ce profilul zilnic al tensiunii arteriale prezintă creșteri pe termen scurt ale tensiunii arteriale peste normă, în timp ce valorile medii ale tensiunii arteriale se mențin în limitele admise.

Criteriile pentru diagnosticarea formelor labile de hipertensiune arterială pe baza datelor de monitorizare zilnică a tensiunii arteriale sunt următoarele:

• o creștere a valorilor medii ale tensiunii arteriale sistolice și/sau diastolice de la percentila 90 la percentila 95 a distribuției acestor parametri pentru indicatorii de creștere corespunzători;
• depășirea valorilor standard ale indicelui temporal al hipertensiunii arteriale pe parcursul zilei și/sau nopții cu 25-50%;
• variabilitate crescută a tensiunii arteriale.

Criteriile de diagnostic pentru formele stabile de hipertensiune arterială, bazate pe monitorizarea tensiunii arteriale pe 24 de ore, sunt enumerate mai jos:

• o creștere a valorilor medii ale tensiunii arteriale sistolice și/sau diastolice peste percentila 95 a distribuțiilor acestor parametri pentru indicatorii de creștere corespunzători;
• depășirea valorilor standard ale indicelui de timp al hipertensiunii arteriale pe parcursul zilei și/sau nopții cu mai mult de 50%.

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale permite elaborarea unor criterii de diagnostic diferențial pentru prescrierea terapiei vegetotropice sau hipotensive non-medicamentoase. Metodele non-medicamentoase de corectare a tensiunii arteriale crescute sunt indicate pentru creșterile ocazionale (cu „hipertensiune arterială de halat alb”). Copiii cu fenomenul de „hipertensiune arterială de halat alb” sunt supuși observației dispensare pe termen lung, deoarece prezintă risc de a dezvolta hipertensiune arterială. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale permite evaluarea eficacității terapiei hipotensive, stabilirea intervalelor corecte dintre dozele medicamentoase pe parcursul zilei și evitarea dozelor nejustificat de mari de medicamente hipotensive.

Un test de sarcină fizică dozat oferă informații importante pentru diagnosticarea hipertensiunii arteriale la copii și adolescenți. Acesta permite determinarea toleranței la sarcina fizică, identificarea modificărilor hemodinamice maladaptative care apar în timpul încărcării fizice (hemodinamică de tip hipertensiv). Adolescenții cu hipertensiune arterială se caracterizează prin indicatori mai scăzuti ai puterii încărcăturii efectuate și ai volumului de muncă prestat. O scădere a performanței fizice este mai tipică pentru adolescenții cu hipertensiune arterială stabilă.

Copiii cu hipertensiune arterială în timpul testului cu efort fizic dozat au niveluri mai ridicate ale TAD și TAS comparativ cu copiii cu tensiune arterială normală. Frecvența reacției hipertensive a tensiunii arteriale la efortul fizic (nivelul tensiunii arteriale peste 170/95 mm Hg) este de 42% în forma labilă a hipertensiunii arteriale și de 80% în forma stabilă.

Diagnosticul afectării organelor țintă

Diagnosticarea la timp a afectării organelor țintă, în principal detectarea remodelării cardiace și a modificărilor peretelui vascular, este extrem de importantă pentru determinarea stadiului bolii și evaluarea prognosticului copiilor cu hipertensiune arterială. Tensiunea arterială crescută contribuie la afectarea vasculară aterosclerotică. Această poziție a fost confirmată de datele unui studiu morfologic al stării sistemului cardiovascular la adolescenți și tineri decedați în urma accidentelor. A fost stabilită o relație strânsă între creșterea tensiunii arteriale și severitatea procesului aterosclerotic la nivelul aortei și arterelor coronare, precum și apariția hipertrofiei miocardice. Aceste modele au fost confirmate de rezultatele metodelor neinvazive de diagnosticare a afectării vasculare, cum ar fi eco-Dopplerografia, la tinerii cu hipertensiune arterială. S-a constatat că o creștere a tensiunii arteriale în copilărie este asociată cu o creștere a grosimii dimensiunilor medii și interne ale arterelor carotide intima-media deja la vârsta de 20-30 de ani.

Hipertrofia ventriculară stângă este cel mai evident semn al afectării organelor țintă în hipertensiunea arterială. În prezent, cea mai informativă metodă neinvazivă pentru diagnosticarea hipertrofiei miocardice este ecocardiografia Doppler. Principalul criteriu pentru diagnosticarea hipertrofiei miocardice ventriculare stângi este masa miocardică. Conform recomandărilor raportului IV privind diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale al Programului Educațional Național, pentru evaluarea masei miocardice ventriculare stângi trebuie utilizată următoarea formulă:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Unde LVM este masa miocardică a ventriculului stâng (g), IVST este grosimea IVS (cm), EDD este dimensiunea telediastolică a ventriculului stâng (cm), iar LPDT este grosimea segmentului posterior al ventriculului stâng (cm).

Având în vedere că masa miocardică este strâns asociată cu indicatorii de greutate și înălțime, un criteriu mai informativ pentru hipertrofia ventriculară stângă este indicele de masă ventriculară stângă, care nivelează efectul excesului de greutate corporală asupra acestui indicator. Indicele de masă ventriculară stângă se calculează ca raportul dintre VMS și valoarea înălțimii (m) ridicată la puterea 2,7. Apoi, valoarea acestui indicator este comparată cu tabele percentile. Un singur criteriu, așa-numitul criteriu rigid, care indică prezența hipertrofiei este indicele VMS egal sau mai mare de 51 g/m², ⁷. Această valoare corespunde percentilei 99 a indicatorului la copii și adolescenți. Această valoare a indicelui VMS este strâns asociată cu un risc ridicat de rezultate adverse ale hipertensiunii arteriale la pacienții adulți. Hipertrofia miocardică este detectată la 34-38% dintre copiii și adolescenții cu hipertensiune arterială. Aproximativ 55% dintre adolescenții cu hipertensiune arterială au un indice VMS mai mare de percentila 90, iar la 14% depășește 51 g/ ^m²,7.

Hipertensiunea arterială este asociată cu procesul de remodelare miocardică. Astfel, hipertrofia miocardică concentrică, care servește drept predictor al unui risc crescut de a dezvolta complicații cardiovasculare la adulți, a fost observată la 17% dintre copii, la 30% s-a observat hipertrofie excentrică, asociată cu un risc mai mic de complicații la vârsta adultă. Depistarea hipertrofiei ventriculare stângi este extrem de importantă, deoarece servește ca indicație absolută pentru prescrierea terapiei antihipertensive. Trebuie subliniat faptul că determinarea indicelui LMMI trebuie efectuată dinamic pentru a evalua eficacitatea terapiei. Depistarea hipertrofiei ventriculare stângi este un factor prognostic mai nefavorabil pentru evaluarea severității hipertensiunii arteriale în comparație cu modificările grosimii arterei carotide (indicele intima/media) și detectarea microalbuminemiei.

Mai multe studii au arătat o corelație între hipertensiune arterială și retinopatie.

Diagnosticul caracteristicilor psihologice ale adolescenților cu hipertensiune arterială

Sensibilitatea sistemului cardiovascular al adolescenților la impacturile emoționale este determinată de caracteristicile constituțional-tipologice și personale. În acest sens, este recomandabil să se includă în planul de examinare pentru adolescenții cu hipertensiune arterială testarea psihologică utilizând testele Eysenck, Spielberger și Wolff. Alegerea acestor teste se datorează conținutului lor informativ ridicat, combinat cu ușurința implementării. Implementarea lor nu necesită participarea unui psiholog și este disponibilă unui pediatru sau cardiolog.

Testul Eysenck permite identificarea trăsăturilor caracterologice ale adolescenților. Extraversiunea este înțeleasă ca trăsături de personalitate precum socialitatea, sociabilitatea, activitatea, veselia, optimismul, agresivitatea, individualitatea. Extraversiunea este tipică adolescenților. Introversiunea este înțeleasă ca trăsături de personalitate precum reținerea, tendința spre introspecție și experiențe interne, controlul strict asupra emoțiilor și sentimentelor. Introversiunea este mai tipică adolescenților cu hipertensiune arterială.

Introversiunea este combinată cu o activitate simpaticotonică crescută. Labilitatea emoțională este indicată de scoruri mari pe scala neuroticism.

Legătura dintre hipertensiunea arterială și anxietate este bine cunoscută. Potrivit academicianului B.D. Karvasarsky, anxietatea este o stare mentală, al cărei factor determinant este condiția de incertitudine. Testul Spielberger ne permite să identificăm atât nivelul de anxietate personală, cât și cel reactiv. Anxietatea personală este o trăsătură caracterologică a unui individ, anxietatea reactivă este o reacție la o situație stresantă. Adolescenții cu hipertensiune arterială sunt caracterizați de niveluri ridicate atât de anxietate reactivă, cât și personală, conform testului Spielberger.

Testul Wolf permite identificarea trăsăturilor comportamentale caracteristice tipurilor de comportament A și B. Caracteristicile psihologice clasice ale comportamentului de tip A sunt setea de competiție, sentimentul lipsei de timp, agresivitatea, ostilitatea, intenția, dorința de conducere, gradul ridicat de control asupra comportamentului în situații care amenință cu rezultate nedorite pentru subiect. Copiii cu comportament de tip A sunt iritabili sub stres și agresivi în timpul jocului. Tipul A este mai frecvent la băieți decât la fete. În plus, băieții sunt mai predispuși la componente ale comportamentului de tip A, cum ar fi agresivitatea și setea de competiție, care este asociată cu o eliberare mai mare de catecolamine. Acești factori pot contribui la o predispoziție mai mare a bărbaților, comparativ cu femeile, la boli cardiovasculare. Comportamentul de tip A se caracterizează prin leziuni mai frecvente ale endoteliului vascular.

Astfel, testarea psihologică ne permite să identificăm caracteristici comportamentale maladaptative, cum ar fi anxietatea crescută și tendința spre reacții agresive, care necesită corecție psihologică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]