Diagnosticarea fibrozei chistice

În prezent, diagnosticul fibrozei chistice se bazează pe următoarele criterii propuse de di Sanl'Agnese.

• proces bronhopulmonar cronic;
• sindrom intestinal caracteristic;
• conținut crescut de electroliți în transpirație;
• antecedente familiale (existe frați și surori cu fibroză chistică).

O combinație a oricăror 2 semne este suficientă. Au fost elaborate și propuse spre implementare noi criterii pentru diagnosticul fibrozei chistice, inclusiv 2 blocuri:

• unul dintre simptomele clinice caracteristice sau un caz de fibroză chistică în familie sau un rezultat pozitiv al screeningului neonatal pentru tripsină imunoreactivă;
• concentrație crescută de clorură în sudoare (>60 mmol/L) sau 2 mutații identificate sau o valoare a diferenței de potențial nazal în intervalul -40 până la -90 mV.

Diagnosticul se consideră confirmat dacă este îndeplinit cel puțin un criteriu din fiecare bloc.

O serie de metode sunt utilizate pentru diagnosticarea fibrozei chistice, care diferă prin conținutul lor informațional și intensitatea muncii. Acestea includ determinarea concentrației de sodiu și clor în transpirație, examinarea coprologică, diagnosticarea ADN-ului, măsurarea diferenței de potențial nazal, determinarea activității elastazei-1 în fecale.

Baza diagnosticului fibrozei chistice, de regulă, o constituie manifestările clinice tipice ale bolii, în combinație cu un conținut ridicat de clorură de sodiu în secreția glandelor sudoripare.

Anamneză

O mare importanță este acordată istoricului familial pentru diagnosticarea fibrozei chistice, în timpul colectării căruia este necesară clarificarea prezenței:

• diagnostic stabilit sau simptome de fibroză chistică la frați/surori;
• manifestări clinice similare la rude apropiate;
• decesele copiilor în primul an de viață.

Examen fizic

O examinare amănunțită a pacienților poate releva respirație rapidă, o creștere a dimensiunilor anteroposterior ale toracelui și o retracție ușoară, dar persistentă, a mușchilor intercostali inferiori. Auscultația poate releva raluri fine și mari, uscate și umede, cu bule. Adesea, modificările patologice nu pot fi detectate în timpul auscultării plămânilor.

Cercetare de laborator

Testul de transpirație

Testul sudoripar este cel mai specific test de diagnostic pentru fibroza chistică. Conform metodei standard, o probă de transpirație este prelevată după iontoforeză preliminară cu pilocarpină pe zona de piele care urmează a fi examinată. Concentrația de clorură de sodiu în secreția glandelor sudoripare nu depășește în mod normal 40 mmol/l. Rezultatul testului sudoripar este considerat pozitiv dacă concentrația de clorură de sodiu din probă depășește 60 mmol/l. Testul sudoripar trebuie repetat dacă primul test sudoripar:

• pozitiv;
• dubios;
• negativ, dar manifestările clinice ne permit să presupunem cu un grad ridicat de probabilitate prezența fibrozei chistice.

Pentru a pune un diagnostic final, este necesar să se obțină rezultate pozitive din 2-3 teste de transpirație. Rezultatele fals negative ale testelor de transpirație sunt cel mai adesea asociate cu:

• efectuarea unui test de transpirație la nou-născuți;
• erori tehnice făcute de personalul medical în timpul testului - neglijență în colectarea și transportul transpirației, curățarea pielii, cântărirea și determinarea concentrației de electroliți (cel mai adesea, astfel de erori apar în laboratoarele care rareori efectuează analize ale testelor de transpirație);
• prelevarea de probe de transpirație de la pacienți cu edem hipoproteinemic sau hipoproteinemie (la pacienții cu fibroză chistică, testul de transpirație devine pozitiv după ce edemul s-a remis);
• efectuarea unui test în timp ce pacientul era tratat cu cloxacilină.

Examinare coprologică

Insuficiența funcției exocrine a pancreasului, exprimată prin activitate extrem de scăzută sau absența completă a enzimelor pancreatice (lipază, amilază și tripsină) în duoden, este caracteristică majorității absolute a pacienților cu fibroză chistică. În acest caz, în timpul unui simplu examen coprologic, este posibilă detectarea steatoreei pronunțate (până la detectarea picăturilor de grăsime neutră în fecale).

„Standardul de aur” pentru determinarea gradului de insuficiență pancreatică exocrin în fibroza chistică, independent de terapia de substituție cu enzime pancreatice, este considerat a fi determinarea concentrației de elastază-1 în fecale. În mod normal, conținutul acestei enzime depășește 500 μg/g de probă. Specificitatea acestei metode este de 100%, sensibilitatea pentru determinarea gradului de insuficiență pancreatică exocrin la pacienții cu fibroză chistică este de 93%, iar pentru diagnosticarea fibrozei chistice - 87%. O scădere a concentrației de elastază-1 servește ca indicație pentru numirea terapiei enzimatice de substituție la pacienții cu fibroză chistică și poate ajuta la selectarea dozajului de enzime.

Cercetare instrumentală

Radiografie toracică

La analiza radiografiilor toracice, este posibilă detectarea compactării pereților bronșici, precum și diferite grade de compactare sau creșterea aerisirii țesutului pulmonar. În plus, este posibil să se detecteze semne de atelectazie a segmentelor și lobilor plămânilor, iar deteriorarea lobului superior drept este unul dintre criteriile importante pentru diagnosticarea fibrozei chistice.

Studiul funcției respiratorii externe

Testul FVD este unul dintre principalele criterii pentru severitatea afectării sistemului respirator. La pacienții cu fibroză chistică, este utilizat și ca un criteriu obiectiv precoce pentru evaluarea eficacității tratamentului. La copiii cu vârsta peste 5-8 ani, testarea FVD are o valoare diagnostică semnificativ mai mare. Testarea FVD ne permite să determinăm răspunsul bronhiilor la bronhodilatatoare și să identificăm pacienții pentru care administrarea acestor medicamente ar fi potrivită.

Copiii cu fibroză chistică dezvoltă uneori hiperreactivitate bronșică. Pe măsură ce procesul infecțios și inflamator cronic din sistemul bronhopulmonar progresează, volumul expirator forțat în 1 secundă, capacitatea vitală a plămânilor și capacitatea vitală forțată a plămânilor scad. Distrugerea parenchimului pulmonar și creșterea tulburărilor restrictive duc la o scădere bruscă a acestor indicatori în stadiile avansate ale bolii.

Măsurarea diferenței de potențial nazal

Aceasta este o metodă informativă de diagnostic suplimentar al fibrozei chistice la copiii cu vârsta peste 6-7 ani și adulți. Scopul este de a identifica principalul defect care cauzează dezvoltarea fibrozei chistice. Esența metodei constă în măsurarea diferenței dintre potențialul bioelectric al mucoasei nazale și al pielii antebrațului. Indicatorii diferenței de potențial la persoanele sănătoase variază de la -5 la -40 mV, la pacienții cu fibroză chistică - de la -40 la -90 mV.

Analiza genetică

Efectuarea testelor genetice pentru toate mutațiile cunoscute (au fost deja descoperite peste 1.000 de mutații care cauzează fibroza chistică) este impracticabilă, deoarece fiecare test este prea scump. În plus, prin excluderea celor mai frecvente 10 mutații dintr-o anumită regiune, probabilitatea apariției fibrozei chistice la un anumit pacient este redusă semnificativ.

Diagnostic prenatal

Probabilitatea de a avea din nou un copil cu fibroză chistică este destul de mare - 25%. Diagnosticarea ADN permite detectarea acestei boli deja în stadiul intrauterin. Decizia de a continua sau întrerupe sarcina este luată de familie, însă, înainte de sarcină, trebuie efectuată o diagnosticare ADN pentru toți membrii acesteia (copilul cu fibroză chistică, precum și ambii părinți) și trebuie efectuată o consultație cu un genetician. La fiecare nouă sarcină, familia trebuie să contacteze centrul de diagnostic prenatal cel târziu în a opta săptămână de sarcină. Pentru a diagnostica fibroza chistică la făt, se poate efectua un studiu genetic (la 8-12 săptămâni de sarcină) sau biochimic (la 18-20 săptămâni de sarcină). Rezultatele negative ale testelor permit în 96-100% din cazuri garantarea nașterii unui copil sănătos.

Diagnostic neonatal

Perioada neonatală la pacienții cu fibroză chistică decurge adesea asimptomatic (chiar dacă ulterior se dezvoltă sever) sau tabloul clinic este atât de neclar încât nu permite medicului să suspecteze această boală.

În anii 1970, oamenii de știință au descoperit că concentrația de tripsină imunoreactivă în plasma sanguină a pacienților cu fibroză chistică era crescută. Această descoperire a făcut posibilă dezvoltarea și implementarea unui program de screening în masă al nou-născuților pentru fibroză chistică.

În prima etapă de screening, se determină concentrația de tripsină imunoreactivă dintr-o picătură de sânge uscată a nou-născutului. Testul, efectuat în prima săptămână de viață a subiectului, este foarte sensibil (85-90%), dar nespecific. Prin urmare, un test repetat, care permite excluderea unui rezultat fals pozitiv al primului, se efectuează la a 3-a-4-a săptămână de viață a subiectului. „Standardul de aur” al diagnosticului pe viață al fibrozei chistice - testul de transpirație - este utilizat ca etapă principală a screeningului neonatal în marea majoritate a protocoalelor.

Din păcate, în ciuda progreselor semnificative în tratamentul și diagnosticul fibrozei chistice, atunci când tabloul clinic al bolii se dezvoltă în primul an de viață, doar o treime dintre pacienți primesc un diagnostic la timp.

Protocolul de screening pentru fibroza chistică include patru etape, doar primele trei fiind obligatorii:

• prima determinare a concentrației de tripsină imunoreactivă;
• determinarea repetată a concentrației de tripsină imunoreactivă;
• efectuarea unui test de transpirație;
• Diagnosticarea ADN-ului.

Două sisteme care măsoară conductivitatea electrică a transpirației sunt utilizate cu succes pentru a efectua un test al transpirației. Sistemul de colectare și analiză a transpirației Macrodact, în combinație cu analizorul de transpirație Sweat-Chek de la Vescor (SUA), permite efectuarea unui test al transpirației în afara laboratorului; timpul de colectare a transpirației este de 30 de minute; este utilizat cu succes la copii încă din primele luni de viață. Dispozitivul Nanodact a fost dezvoltat de Vescor special pentru examinarea nou-născuților. Datorită cantității minime de lichid transpirat necesară pentru test, doar 3-6 µl, acest dispozitiv este indispensabil la examinarea nou-născuților ca parte a screening-ului în masă.

Dacă rezultatul testului de transpirație este pozitiv (mai puțin de 40 mmol/l folosind metoda clasică Gibson-Cook și/sau 60 mmol/l când se utilizează analizoare de transpirație), copilul este observat la locul de reședință în primul an de viață, cu diagnosticul de hipertripsinogenă neonatală pentru a exclude cazurile de subdiagnostic. Dacă rezultatele testului de transpirație sunt la limită (40-60 mmol/l folosind metoda Gibson-Cook și 60-80 mmol/l când se utilizează analizoare de transpirație), testul de transpirație trebuie repetat de 2-3 ori. În plus, pentru a confirma diagnosticul în astfel de cazuri, este recomandabil să se efectueze diagnosticul ADN. Dacă rezultatul testului de transpirație este pozitiv, precum și dacă se detectează mutații în gena regulatorului conductanței transmembranare a fibrozei chistice (cu un rezultat la limită al testului de transpirație), copilul este diagnosticat cu fibroză chistică. În cazurile dubioase, trebuie utilizate metode suplimentare de examinare (analiza scaunului pentru elastază-1 pancreatică, examen coprologic microscopic, CT sau radiografie toracică, cultură de frotiu faringian).

Pentru monitorizarea corectă a stării pacienților cu fibroză chistică, inclusiv a celor fără simptome ale bolii, este necesară observarea regulată de către specialiștii Centrului de Fibroză Chistică. Nou-născuții sub 3 luni trebuie examinați la fiecare 2 săptămâni, până când copilul împlinește 6 luni - o dată pe lună, până la sfârșitul copilăriei - o dată la 2 luni, la o vârstă mai înaintată - trimestrial. Examinările regulate permit evaluarea dinamică a creșterii în greutate și monitorizarea ritmului de dezvoltare fizică, cu frecvența necesară a testelor de laborator:

• coprologic - cel puțin o dată pe lună în primul an de viață al copilului;
• determinarea concentrației de elastază-1 pancreatică în fecale - o dată la 6 luni cu rezultate inițial normale;
• examinarea microscopică a frotiurilor din orofaringe - o dată la 3 luni;
• analiză clinică de sânge - o dată la 3 luni.

Dacă în plămâni se dezvoltă un proces infecțios și inflamator cronic, este necesară o examinare mai aprofundată (radiografie toracică sau tomografie computerizată, lipidogramă în scaun, analiză biochimică de sânge, proteinogramă etc.).

Diagnosticul diferențial al fibrozei chistice

Fibroza chistică trebuie diferențiată de alte boli în care testul de transpirație poate fi pozitiv:

• pseudohipoaldosteronism;
• disfuncție congenitală a cortexului suprarenal;
• insuficiență suprarenală;
• hipotiroidism;
• hipoparatiroidism;
• diabet insipid nefrogenic;
• Sindromul Mauriac;
• cașexie;
• anorexie nervoasă;
• glicogenoză de tip II;
• deficit de glucoză-6-fosfatază;
• dermatită atopică;
• displazie ectodermică;
• SIDA;
• Sindromul Down;
• Sindromul Klinefelter;
• sindrom colestatic familial;
• fucosidoză;
• mucopolizaharidoză;
• pancreatită cronică;
• hipogamaglobulinemie;
• boala celiacă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]