Diagnosticul durerii abdominale

În prezența durerii abdominale acute intense, medicul de familie se confruntă nu atât cu sarcina de a stabili un diagnostic nozologic, cât de a evalua imediat gradul de urgență al bolii și necesitatea îngrijirilor chirurgicale urgente. Soluția la această problemă este prerogativa chirurgului, dar o concluzie preliminară este făcută de medicul de familie. Dacă urgența situației nu este evidentă, este necesar să se stabilească un diagnostic prezumtiv, să se ofere asistență și să se contureze un plan pentru măsuri diagnostice suplimentare, posibile în ambulatoriu sau într-un spital, judecând după starea pacientului.

Soluția la aceste întrebări ar trebui să se bazeze, în primul rând, pe interogatoriu și examen fizic.

Când se interoghează pacientul, trebuie adresate următoarele întrebări:

1. când a apărut durerea abdominală, durata acesteia;
2. cum s-a dezvoltat boala - brusc sau treptat;
3. care sunt posibilele cauze ale durerii - alimente de calitate slabă, leziuni, medicamente, boli anterioare ale organelor abdominale, pieptului, coloanei vertebrale;
4. care este localizarea, iradierea și prevalența durerii abdominale (locală, difuză);
5. care este intensitatea și natura durerii abdominale: ascuțită, surdă, colicativă, de scurtă durată, de lungă durată, constantă etc.;
6. Care sunt simptomele însoțitoare: febră, vărsături, diaree, constipație și gaze.

În timpul unui examen obiectiv, trebuie evaluată starea generală a pacientului: poziția în pat și comportamentul, fața, limba, culoarea pielii, frecvența respiratorie și pulsul, tensiunea arterială; trebuie efectuată auscultația plămânilor, inimii și vaselor de sânge. La examinarea abdomenului, trebuie determinate configurația, dimensiunea acestuia, participarea la actul respirator, durerea, tensiunea musculară, simptomele peritoneale și sunetele peristaltice. Trebuie utilizată o palpare ușoară și atentă, folosind tehnici mai raționale, de exemplu, simptomul Șcetkin-Blumberg poate fi înlocuit cu percuția ușoară a abdomenului, iar identificarea protecției musculare - prin tuse. Interogarea și examenul obiectiv ne permit să distingem durerea viscerală de bolile organelor cavitare și durerea somatică de iritația peritoneului parietal.

La examinarea unui pacient, trebuie utilizate metode de diagnostic care să asigure o fiabilitate suficientă, adică fiabilitatea rezultatelor din punctul de vedere al sensibilității și specificității metodei; risc scăzut pentru pacient, costuri de timp reduse. Acestea din urmă sunt deosebit de importante în situațiile de urgență. Aceste cerințe sunt îndeplinite, în primul rând, printr-un interogatoriu detaliat și un examen obiectiv, care sunt considerate mai valoroase în comparație cu orice studii instrumentale și de laborator și, în majoritatea cazurilor, rezolvă diagnosticul sau determină tactica de gestionare a pacientului.

Principalele și cele mai informative metode de examinare suplimentară a acestor pacienți sunt considerate în prezent endoscopice (cu posibilă biopsie), ecografii și teste de laborator. Acestea din urmă includ un test de sânge general (leucocitoză!), sânge pentru amilază, fosfatază alcalină, zahăr, bilirubină. Studiile cu raze X oferă adesea doar date probabile și, prin urmare, este mai bine să fie utilizate pentru indicații speciale: dacă există o suspiciune de ileus mecanic (sensibilitatea metodei este de 98%), perforație a unui organ gol (60%), calculi (64%) - se iau în considerare doar rezultatele pozitive.

Pe baza examenului clinic al unui pacient cu durere abdominală acută, există 3 soluții alternative posibile:

• spitalizare de urgență;
• spitalizare planificată;
• observație și examinare ambulatorie.

Toți pacienții cu semne de peritonită, obstrucție intestinală sau tromboză mezenterică sunt supuși spitalizării de urgență în primul rând în departamentul de chirurgie. Apoi urmează pacienții cu durere severă, prelungită sau recurentă, în special cu semne de inflamație și/sau tulburări cardiovasculare, inclusiv suspiciunea de apendicită acută, colecistită, pancreatită.

Pacienții rămași au un grad mai mic de „urgență” și sunt supuși spitalizării programate, de obicei în departamente terapeutice sau, ca în cazul durerii cronice, sunt examinați în regim ambulatoriu. Acest grup include pacienți cu calculi biliari sau urolitiază, gastroenterită acută și afecțiuni extraabdominale care pot provoca durere acută, dar nu și abdomen acut.

Pentru a preveni numeroase studii inutile, este important să se țină cont de informațiile anamnestice care ne permit să diferențiem între patologia intestinală organică și cea funcțională.

Dezvoltarea rapidă a simptomelor și progresia acestora indică o boală organică. În cazul sindromului de intestin iritabil, diareea sau pur și simplu scaunele frecvente cu durere, precum și balonarea vizibilă, sunt observate semnificativ mai des decât în cazul bolilor organice. Simptome precum senzația de plenitudine în abdomen, golirea incompletă și prezența mucusului în scaun sunt la limita fiabilității. Luarea în considerare a acestor semne ajută la stabilirea unui diagnostic la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. La persoanele în vârstă, este întotdeauna necesar un examen gastroenterologic complet, în conformitate cu anamneza și datele examinării.

Diagnosticul diferențial al patologiei intestinale funcționale și organice

Semn	Sindromul intestinului iritabil	Boala intestinală organică
Vârstă	Sub 50 de ani	Peste 50 de ani
Durata anamnezei	Ani	Luni
Caracteristicile durerii	Difuză, localizare și intensitate variabile	Clar localizat, adesea paroxistic, nocturn, pe termen scurt
Conexiune	Cu factori psiho-emoționali	Cu mâncare
Defecare	Dimineaţa	Timp de noapte
Există și sânge în scaun	Nu	Pot fi
Pierdere în greutate	Nu	Disponibil
Tulburări psihovegetative	Sunt	De obicei, nu
Test de sânge	Fără caracteristici speciale	Anemie, VSH crescută

Dacă există semne de boală intestinală organică, trebuie excluse cancerul intestinal, colita ulceroasă nespecifică, ileita terminală (boala Crohn) și diverticulita de colon. Toate aceste boli au câteva simptome comune: slăbiciune, pierdere în greutate, febră, sânge în scaun, anemie, leucocitoză și creșterea VSH-ului.

Colita ulceroasă nespecifică și ileita terminală au manifestări extraabdominale caracteristice: artrită, leziuni cutanate (eritem exudativ nodular sau multiplu, exantem), irită, ganglioni limfatici măriți. În colita ulceroasă și diverticulită, este afectat predominant colonul descendent, care este dureros și se îngroașă la palpare, existând adesea tenesmus și modificări inflamatorii perianale. Tușeul rectal, rectoscopia și irigoscopia sunt importante pentru diagnostic. În diverticulită, poate exista îngustarea lumenului intestinal, defecte de umplere, ceea ce necesită o biopsie a mucoasei pentru a exclude o tumoră.

Ileita terminală este mai des însoțită de simptome locale în regiunea ileocecală la tineri: conglomerat dureros, fistule, diaree, steatoree, sindrom de malabsorbție. Diagnosticul se stabilește pe baza examenului radiografic (rigiditate și îngustarea lumenului intestinal) și a colonoscopiei cu biopsie țintită.

Tumorile intestinale prezintă simptome similare, dar sunt mai frecvente la pacienții vârstnici și necesită o examinare radiologică și endoscopică detaliată.

Diagnosticul diferențial al durerii abdominale include următoarele afecțiuni: ulcere gastrice și duodenale, esofagită, cancer gastric, pancreatită, carcinom pancreatic, boli ale vezicii biliare, infestare cu helminți, abuz de laxative, tumori ale intestinului subțire și gros.

Atunci când se stabilesc diagnostice diferențiale ale durerii abdominale cronice, este necesar să se țină cont de localizarea acesteia, precum și de prezența sau absența dispepsiei, a tulburărilor intestinale și a altor simptome însoțitoare.

Trebuie subliniat faptul că ghidul pentru selectarea și secvența testelor de diagnostic pentru bolile intestinale sunt datele din anamneză și examenul obiectiv, pe care ar trebui să le aibă orice medic, indiferent de specialitate.

Atunci când se diagnostichează durerea abdominală, nu trebuie uitată de existența durerii asociate cu reflexele visceroviscerale, visceromusculare și viscerocutanate. Acestea apar ca urmare a comutării impulsurilor aferente de la fibrele simpatice de la organul afectat către segmentele corespunzătoare ale sistemului nervos somatic. Semnificația diagnostică a apariției unei astfel de dureri reflectate a fost descrisă pentru prima dată de A. Zakharyin și G. Ged (1989), iar zonele acestora au fost prezentate sub forma unei diagrame. Prin stabilirea zonelor de durere și compararea limitelor acestora cu diagrama dată, se poate face o presupunere despre care organ intern este afectat. Cu toate acestea, durerea în aceleași zone poate apărea în bolile diferitelor organe.

Prin urmare, diagnosticul și diagnosticul diferențial al sindromului durerii abdominale este o sarcină foarte dificilă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]