Diagnosticul artritei cronice juvenile

Diagnosticul de laborator al artritei reumatoide juvenile

În varianta sistemică a artritei reumatoide juvenile, se detectează adesea leucocitoză (până la 30-50 mii leucocite) cu deplasare neutrofilică spre stânga (până la 25-30% din leucocitele în bandă, uneori până la mielocite), o creștere a VSH-ului la 50-80 mm/h, anemie hipocromă, trombocitoză, o creștere a concentrației de proteină C reactivă, IgM și IgG în serul sanguin.

În varianta poliarticulară se detectează anemia hipocromă, leucocitoză neutrofilă ușoară (până la 15x109 ^/ l), VSH peste 40 mm/h. Uneori se determină un ANF pozitiv în serul sanguin la titru scăzut. Factorul reumatoid este pozitiv în varianta seropozitivă a artritei reumatoide juvenile, negativ - în varianta seronegativă. Concentrațiile serice de IgM, IgG, proteină C reactivă sunt crescute. În varianta seropozitivă a artritei reumatoide juvenile se găsește antigenul HLA DR4.

În varianta oligoarticulară cu debut precoce, uneori se detectează modificări inflamatorii ale parametrilor sanguini, tipice artritei reumatoide juvenile. La unii pacienți, parametrii de laborator sunt în limite normale. La 80% dintre pacienți, în serul sanguin se detectează un ANF pozitiv, factorul reumatoid este negativ, iar frecvența detectării HLA A2 este mare.

În varianta oligoarticulară cu debut tardiv, testul clinic de sânge relevă anemie hipocromă, leucocitoză neutrofilă și o creștere a VSH-ului peste 40 mm/h. Uneori se detectează un ANF pozitiv la titru scăzut, iar factorul reumatoid este negativ. Concentrațiile serice de IgM, IgG și proteina C reactivă sunt crescute. Frecvența de detectare a HLA B27 este mare.

Determinarea gradului de activitate a bolii pe baza parametrilor de laborator:

• 0 grade - VSH până la 12 mm/h, proteina C reactivă nu este detectată;
• Gradul I - VSH 13-20 mm/h, proteină C reactivă slab pozitivă („+”);
• Gradul II - VSH 21-39 mm/h, proteina C reactivă este pozitivă („++”);
• Gradul III - VSH 40 mm/h sau mai mult, proteină C reactivă puternic pozitivă („+++”, „++++”).

Metode instrumentale

În prezența miopericarditei, ECG-ul va prezenta semne de suprasolicitare a secțiunilor stângi și/sau drepte ale inimii, afectare a circulației coronariene și creștere a presiunii în sistemul arterial pulmonar.

EchoCG permite detectarea dilatării ventriculului stâng, a scăderii fracției de ejecție a ventriculului stâng, a hipokineziei peretelui posterior al ventriculului stâng și/sau a septului interventricular; semne de insuficiență relativă a valvelor mitrale și/sau tricuspide, creșterea presiunii în artera pulmonară; în pericardită - separarea valvelor pericardice, prezența lichidului liber în cavitate.

Examinarea cu raze X a organelor toracice relevă o creștere a dimensiunii inimii datorită secțiunilor stângi (mai rar totală), o creștere a indicelui cardiotoracic, o creștere a modelului vascular-interstițial al plămânilor de natură celulară pătată, umbre focale. În cazul alveolitei fibroase în stadii incipiente, se evidențiază o creștere și o deformare a modelului pulmonar, cu progresie - compactări fibroase, iluminare celulară, se formează o imagine a unui plămân „în fagure de miere”.

O etapă importantă a examinării pacientului este o examinare cu raze X a articulațiilor.

Determinarea stadiului modificărilor anatomice (conform lui Steinbrocker):

• Stadiul I - osteoporoză epifizară;
• Stadiul II - osteoporoză epifizară, uzura cartilajului, îngustarea spațiului articular, eroziuni izolate;
• Stadiul III - distrugerea cartilajului și a osului, formarea eroziunilor osteocondrale, subluxații ale articulațiilor;
• Stadiul IV – criterii pentru stadiul III + anchiloză fibroasă sau osoasă.

În plus, se determină clasa funcțională (conform lui Steinbrocker).

• Clasa I: capacitatea funcțională a articulațiilor și abilitatea de autoîngrijire sunt păstrate.
• Clasa a II-a: capacitatea funcțională a articulațiilor este parțial pierdută, capacitatea de autoîngrijire este păstrată.
• Clasa a III-a: capacitatea funcțională a articulațiilor și abilitatea de a se îngriji singure sunt parțial pierdute.
• Clasa a IV-a: capacitatea funcțională a articulațiilor și abilitatea de a se îngriji singure sunt complet pierdute.

Diagnosticul diferențial al artritei reumatoide juvenile

Boală	Caracteristicile sindromului articular	Note
Febra reumatică acută	Poliartralgie fără modificări vizibile ale articulațiilor; în artrita reumatoidă, afectarea simetrică a articulațiilor mari ale extremităților inferioare, fără deformări, este de natură migratoare, ameliorată rapid prin terapia antiinflamatorie cu AINS și corticosteroizi; se dezvoltă la 1,5-2 săptămâni după infecția acută streptococică
Artrita reactivă	Se dezvoltă la 1,5-2 săptămâni după boli infecțioase ale organelor genito-urinare cauzate de chlamydia sau diaree cauzată de yersinia, salmonella, shigella; leziuni asimetrice ale articulațiilor, cel mai adesea extremitățile inferioare: genunchi, glezne, articulații mici ale picioarelor; dezvoltarea sacroileitei unilaterale, tendovaginitei tendonului lui Ahile și fasciitei plantare, periostitei tuberculilor calcaneeni	Iersinioza poate apărea însoțită de febră, erupții cutanate, artralgie, artrită, indicatori de activitate de laborator crescuți și poate fi o „mască” a variantei sistemice a artritei reumatoide juvenile; yersinioza se caracterizează prin descuamarea pielii palmelor și picioarelor; un complex de simptome care include uretrita, conjunctivită, artrita, leziuni ale pielii și mucoaselor (distrofie unghială cu keratoză, keratodermie pe tălpi și palme), prezența HLA-B27, se numește boala Reiter.
Artrita psoriazică	Oligo- sau poliartrită asimetrică cu afectarea articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor și picioarelor sau a articulațiilor mari (genunchi, glezne); artrită distructivă (mutilantă) severă se dezvoltă cu resorbție osoasă, anchiloză; sacroileită și spondilartrită în combinație cu afectarea articulațiilor periferice	Există modificări psoriazice tipice la nivelul pielii și unghiilor.
Spondilita anchilozantă juvenilă	Leziuni ale articulațiilor extremităților inferioare (șold și genunchi)	Caracterizată prin prezența HLA B27, entezopatii; simptomele de afectare a coloanei vertebrale și a articulațiilor sacroiliace apar de obicei după câțiva ani; caracterizată prin distrugerea progresivă a cartilajului cu anchiloză a articulației iliosacrale
Lupus eritematos sistemic	În perioada inițială a bolii, apar poliartralgii de natură volatilă și leziuni articulare asimetrice; în punctul culminant al bolii - leziuni articulare simetrice, neînsoțite de eroziuni și deformări persistente, redoare matinală.	Confirmat prin prezența eritemului facial tipic, poliserozitei (de obicei pleureziei), nefritei, afectării SNC, leucopeniei și trombocitopeniei, anticoagulantului lupic, ANF, anticorpilor anti-ADN, anticorpilor antifosfolipidici
Sclerodermie sistemică	Artralgia, care evoluează spre artrită subacută sau cronică, articulațiile sunt afectate simetric; procesul implică articulațiile mici ale mâinilor și încheieturilor mâinilor cu manifestări exudative minime, dar compactarea pronunțată a țesuturilor moi, dezvoltarea contracturilor în flexie, subluxații	Asociată cu modificări caracteristice ale pielii și radiografiei
Vasculita hemoragică (boala Schonlein-Henoch)	Artralgie sau artrită, sindrom articular instabil	Erupție cutanată polimorfă, predominant hemoragică, la nivelul extremităților inferioare, articulațiilor mari, feselor; combinată cu sindrom abdominal și renal
Colita ulcerativă cronică și boala Crohn	Artrită asimetrică periferică cu afectare predominantă a articulațiilor extremităților inferioare; spondilită, sacroileită; asociată cu activitatea bolii subiacente	Rată ridicată de detectare a HLAB27
Tuberculoză	Artralgie severă, leziuni ale coloanei vertebrale, gonită unilaterală, coxită; osteoporoză difuză, defecte osoase marginale, rareori cavitate osoasă limitată cu sechestru; distrugerea capetelor articulare ale oaselor, deplasarea și subluxațiile acestora; se distinge și poliartrita reactivă, care se dezvoltă pe fondul tuberculozei viscerale; este caracteristică afectarea articulațiilor mici.	Asociat cu teste pozitive la tuberculină
Boala Lyme (borrelioză sistemică transmisă de căpușe)	Poliartrită mono-, oligo-, simetrică; posibilă dezvoltare a eroziunilor cartilaginoase și osoase	Combinat cu eritem transmis de căpușe, leziuni ale sistemului nervos, inimii
Artrita virală	Sindromul articular este de scurtă durată și complet reversibil.	Apar în hepatita virală acută, rubeolă, oreion, variolă, infecție cu arbovirus, mononucleoză infecțioasă etc.
Osteoartropatia hipertrofică (sindromul Marie-Bamberger)	Deformarea degetelor sub formă de „bețe de pulpă”, periostită hipertrofică a oaselor tubulare lungi, artralgie sau artrită cu revărsare în cavitatea articulară; leziuni simetrice ale articulațiilor distale ale extremităților superioare și inferioare (încheietura mâinii, tarsul, articulațiile genunchiului)	Apare în tuberculoză, alveolită fibrozantă, cancer pulmonar, sarcoidoză
Hemofilie	Însoțită de hemoragii în articulații cu reacție inflamatorie ulterioară și efuziune; sunt afectate articulațiile genunchiului, mai rar articulațiile cotului și gleznei, încheieturii mâinii, umărului și șoldului; relativ rar - articulațiile mâinilor, picioarelor și articulațiilor intervertebrale.	Începe în copilăria timpurie
Leucemie	Osalgie, artralgie zburătoare, artrită asimetrică cu durere acută constantă în articulații, componentă exudativă și contracturi dureroase	Ar trebui exclusă în variantele sistemice ale artritei reumatoide juvenile.
Procese neoplazice (neuroblastom, sarcom, osteom osteoid, metastaze în leucemie)	Poate fi însoțită de mialgie, osalgie, artralgie, monoartrită; caracterizată prin sindrom dureros sever în zonele periarticulare, stare generală severă care nu se corelează cu activitatea artritei.	Asociată cu modificări hematologice și radiologice tipice
Hipotiroidism	Artralgie cu ușoară umflare a țesuturilor moi și revărsat neinflamator în cavitatea articulară; sunt afectate articulațiile genunchiului, gleznei și mâinii, se pot dezvolta simptome de tunel carpian.	Caracterizată prin tulburări de formare scheletică, creștere lentă a oaselor tubulare lungi și osificare, osteoporoză, slăbiciune musculară, mialgie
Artrita septică	Debutează acut; apare adesea ca monoartrită, cu intoxicație severă, creșterea temperaturii și indicatori de inflamație în faza acută, ceea ce nu este tipic pentru oligoartrita cu debut precoce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]