Diagnosticarea vertijului

Algoritmul de diagnostic pentru amețeli poate fi prezentat după cum urmează.

• Stabilirea faptului prezenței amețelilor.
• Determinarea tipului de amețeală.
• Aflarea cauzelor amețelilor.
• Identificarea simptomelor neurologice sau otologice (examen de către un medic ORL).
• Studii instrumentale în funcție de simptomele identificate (neuroimagistică, teste auditive, potențiale evocate etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Istoric și examen fizic

Examinarea unui pacient care se plânge de amețeli implică stabilirea faptului în sine a amețelii și clarificarea afilierii sale topice și nozologice. Destul de des, pacienții atribuie o gamă largă de semnificații conceptului de amețeală, inclusiv, de exemplu, vedere încețoșată, greață, cefalee etc. În această situație, sarcina medicului este de a efectua diagnosticul diferențial între amețeli și plângeri de altă natură. În timpul interogatoriului, pacientul nu trebuie împins să numească un termen specific; este mult mai potrivit să obțină de la el cea mai detaliată descriere a plângerilor. Examinarea neurologică este de mare importanță, în special detectarea și determinarea naturii nistagmusului (direcția, simetria, legătura cu poziția capului etc.), starea nervilor cranieni și claritatea efectuării testelor de coordonare, precum și detectarea deficitului neurologic focal. Mulți pacienți necesită examinare de către un otolog sau otoneurolog folosind metode instrumentale pentru diagnosticarea stării aparatului vestibular, a auzului și a vederii. Chiar și o examinare completă, în unele cazuri, nu permite stabilirea unui diagnostic, ceea ce necesită observarea dinamică a pacientului. În special, diagnosticul formelor combinate de amețeli este dificil. Rata de dezvoltare a bolii, evenimentele care o preced și factorii provocatori au o valoare diagnostică semnificativă: debutul acut este mai tipic leziunilor periferice, în timp ce dezvoltarea graduală este mai tipică leziunilor centrale. Leziunile periferice se caracterizează prin deficit de auz (țiuituri în urechi, congestie, pierderea auzului), în timp ce simptomele leziunilor altor părți ale creierului (emisfere cerebrale, trunchi) indică leziuni centrale. Tulburările vestibulare severe, cu greață severă și vărsături repetate, sunt observate mai des în procesele patologice vestibulare. Apariția sau intensificarea amețelilor cu schimbarea poziției capului, în marea majoritate a cazurilor, indică leziuni periferice și o natură relativ benignă a procesului. Informațiile despre bolile inflamatorii, autoimune anterioare, intoxicațiile (inclusiv cele induse de medicamente) și traumatismele craniene pot ajuta la stabilirea unui diagnostic.

În timpul examenului neurologic, trebuie acordată o atenție deosebită nistagmusului. Mai întâi, se verifică prezența nistagmusului atunci când se privește drept înainte (nistagmus spontan), apoi când se privește lateral, când globii oculari sunt deplasați cu 30° față de poziția mediană (nistagmus cauzat de privire). Apariția nistagmusului indus de scuturarea intensă a capului (aproximativ 20 de secunde) indică o leziune periferică.

De o importanță excepțională în diagnosticul VPPB este testul Hallpike. Pacientul se așează pe o canapea cu ochii deschiși, întorcându-și capul la 45° spre dreapta. Sprijinit ușor de umeri, pacientul se întinde rapid pe spate, astfel încât capul să atârne peste marginea canapelei cu 30°. Testul se repetă apoi cu capul întors spre cealaltă parte. Testul este considerat pozitiv dacă, după câteva secunde în poziția finală, apar amețeli sistemice și nistagmus orizontal.

Examenul otiatric include examinarea canalului auditiv extern (detectarea cerumenului, urme de traumatisme recente, infecții acute sau cronice), timpanului, studiul conducerii osoase și aeriene (testele Weber și Rinne).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul de laborator și instrumental al amețelilor

Tomografia computerizată sau RMN-ul craniului sunt de o importanță excepțională pentru a exclude neoplasmele, procesele demielinizante, alte modificări structurale de natură dobândită și congenitală. Radiografia craniului este mai puțin informativă, deși permite identificarea fracturilor oaselor craniului, expansiunea canalului auditiv intern în cazul neurinomului nervului vestibulocohlear.

Dacă se suspectează o etiologie vasculară a bolii, trebuie efectuată o Dopplerografie cu ultrasunete a arterelor principale ale capului și a vaselor intracraniene (sau angiografie prin RMN). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că modificările vasculare detectate nu sunt întotdeauna cauza tulburărilor vestibulare existente. Acest lucru este valabil și mai mult pentru modificările coloanei cervicale: osteocondroza, osteoartroza și spondiloza detectate au extrem de rar vreo legătură cu apariția amețelilor.

Dacă se suspectează boli infecțioase, este recomandabil să se studieze compoziția celulară a sângelui și să se determine anticorpii la agenții patogeni suspectați.

În cazul deficiențelor de auz concomitente, este recomandabilă efectuarea audiometriei tonale, precum și înregistrarea potențialelor evocate auditive. Înregistrarea unei audiograme după administrarea de glicerol (un test cu deshidratare, care permite reducerea severității hidropsului endolimfatic) permite detectarea unei îmbunătățiri a percepției frecvențelor joase și a unei îmbunătățiri a inteligibilității vorbirii, ceea ce indică în favoarea bolii Meniere. Electrococleografia este, de asemenea, o metodă obiectivă de diagnosticare a bolii Meniere.

Nu trebuie uitată efectuarea unui EEG pentru a exclude activitatea paroxistică sau epileptică în derivațiile temporale sau semnele de disfuncție a trunchiului cerebral.

Teste diagnostice pentru plângerile de amețeli

Hemoleucogramă completă; glicemie à jeun; azot ureic din sânge; electroliți (Na, K, O) și CO2; analiza lichidului cefalorahidian; radiografie toracică, craniană și a canalului auditiv intern; radiografie a coloanei cervicale; ecografie Doppler a arterelor principale ale capului; teste funcționale compresive, scanare duplex, Doppler transcranian cu teste farmacologice, CT sau RMN; ECG; examen otoneurologic cu audiografie și examen vestibular; oftalmodinamometrie; masaj al sinusului carotidian; teste cardiovasculare. Dacă este necesar, terapeutul poate recomanda alte teste.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Criterii de diagnostic pentru amețelile posturale fobice

Acest diagnostic se bazează în principal pe următoarele 6 manifestări caracteristice.

1. Amețelile și plângerile apar în ortostatism și la mers, în ciuda efectuării normale a testelor de stabilitate, cum ar fi testul Romberg, mersul în tandem, statul pe un singur picior și posturografia de rutină.
2. Amețeala posturală este descrisă de pacient ca o instabilitate fluctuantă, adesea sub formă de atacuri (secunde sau minute), sau o senzație de pierdere iluzorie a stabilității corpului care durează o fracțiune de secundă.
3. Atacurile de amețeală apar spontan, dar sunt adesea asociate cu stimuli perceptivi specifici (traversarea unui pod, a scărilor, a unui spațiu gol) sau cu o situație socială (magazin universal, restaurant, sală de concerte, ședință etc.), pe care pacientul îi poate refuza greu și care sunt percepute de acesta ca factori provocatori.
4. Anxietatea și simptomele vegetative însoțesc amețelile, deși amețelile pot apărea și fără anxietate.
5. Trăsăturile tipice includ un tip de personalitate obsesiv-compulsivă, labilitate afectivă și depresie reactivă ușoară (ca răspuns la amețeli).
6. Debutul bolii urmează adesea unei perioade de stres sau unei boli cu tulburări vestibulare.

Amețeli similare pot apărea în tabloul tulburărilor agorafobice și (mai rar) al atacurilor de panică, în tabloul tulburărilor funcțional-neurologice (demonstrative) sau pot face parte din tulburări somatoforme complexe, alături de alte tulburări somatice (gastrointestinale, dureroase, respiratorii, sexuale și altele) care nu pot fi explicate prin nicio boală reală. Cel mai adesea, în astfel de cazuri, există „pseudoataxie” în contextul tulburărilor anxio-fobice și (sau) de conversie. Acest tip de amețeală este dificil de obiectivat și este diagnosticat pe baza unui diagnostic pozitiv de tulburări mentale (nevrotice, psihopate) și a excluderii naturii organice a bolii.

În același timp, prezența însoțirii afective a amețelii sub forma unor sentimente de anxietate, frică sau chiar groază nu exclude natura organică a amețelii, întrucât orice amețeală: atât sistemică (în special paroxistică), cât și nesistemică, sunt extrem de stresante în sine, ceea ce trebuie întotdeauna luat în considerare în procesul de tratament al acestora.

Atunci când se efectuează un diagnostic diferențial al amețelilor, cel mai important lucru este analiza plângerilor pacientului și a manifestărilor somatice și neurologice însoțitoare.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]